世界卫生组织手术安全核查单

引言

世界卫生组织(WHO)在 2008 年推出了手术安全核对表供 所有外科手术团队用于每个接受外科手术的病人。这已经在 世界各地应用,加强了多个学科团队的交流,日常安全核查 的应用降低的病人不必要的伤害。

病例:

一个 18 岁的女孩,X 女士来住院紧急行阑尾切除术。当手 术室的工作人员去病房接 X 女士时,她的护士正忙于另一个 病人。另一个护士帮 X 女士收好资料并带 X 女士到手术室。 一个麻醉医生(A 医生)对 X 女士进行了术前评估并简单的向当班的麻醉医生(B 医生)进行了交接.B 医生因为有急诊手术已经 工作了将近 12 小时。麻醉结束后,B 医生在准备给 X 女士抗生素时发现麻醉单上患者药物过敏栏是空的,她去查看药物过 敏单时看到 X 女士有青霉素严重过敏史,护士并未注意到这个,X 女士在麻醉诱导前也没提过,而 A 医生忘记将这个信息 交待给 B 医生。这差点酿成大错,而且,如果在麻醉诱导前针对手术安全核查单上药物过敏一栏进行核对的话,这种错误 是可以避免的。

术中的错误-问题的大小

世界卫生组织估计,每年全球手术量有234000.000台。对超过74000病人回顾性分析发现,9.2%病人在住院期间发生了 不良事件,其中大约一半的不良事件是与手术和药物相关的,而有43%都是可以预防的。在英格兰和威尔士, 全国报告以及 海军学习系统曾报道2013-

2014年间有10526患者死亡或遭受严重伤害属不良事件。超过3000例不良事件是与治疗过程、护理和持续监护等有关。 当把这些数据换算到全球范围时是很惊人的,在使手术更加安全方面让人更加警醒。

世卫组织手术安全核对表的历史

2002 年世界卫生大会敦促各国改善卫生保健和监督系统的安全。这要求 WHO 制定一个全球性的护理标准并对各国改 善患者安全予以支持。因此,WHO 成立了患者安全组织,致力于为全球患者安全。此后,“清洁卫生更安全”,WHO 推出 了“安全手术拯救生命”,并由 Atul Gawande 教授发表了关于安全的手术的指南。手术安全核查单诞生了,此时的核查单中 设立了 10 个有关手术安全的项目。这出发 10 重要目标安全手术的手术安全清单是派生的。(图 1)

WHO 核查单是用来为手术团队提供一套简便、 有效的优先核对措施,从而有效地改善团队工作和相互间的沟通, 鼓 励团队成员主动考虑每例手术患者的安全。WHO 也想确保在手术过程中病人的安全,并将重视患者安全的观念推广。

在 WHO 安全核查应用的一个初步研究中,Gawande 教授和他的团队对超过 3000 例患者和 4000 例患者分别于术前、 术后引入安全核查表,并统计术后 30 天或术后到出院期间手术的并发症率和死亡率。这项研究纳入了 4 个中低收入水平国 家的医院和 4 个高收入水平国家的医院,并发现术前引入安全核查表的总体死亡率为 1.5%,在应用了安全核查表后死亡率 下降至 0.8%。住院期间并发症也减少了,应用安全核查表后发生率从 11%降至 7%。为一个衡量安全核查表使用情况,他 们确定了 6 项独立指标,如术前抗生素、无菌指示卡、常规的麻醉物品检查,然后发现安全核查表的应用率从之前的 34.2% 上升到 56.7%。有趣的是,即使这六项指标只有 56%的完成率,并发症和死亡率都已显著降低。检查表操作小组将团队成 员介绍,总结和明确职责作为安全程序的一部分,而它在英国也被正式确定为检查表的一部分 (见下文)。

至 2014 年 9 月,WHO 发现 4132 个机构表示有意使用检查表,1790 家机构已经在至少在一个手术区域积极使用核查单。 在安全核查单推出 7 年后,众多研究显示了使用核查单的益处,但是,也有相关人员的研究指出了安全核查单应用过程中 的阻碍。安全核查工作是否能够顺利实施关键在于整个团队参与人员的文化、经济、专业技术水平,深刻理解安全核查与 工作的相关性和重要性。

核查表的组成部分

安全核查:

