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Paediatric Anaesthesia

教程 367
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儿科麻醉：诱导的挑战

Dr. Lucy Kelly
Anaesthetic Fellow. The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, Australia

Dr Michael Cooper
Senior Staff Specialist Anaesthetist.
The Children’s Hospital at Westmead. Sydney, Australia

Edited by
Dr. Kate Wilson
Consultant Anaesthetist. Sheffield Children’s Hospital, UK

Correspondence to atotw@wordpress-1154955-4022140.cloudwaysapps.com

28th Nov 2017

要点

  • 儿童在麻醉诱导期间焦虑是很常见的，制定几种策略来解决这一问题十分重要。
  • 伴有行为障碍的儿童需要麻醉时，可以通过非药物的方法或药物来处理从而减少痛苦。
  • 进行麻醉诱导时，应尊重儿童的权利和意见。
  • 特殊的合并症如：开放静脉通道困难、未禁食、危重的儿童可能需要改变标准的诱导流程。

简介

儿科麻醉面临着许多独特的挑战。其中最引人注目的是儿童和他们的父母在面对麻醉诱导时的行为和反应的多变性。行为问题、约束的必要性、静脉通路建立困难和相关的并发症增加诱导过程复杂性，使进行平稳的麻醉诱导极其地困难。本文将讨论在归纳在诱导过程中出现的六个常见问题以及如何更好地克服这些问题。

挑战1：焦虑的儿童

儿童在诱导时出现焦虑，也有可能在苏醒期，甚至在手术后一段时间出现焦虑状况（1）。

已知的风险因素包括

  • 在医疗过程中有行为问题（如压力或焦虑）或者住院次数大于5次的儿童在诱导时有较高的焦虑风险（2）。
  • 焦虑的父母
  • 行为障碍包括自闭症（ASD），注意力缺陷障碍（ADD）和注意力缺陷多动障碍（ADHD）。
  • 特定年龄的考虑
    • 0 – 12个月：表现为一般性焦虑，直到几个月后才出现恐惧反应（3）。这个年龄段的儿童可通过抚慰和分心的方式来缓解。因此，很少需要使用抗焦虑药物治疗，而父母在麻醉时的陪伴通常由麻醉医师来决定。
    • 1-2岁：患儿的依赖和恐惧心理伴随他的能动性和强度一同在增加。在这一年龄组中，药物治疗仍然很少应用，但使用分心技术可能会有好处。
    • 2-5岁：与父母分开增加焦虑的可能性。在这个年龄段，体力的增强和不能控制自己合理的行为可能会使他们成为一个特别重要的年龄组，需要评估抗焦虑的策略。
    • 5岁-青春期：自我意识的增强和潜在的伤害。学龄儿童可能会对解释和原因作出反应。注意力分散技术在这个年龄段也特别有用。一项针对青少年的试验研究发现，在这个年龄组中，超过80%的人在麻醉诱导过程中出现了严重的焦虑。潜在的基线焦虑，抑郁，躯体化（心理痛苦导致的生理症状）和恐惧的性格是发生这一现象的预测因素（4）。

非药物抗焦虑：

一篇循证医学文章总结了28个试验，将这些异质性的干预分为五个主要类别（5）。以下是他们调查结果的总结:

  • 儿童干预(被动):不同的研究显示，就减轻焦虑而言，小儿对视频的反应是不同的。一项研究显示，病人选择视频可以减少焦虑，但另一项研究中使用童话视频不能产生这样的作用。
  • 儿童干预(互动):与父母在场的情况相比，小丑或小丑医生在三个试验中（总共纳入133个孩子）显著减少了儿童在手术室诱导时的焦虑。与对照组和注射咪达唑仑的患者相比，视频游戏的使用也减少了焦虑。
  • 儿童干预(面罩介绍):一项关于面罩熟悉度的研究表明，面罩诱导并没有减少儿童的焦虑，而是更好的合作。
  • 父母在场:父母的存在并不会减少孩子的焦虑，而且没有麻醉前用药有效。然而重要的是，要认识到大多数的研究是来自一个类似的病人群体，可能并没有考虑到文化、宗教和种族差异（6）。
  • 父母干预:有假针灸的父母的孩子可能不那么焦虑。

使用适当的分散注意力的方法是很重要的。越来越多的研究正在使用现代技术，包括平板设备和虚拟现实。考虑所有可用的资源很重要，不要仅仅把简单的游戏或者讲故事的专家当作分散注意力的方法。

药物抗焦虑：

在各医疗机构中，麻醉前是否用药的做法不尽相同，主要取决于本地的文化和病人群体。尽管如此，无论在你的机构里是什么样的做法，都有一些关键的因素来确保用药安全和成功:

