坏死性筋膜炎的诊断与管理 每周麻醉教程 298

自评问题

在进行下一步之前,先对如下问题回答“是”或“否”。答案见正文。

1. 耐甲氧西林金葡菌可导致坏死性筋膜炎。
2. 疼痛大多为较晚出现的症状。
3. 氟氯西林为一线抗生素。
4. 约 80%的患者血培养为阳性。
5. 高压氧疗对梭菌属引起的感染有效。

总结

坏死性筋膜炎一词指“导致皮下组织和邻近筋膜坏死的肌鞘严重炎症”¹。其致死风险高,可因肢体和组织受损而导致长期残疾。可以说它很常见,即使是非 重症监护室的医生也会在他们的职业生涯中参与至少一例坏死性筋膜炎患者的 处理;但很少有人能熟悉这一疾病 ^1,2。

尽早发现、手术和使用抗生素是提高生存率的关键,因为该病进展迅速,可 导致全身中毒、截肢和死亡 ³。

对患者应进行包括外科医师、重症监护医师和微生物学家在内的整合、多学 科管理。在重症监护病房内进行严密监测和生命支持很关键。

本教程讲述了坏死性筋膜炎的诊断和常见管理,并讨论了静脉使用免疫球蛋 白和高压氧等非常规的治疗措施。

引言

坏死性筋膜炎常与肌炎、肌坏死(气性坏疽)等其他软组织感染归为一类。 坏死性软组织感染的死亡率相当高 ¹。

成人坏死性筋膜炎的总发生率约为 0.24-0.4 / 100000。以前的文献中,培养 技术不足,加之综述和荟萃分析对不同类型坏死性筋膜炎缺乏鉴别诊断,导致难 以准确找到病因 ³。

致病病原体

许多细菌都可导致坏死性筋膜炎,一般可将它们分为两类:

I型坏死性筋膜炎(又称协同型坏死性筋膜炎)

I型坏死性筋膜炎是由厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧性革兰氏阳性和阴性菌引 起的混合感染。在感染灶可以培养出多达 15 种不同的病原体,平均为每个伤口 5 种。大多数病原体来自于肠道菌群,如大肠杆菌、假单胞菌、拟杆菌和弧菌。 危险因素包括免疫损害、近期手术史和可能存在恶性肿瘤等腹部病变 ^3,4。

II型坏死性筋膜炎

II型坏死性筋膜炎多为单菌感染,常为革兰氏阳性微生物。引发II型坏死性 筋膜炎最常见的病原体为 A 组溶血型链球菌,可能为单独感染,也可能合并其 他感染,常为金葡菌。没有明确诱发因素的坏死性筋膜炎病例更有可能为链球菌 感染,近年来也可能为社区获得性耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染 ^1,11。危险 因素包括挫裂伤,烧伤,或是能导致皮肤裂口的损伤、近期手术史、分娩、静脉 内用药、水痘感染。无明确感染入路的病例可能由从咽喉到皮肤损伤部位的血行 性传播引起 ³。这一型的死亡率非常高,可达 50-70%⁴。

进展性坏死性筋膜炎的风险因素

常见风险因素包括年龄>50 岁,静脉内用药和慢性衰弱状况,包括糖尿病、 免疫抑制、肥胖和外周血管疾病 ¹。现在也逐渐认识到非甾体类抗炎药引起或加 重坏死性筋膜炎的可能性。非甾体类抗炎药可能掩盖坏死性筋膜炎的早期症状体 征,也可能抑制中性粒细胞功能,增加细胞因子释放,从而直接引发坏死性筋膜 炎发生 ^3,5。

病理生理

坏死性筋膜炎为深部组织感染,导致肌筋膜和所覆脂肪的进行性破坏。由于 血供丰富,肌肉组织本身常不被累及 ⁶。感染通常沿肌筋膜蔓延,表面组织最初 常无感染征象。这一特征使得没有手术时难以诊断坏死性筋膜炎。

尽管I型和II型坏死性筋膜炎的病理生理机制相同,但二者临床表现可由于 致病菌不同而大相径庭。I型坏死性筋膜炎通常为慢性病程,进展可历时数天。 它常常继发于腹部手术、腹膜感染或坐骨直肠窝脓肿 ³。但II型坏死性筋膜炎往 往进展更迅速。如前所述,这一疾病可能在状态良好的患者身上毫无征兆的发生。 大约 50%的II型坏死性筋膜炎病例有外毒素性疾病性中毒性休克综合征。中毒性 休克综合征合并II型坏死性筋膜炎,可使死亡率从 40%显著增加至 67%³。

II型坏死性筋膜炎中,由于 A 组溶血型链球菌(GAS)的 M 蛋白的作用, 可发生大量 T 细胞增殖和细胞因子释放。这一丝状蛋白具有抗吞噬特性,而且 由于其可产生有超抗原作用的多发性化脓性外毒素,因此是一种重要的毒性因 子。这些可导致全身性炎性反应,进一步可发展为多脏器衰竭。

诊断

如前所述,坏死性筋膜炎发病隐匿,常常不易诊断。重要的是要保持警惕, 因为往往在诊断为坏死性筋膜炎的时候患者已经发展为晚期了。从病史中可以获 得可供诊断的线索,如软组织损伤,近期手术,溃疡或不合理用药 ³。GAS 性坏 死性筋膜炎可能继发于来自于咽部感染、阴道炎的血行性感染,或与脓疱的密切 接触 ³。在普通诊疗中更难诊断,因为患者往往没有特异症状。五分之一的患者 有流感样症状,表现为发热和肌痛,还有的可能表现为胃肠炎症状 ³。