1. 入手术室– 麻醉诱导前,最好有外科医生在场,但这并非必不可少的口头确认,核对病人信息:
   1. 病人的身份
   2. 手术名称和手术部位
   3. 手术同意书
   4. 手术部位标记((左侧或右侧)
   5. 是否已给患者进行脉搏血氧饱和度监测,该仪器运转是否正常 麻醉医生与核查工作协调员的核对
   6. 病人失血的风险,当失血量成人超过 500 毫升或儿童>7ml/Kg,强烈建议在切开皮肤前至少建立两条静脉通 路或留置一根中央静脉导管,备好液体或血制品。
   7. 困难气道或预计存在的风险。经评估后若发现气道障碍存在高风险性,应最好一切应对准备,相应地调整麻 醉方案,急救设备必需准备妥当,麻醉诱导期间,一名得力的麻醉助手必需在场,如果患者有活动性胃反流 症状或处于饱胃状态,也应该有完善的处理方案。
   8. 药物过敏-所有成员都应了解患者的药物过敏情况
   9. 完成麻醉安全检查(设备、麻醉药品、急救药物、患者的麻醉风险)
2. 切皮前–麻醉诱导后至手术切皮前,所有团队成员
   1. 治疗团队的每一位成员进行自我介绍其姓名、 明确其职责
   2. 让每一位工作人员都停下来确认患者的姓名、 拟手术名称、 手术部位,麻醉医生、 手术医师和巡回护士应 各自明确地表示同意。 若未给患者是清醒的,患者也要确认此事。
   3. 预期的关键事件
      1. i. 手术关键/不可预计步骤,手术时间、预计失血量
      2. ii. 麻醉具体的注意事项,例如: 计划使用血液制品,并发症
      3. iii. 护士确认无菌工作,设备完善,特别关注事项
   4. 确认术前输注抗生素,如果需要在术前 60 分钟内注射,如果需要但还未给患者注射,则应马上给药。如果在 切开皮肤之前,注射预防性抗生素的时间已超过了 60 分钟, 手术团队成员应考虑重新给药。
   5. 确认影像资料展示在显著位置
3. 出手术室– 在关闭切口过程中或关完切口即刻,病人出手术室之前,手术医生仍然在场
   1. 确认并记录手术名称
   2. 完成手术器械、敷料、缝针数量清点工作,如果清点后数量有误, 应提醒手术团队成员采取适当补救措施
   3. 确认手术标本标记正确
   4. 确认有故障的设备或器械
   5. 陈述患者术后康复和治疗方案及关注点,特别是存在特定风险的患者

图 1. WHO 手术安全核查单。经 WHO 许可复制所得。

安全核查表的应用

WHO 发布了一个针对手术安全核查单的应用指南。这给核查工作的实施提供了具体的细节指导。指南指出了领导者 和医疗机构的支持是很重要的,并强调,核查表应在区域内试行并进行适当地修改才能使其在正常的工作流程中顺利的实 施。在 WHO 网站上 http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/en/可以找到核查单实施 的有关资料,在 SafeSurg 网站 http://www.safesurg.org/videos.html. 上可以找到世界各地的视频资料。

由指定的一个人来引导实施核对表中的内容,可以是手术治疗团队中的任何一个人,多数情况下是巡回护士。指定的 协调员在每一步操作前要确认团队成员完成安全核对表中的各个步骤。这有可能使协调员和手术团队的其它成员之间关系 紧张。但是只有通过这样才能确保快速进行下阶段操作时不漏掉任何一个安全步骤,将风险最小化。

虽然鼓励医疗机构根据需要修改安全核查单,但是不推荐其仅仅因为无法完成而删除核查单中的项目。他们也监督医 疗机构,避免其增加过多额外的项目,推出一个复杂而又难以管理的核查单。在英格兰和威尔士,他们的国家患者安全机 构(NPSA)在 2009 年发布了一个患者安全警示,他们在治疗团队中指定了一个临床引导者实施专门为英格兰和威尔士修改 后的安全核查单,确保每个病人在安全核对后进行手术,并将核对记录单纳入患者病例内。他们修改后的安全核查单以及 世界各地的修改后的安全核查单均可在 WHO 网站 http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/local_adaptation/en/上找到。

要点和简介

当 NPSA 声明英格兰和威尔士使用安全核查单时,患者安全第一的观念已经形成。患者安全至上的观点要求在安全核 查表应用之前,一些要素需要被纳入并总结使其变得更为有效。这对于所有团队成员是一个很好的机会来针对可预见的问 题拟订一个计划。任何团队成员都可以引导核查工作,确保每个人都进行自我介绍并明确自己的身份及职责。回顾安全核 查单,表明变化,设备需求、特殊需求以及存在的安全隐患。每一位治疗团队成员都应参加安全核对工作的总结。

在手术结束后治疗团队成员离开手术室之前,最后对患者的信息进行核对。此次核对的目的在于将手术过程中顺利的 与不良的事件反映在核查单上。这包括团队工作的总结,手术室环境、失误或近乎失误,使用手术安全核查单进行工作回 顾总结。这很重要:记录成功事例、学习要点、根据区域需求修改核查单,并在一个相对开放、自由的环境下实施。病人 安全至上发展和改善如图 2,手术安全五大步骤。