  • 保证药物有一个充分时间起效。
  • 确保有足够的监测设施。
  • 根据之前的经历、焦虑程度或行为障碍和并发症选择合适的药物。
  • 考虑较低剂量的各种药物的联合疗法:例如：
    • 口服氯胺酮（3 mg/kg）+咪达唑仑（0.3 mg/kg）
    • 口服氯胺酮3 mg/kg+可乐定3 mcg/kg
  •  考虑可能的禁忌症(例如:饱胃，困难气道，严重疾病，甚至器官功能障碍：如肝脏或肾功能衰竭)

有许多优秀的免费的文章，更详细地涵盖了围手术期焦虑的话题（13、14）。

挑战2:患有行为障碍的孩子

儿童广泛存在着行为障碍。这些包括ASD、ADD和ADHD（见上文）。有些儿童可能没有特定的诊断，但在围手术期制定计划时 也应考虑父母告知的行为困难。还应考虑发育迟缓对孩子在面对压力时如何反应的影响(根据上面的年龄具体考虑)。

父母或照顾者是围手术期安全的重要组成部分。与家长讨论行为和依从性是评估围手术期合作可能性的重要因素。这包括孩子们的日常习惯和惯例，以及如何尽可能少地干扰这些行为。向父母询问孩子生病时是否变得心烦不安，任何具体的诱因以及家庭使用何种策略来缓解这一问题将有助于人们认识到日益增加的焦虑。

患有自闭症的儿童更容易出现相关并发症（15），包括癫痫发作、睡眠呼吸暂停和发育迟缓。一项关于患有自闭症的儿童在围手术期管理的经验研究表明，患有ASD的儿童更容易接受非药物治疗或非标准的预先药物治疗（除了口服咪达唑仑）（16）。这可能是因为患有这种疾病的儿童在可能受益的情况下不会接受药物治疗。患有自闭症的儿童需要特定的抗焦虑策略，最好的方法是评估他们的术前行为，并与他们的父母交谈。另一篇综述强烈建议预先药物治疗应“灵活”，如：在家中测量身高和 体重，手术当天与家长交谈，尽量减少等待时间，并提供一个安静的房间也应成为术前准备的一部分（15）。这一点很重要，因为社交困难是自闭症的一个突出 点，把儿童放在一个拥挤、嘈杂的房间里可能会增加他们的痛苦，减少合作。

患有注意力缺陷多动障碍的儿童在麻醉诱导时缺乏合作性，且术后不良反应发生率较高（17）。

考虑疾病治疗对麻醉实施的影响也很重要。 ASD，ADD和ADHD儿童可以服用多种精神药物和兴奋剂。 有一些病例报告显示镇静和麻醉药物的需求增加以及出现各种血液动力学效应，例如：利培酮导致难治性低血压（18）。 目前在围手术期兴奋剂的管理方面还没有明确的循证指南，通常由处方医生和家长或监护人作决定（19）。

挑战3：儿童约束

儿童通常不愿意让陌生人进行面罩诱导或者静脉穿刺，那么问题就变成了：如果一个病人拒绝这些干预措施，那我们 该怎么办？多 少程度的约束是合适的？谁来执行？

在美国的一项儿科麻醉医师调查中， 44 ％的受访者对大多数 1 岁以下儿童实施过约束，而只有 2 ％的医师对 11 岁以上 的儿童进行约束（ 20 ）。一项在英国类似的调查中，大多数受访者很少或从不允许小孩被工作人员约束，这个数量随着年龄 的增长从 1 岁以下的 214 例（ 74%74%）到 6 岁以上的 261 例（ 88%88%）。在过去 5 年中，有 110 人（ 25 ％）因为不愿实施约束放 弃过 1 个病例治疗， 196 名受访者（ 45 ％）因为儿童拒绝而在整个职业生涯中至少放弃了一次治疗 21 ）。地方政策和法律 将决定需要知情同意 。 例如，在英国和澳大利亚，围绕儿童同意的法律是以“ Gillick 能力”的概念为指导的，孩子必须有 足够的理解力和智慧，能够充分理解所提议的内容（ 22 ）才能拒绝 治疗 。这意味着，如果一个孩子有能力，并拒绝治疗，但 是被迫违背自己的意愿，我们 就存在 未经 患者 同意 强行 执行治疗 行为 。从这个意义上说，应该尽一切努力去满足孩子的愿望。 欧洲儿科专家联合会（ CESP 2003 年工作小组表示，儿童可以拒绝除挽救他们生命或防止严重伤害的不必要的一切治疗或 手术。

关于儿童约束的具体准则有限。应该参考当地的政策，以确保遵守当地的协议。荷 马和贝斯（ 21 ）引用英国皇家护理 学院的限制措施的指导原则，阐述了约束和坚持之间的区别。这些规范是通过施加外力和同意的数量来区分这两种方式的。 美国儿科医师协会对急性护理环境中使用身体约束做出了声明，将约束概括为限制行动的体力或机械方法。这种说法并不是 专门针对麻醉药的，麻醉实践中的一个例子 就是将病人包裹在毯子里，保持手臂和腿部不动。同样地，治疗性控制 至少是两 个人对病人身体上的约束，以帮助失去行为控制的病人重新控制情感。因此，在现有环境内，强调向儿童及其父母解释这种 干预的重要性，并确保儿童在此过程中不受任何伤害， ，“有能力”的孩子也有权拒绝治疗或干预。