图 2: 手术安全五大步骤

WHO 安全核查单实施过程中的问题

3 列出了实施安全核查单过程中遇到的共同的问题。而这些问题可以得到解决从而使核查单的应用得到改善。

Figure 3: Table summarising barriers to checklist implementation

WHO 手术安全核查单成功应用的要点

核查单的应用将会成为一个挑战,尤其是但它作为一项新的干预措施或者上级安排的任务而它的益处还没有被充分理 解时。在核查单成功应用后,是否符合要求将会成为最大的挑战,不论是在核查单的使用方面,还是在核查单的完整性方 面。以下几点将会对核查单的应用及其有效性提供帮助。这些点总结如下图 4 所示。

领导阶层

• 手术主刀医生、麻醉医生、护士对安全核查工作都有着很大的影响。手术主刀医生是否重视安全核查工作将其视为首 位并将安全核查单运用在自己主观的病例中是很重要的。上级医生作为一个团队的主刀医生,应该支持下级医生发表 自己的看法,或者当其遇到不明白的事情时提出问题,这些主刀医生应该是平易近人的,有能力给予充满说服力的讲 解。他们需要创建一个诚实的,透明化的,有基本标准得团队,否则我们都是不可靠的,并且在每个人的监督下都会 发生仪器设备的遗失等。
• 重要的是,不要将安全核查工作作为一个由上级强行安排给成员的任务,而是通过列举避免失误和不良事件等,来让 给他们充分的理由来充满热情和积极性来参加这项工作,领导者可以鼓励大家诚实、透明地工作,鼓励团队成员重视 这些常规的核查。
• 除了治疗团队的负责人外,行政管理人员的参与也是很重要的。每一个区域可能需要一些新的设备或打印安全核查单 所用纸张的供应。行政管理层的支持往往需要确保抗生素供应链建立,确保有合适的设备可用, 包括手术器械的消毒 设备。

实施团队和员工培训

• 创建一个由麻醉科、外科科、护士代表组成的团队是很有帮助的。这个团队应该制定一个关于实施安全核查单的计划。
• 这个实施团队应该通过现场演示、视频教学和实践指导等方式来培训其他人员。培训应该是多学科的,包括整个团队
  成员。这有助于消除手术室内的等级分化,对很多人而言,它也是一个不同视角看世界的平台。
• 除了教学会话外,提高通过海报、实时通讯、计算机系统等方法学习的意识对我们来说是很有帮助的。
• 实施团队还应该考虑是先将安全核查单在一个区域试行还是广泛应用。在华盛顿州他们非常有效地预先在少数区域内 实施安全核查单。由于“典范”的报道,其他机构都在耐心等待官方推出安全核查单并使其广泛应用。
• 集中培训是很有必要的,如果在这个区域内安全核查单上的项目例如,团队成员的介绍、术前抗生素的使用、手术器 械的清点等没有作为常规应用。这些项目应该分阶段培训,掌握好一个阶段的任务后在进入另一阶段。
• 术中敷料、缝针、器械存留是最常被报道的不良事件。培训应该包括此类项目对患者安全的影响,以便工作人员明白 这样做的理由,并能在清点数目不符的情况下重新检查病人。如果没有标准的器械包或正式的器械列表的话,是很难 完成手术器械的清点工作的。通过使用标准器械包和列表,并能在器械上器械车后常规清点数量,这样敷料、缝针、 器械存留的风险将会降低。治疗团队的每一个人需要明白应用新的核查单的重要性,以免任何一个人觉得这是在浪费 时间。
• 在手术切皮前至少 15 但不超过 60 分钟及时应用抗生素是很有效的预防手术切口感染的方法,而麻醉医生在减少这一 并发症上也起着非常重要的作用。建立抗生素使用单并确保按其执行是很重要的。
• 团队之间清楚的沟通是很有用的。必需大声地进行核对,让手术团队的所有人都听到。避免诱导式提问(抗生素已经 用了,是吗?);尽量与特定一个人沟通(问题:X

手术核查的时机

• “手术安全五大步骤”有助于发现在这一天应用中所出现的问题,尽可能减少手术安全核查工作带来的负面影响使其顺 利通过使用。如果你们的机构想要应用安全核查单,固定一个时间来进行安全核对。这将避免团队成员在不同的时间 到达以及因此等待所导致的效率低下及产生的埋怨情绪。
• 在安全核查时,工作人员需要发下手中的工作,理想情况下要求“手术操作暂停”或“一段时间保持安静”以集中每个人 的注意力。除了引起注意外,所用成员必须在场。在手术结束关闭切口时,在此核对是很有必要的,并确保手术医生 还在现场。

资料和病例

• 当由于没有皮肤标记笔、脉搏氧或用抗生素而未能完成核查单中的内容时,核查工作协调员应该实事求是不勾选这些 项目。通过定期统计核查,并将其需求反馈给相关部门,联系医院管理部门以便这些问题得到改善。
• 一些医疗机构发现将安全核查单的信息记录在白板或复写纸上用于手术过程参考是有用的。由于手术治疗团队成员更 换频繁,参与成员的姓名很容易被忘记,将每一位成员的姓名列出来是很有帮助的。
• 在电脑上没有核查单的地方,给每个手术区域准备复写纸。把安全核查单归入患者病例内,比如,体现在麻醉单上。
• 麻醉前安全核查常规使用脉搏氧监测是 WHO 安全核查标准的一部分,也是 WFSA 麻醉安全实施的国际标准。 Lifebox 基金会为那些无条件使用脉搏氧监护的中低收入国家提供了帮助(www.lifebox.org);如果你还没有脉搏血 氧计,请联系 Lifebox,登记信息。

数据的收集和反馈

• 数据资料是改革强大的推动力,是所有质量改进工作的一部分。这会是一个正式或者非正式的过程,根据各个区域的 设施条件,应用纸质或电脑系统。麻醉皇家学院发表过一个有用的质量改进说明。并且可以通过医疗保健改进研究所 (IHI)(http://www.ihi.org/Pages/default.aspx)参加在线教程。
• 数据收集可以以“阶段评估”的方式-例如,可以收集一周内的病人核查资料,用来观察核查单是否完成或是抗生素是 否已在手术切皮前使用。指定手术室内团队中的一名成员来观察是否安全核查单已完成或核查是否核查单中的每一项 目都已执行。
• “结果评估”例如手术开始时间,延迟原因,不良事件,失误,术后感染都可以被用来支持安全核查单的应用。病人的 事例是对团队工作的强大激励。
• 实施团队应该定期将信息反馈给整个团队,理想情况下,应该针对某一事件发生频率(病人安全核查完成情况或抗生 素使用情况)与时间指定一个运行图表,以便整个手术团队看到他们每周或每个月的执行情况。可以考虑将两个团队 进行比较-竞争是一种有效的推进方式。用这些对比结果来激发大家讨论事情顺利进行的原因并发现实施过程中遇到 的阻碍。
• 将统计的资料反馈给医院的管理层(如:院长)也是很重要的,以便那些反复出现的问题如资源短缺或系统问题等可 以得到及时解决。另一方面,让他们意识到改善患者的转归能进一步激发管理者对患者安全核查工作的支持。

图 4: WHO 实施过程中的突出问题

答案

1. 1. 错:实施检查表是一个团队的共同努力。为了得到每一个人的支持,手术室内的团队每一位成员都应在场。
   2. 错:治疗团队中有经验的成员应该致力于提高患者安全并引导安全核查的实施。高级职称的成员是非常有影响力,非 常需要的;学生将是非常宝贵的资源,如果他们在手术室内能够支持领导者完成安全核查工作。
   3. 错:在手术室内实时指导并及时反馈实施过程对改革的进行有强大的驱动作用。定期观察并讨论如何可以改善工作比 起等到一个阶段工作完成后在评估问题更为有用。
   4. 错:安全核对项目不应该被删除即使他们无法完成。比如:脉氧仪的使用和术前抗生素的使用。医院管理人员应该参 与以确保每一个项目都已核对。这也包括慈善机构如 Lifebox 的支持。
   5. 对:分享和报道失误以及不良事件能帮助人们认识到安全核查单的有用性。完成率的运行图标能帮助人们了解他们做 的怎么样,病人的转归例如术后切口感染的统计更加困难,但是可以激励一个团队积极使用安全核查单。
2. 1. 对
   2. 错:在急诊手术中更应该使用 WHO 安全核查单,因为在紧迫,有压力的情况下更容易忘记简单的安全核对工作。
   3. 错:所有团队成员应该积极指出问题,无恐惧,无尴尬地交流。这就要求创造一个开放的,无等级压力的环境。
   4. 错:抗生素应在手术切皮前 15-60 分钟内使用。
   5. 错:清点敷料和器械已经是现代外科护理工作的重要组成部分。这会变得很容易,如果关于包内的器械数目有了标准 (在器械、敷料放在手术器械台上时)并由标准的器械清单以便术后核查。
3. 1. 错:在手术开始和结束时核对而不是在每一台手术开始前和结束之后。
   2. 对
   3. 错:术前核对对于预防和避免术中设备以及安全问题是很有用的,团队的所有成员都必须在场。
   4. 错:核对工作可能会花费大约 10 分钟,但是省去一整天工作的延迟。
   5. 错:当核查单安全地、有效地、安然无事的实施时,他对于手术团队的成功是有帮助的。重复的核对给团队进行下一 步工作起到了积极的作用。

第四军医大学西京医院

翻译 崔圆圆 审校 孙焱芫