挑战4：儿童未禁食或者饱胃

一些临床情况需要在足够时间的禁食之前开始麻醉。儿童 即使 在微小创伤，使用阿片类镇痛药和疼痛也容易发生胃潴 留（ 25 ），在患儿采用快速顺序诱导目前仍然存在争议。有时，即使是快速顺序诱导的适应症，但是在静脉通道建立困难 患者不配合预充氧等情况，实施快速顺序诱导也变得不可能。在这种情况下，应该尝试在诱导前建立静脉通道，或者在吸入 诱导过程中尽量减少对患者的干扰（如体位搬动或在麻醉偏浅时进行静脉穿刺）。保证吸引设备在位，提醒工作人员病人存 在误 吸的风险是很重要的。麻醉医师要确保助手在进行环状软骨按压时动作要轻柔。

有关于快速顺序诱导的一般信息，请参阅 ATOTW 331

挑战5：无法建立静脉通路

在任何操作之前仔细评估静脉穿刺最佳位置，应用局部麻醉剂可以减少与穿刺相关的疼痛，而不会对成功率产生不利影 响。（ 26 ）。父母在去医院之前在家给患儿运用这些表面麻醉剂 证明是有效的。如果打算实施静脉诱导，尽可能使用表面麻醉 是合理的。

使用专门的光线或荧光可帮助识别婴儿静脉。 麻醉医师如果是超声的专家，同时病人合作的，可以应用超声引导的浅表 静脉穿刺。 超声波既可以实时使用，也可以识别和标记不可见 或 不可触摸静脉的位置。确定在超声检查和静脉置管期间，一 定要保持手臂在相同的位置。

如果患儿必须静脉诱导，但又不能成功开放静脉，则可以肌肉注射全麻药物 氯胺酮。骨内注射途径已成功用于快速麻醉诱 导但并不增加并发症（ 28 ）。

众所周知，麻醉后给患者开放静脉更容易（病人不会有体动并且血管舒张），对于难以静脉穿刺的病人，吸入诱导可能是首 选的。 以上所述的用于静脉定位的所有策略都可以在吸入诱导之后使用。虽然不是常规方法，但对于难以开放静脉的患者， 一些麻醉医师在没有静脉通路的 情况下 同样 使用气道设备。这允许建立更安全的气道（喉罩 / 气管插管）。这种方法的关键 在于确保患者在气道操作之前足够深的麻醉（心率减慢，对托下颌刺激无反应，眼球固定和瞳孔大小正常），以避免咳嗽或 气道刺激导致喉痉挛或返流。如果需要的话，肌肉注射 4mg / kg 琥珀胆碱可以促进肌肉松弛，但需要比静脉途径更长的时 间来实现充分的肌肉松弛，并且肌肉颤搐可能不出现。

挑战6：不稳定或者危重的儿童

患儿麻醉诱导前压力或不适相关的负荷增加 和交感神经兴奋可能导致生理储备有限的危重儿童的机体功能失代偿。 可以 在给予诱导药物 之前发生，或者危重病人可能很少会抵抗“麻醉诱导” 这正是他们病情危重的标志。在监测完备和有监督 的环境中谨慎使用术前药物，可能会减少所需的诱导剂量。在这些患者中，术前准备是至关重要的。尽可能在麻醉诱导前进 行监测，并确保复苏药物已经准备好。当 开始 使用药物时，采用“低和慢”的原则，缓慢、小剂量滴定药物的剂量。对这些 危重的患儿 很少使用丙泊酚，许多麻醉医生喜欢氯胺酮，咪达唑仑，芬太尼和瑞芬太尼等药物。 有关危重儿童插管方面更全面的总结，请参阅 ATOTW 169 。

总结

儿科的 麻醉医师 会看到 小儿 麻醉诱导要 么很顺利，要么很困难。上面概述了目前儿童麻醉每天面临的一些挑战。诱导策 略的规划和实施中的灵活性允许为每个患者 个体化 定制围术期方案。对可能使诱导复杂的因素（包括术前焦虑，可能的行为 问题，需要约束，禁食状态，危重疾病和静脉通路建立困难）进行评估，选择性使用适当的药物和 或非药物方法。这将有 希望提升孩子和他们的父母认为的可能是一个焦虑和困难的事情的经验。

这个教程预估需要 1 个小时才能完成。 如果您想申请 CME 积分，请记录下花费的时间并将其报告给您的认证机构。

REFERENCES AND FURTHER READING

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