最初的症状常为疼痛、肿胀、红斑、发热和心动过速。而只有一旦病情进展 才能观察到典型的更进一步的皮肤改变。这些皮肤症状包括紧绷肿胀、与皮肤症 状不成比例的疼痛、暗蓝/紫色斑块发展为出血性大疱和坏死 ¹。产气微生物和厌 氧菌可能产生捻发音。这些症状体征往往发展迅速,特别是有 GAS 或梭菌菌群 感染时。

常见鉴别诊断包括蜂窝织炎,梭菌性肌肉坏死,深静脉血栓,胃肠道炎,日 光烧伤或过敏性红斑。自行使用非甾体类抗炎药可能掩盖体温变化、疼痛或在误 以为恢复的晚期病变时神经受损引起的麻木 3。当下层感染蔓延至皮下组织时, 表皮和皮肤各层开始肿胀,呈现“橘皮样”外观合并皮肤“木头样”发硬 ³。 术中直视筋膜层和皮下组织可确诊坏死性筋膜炎。但应结合临床征象与诊断 工具以及早诊断 ³。

实验室检查

GAS 引起的II型坏死性筋膜炎中有 60%为血培养阳性,但协同型坏死性筋 膜炎患者阳性率低,仅 20%左右 ¹³。

其他实验室发现往往非特异,常出现白细胞计数高,CRP 高,凝血异常和 肌酸激酶升高。由于钙沉积和脂肪坏死,患者常有低钙血症。

预测坏死性筋膜炎的实验室评分工具

坏死性筋膜炎实验室风险指征(Laboratory Risk Indicator for Necrotising Fasciitis,LRINEC)是根据实验室检查结果鉴别诊断坏死性筋膜炎和其他软组织 感染的一种工具,具体如下文所述 ⁷。它来自于一项比较了 89 例确诊为坏死性筋 膜炎和 225 例对照蜂窝织炎或脓肿患者的回顾性综述。该研究分析了大量的指 标,其中对坏死性筋膜炎最有统计学显著意义的是白细胞计数、CRP、血红蛋白、 钠、肌酐和血糖。该研究得出结论,评分≥6 分者应怀疑为坏死性筋膜炎,≥8 分 则高度预示患者罹患该病。

表 1. 坏死性筋膜炎的实验室风险指征

组织学和微生物学

对坏死灶边缘和中央部分的冰冻切片活检有助于及早诊断坏死性筋膜炎。但 这一方法并不实用,因为冰冻切片的制备需要较长时间,与其把时间花在取材、制备和分析标本上,还不如在手术室进行清创。可使用一种床旁“手指试验”作为 替代,该试验为采用局麻药局部浸润,然后做小切口至深部筋膜。若用手指分离 时无阻力,无出血,肌肉也无收缩,还有“洗碗水样液体”溢出,则为试验阳性。 该液体为浑浊、棕色,手指试验时由于多形细胞裂解、筋膜坏死(伴有或不伴有 肌肉坏死)而溢出 ^1,3。所有组织标本都应该是有细菌感染的,培养应为需氧或 厌氧菌。坏死组织的组织学检查可显示血管炎、血管栓塞、坏死、多形核浸润和 微生物 ³。

影像学

若检查有捻发音或有浅层软组织感染征象,则不应因放射线检查而延误手 术。若有皮下积气,X 线、CT 和 MRI 有助于诊断坏死性筋膜炎。这一体征特异 性很高,但灵敏度较低。

研究表明筋膜层增厚可能与坏死性筋膜炎有关。但同许多临床发现一样,这 一体征灵敏度高而特异性低。软组织肿胀的原因可能是近期外伤或手术。CT 还 有助于辨别感染的其他来源,特别是深层脓肿,但进行 CT 检查需要将患者送至 放射线科,而患者往往情况不稳定,转送有风险。

治疗

坏死性筋膜炎的治疗包括对坏死组织及早扩大清创、使用广谱抗生素和血流 动力学支持。治疗需多学科合作进行,包括重症医师、微生物学家和外科医生, 最好还有整形科医师 ³。

手术

坏死性筋膜炎是一种手术急症,应当立即手术干预。证据表明如果只进行抗 生素和支持治疗的话,死亡率可达 100%。手术是去除病灶的关键方法。手术的 目的在于扩大清除全部坏死组织,直至到达健康、存活(有出血)的组织 ⁵。

组织标本应送至实验室进行革兰氏染色和培养。随即覆盖伤口,24h 后将患 者送回手术室以再次检查,必要时进一步扩大清创。有的情况下需要做非常大范 围的切除,如截肢,以有效阻止感染的扩散 ¹。

抗生素

抗生素对控制病情很重要,早期应用可避免病情发展为感染性休克。Kumar 等发表过一篇引用率很高的文章,其中他们报道在出现低血压的头一个小时内开 始有效的抗生素治疗可提高感染性休克患者的生存率。该研究并不限于坏死性筋 膜炎患者,他们还发现抗生素的使用每延迟一小时患者生存率就下降 7.6% ⁸。 应立即使用广谱抗生素,以覆盖革兰氏阳性、阴性和厌氧菌。GAS 性坏死性筋 膜炎一般对抗生素敏感,但组织中菌浓度高,致使多数细菌都处于生长周期的静 止期,因此对以细菌胞壁为作用靶点的抗生素不敏感。克林霉素为林可胺类抗生 素,可以切断处于静止期的细菌产生外毒素的过程 ³。为了能足够覆盖协同型革 兰氏阴性和阳性菌感染的坏死性筋膜炎,应当静脉加用碳青霉烯类,如美罗培南。 社区获得性 MRSA 性病例近年来逐渐增多 11,应使用万古霉素或利奈唑胺等抗 生素直至排除 MRSA。一旦血培养有结果,可对抗生素用药方案进行调整。

一般支持治疗

坏死性筋膜炎患者常常发展为感染性休克和多器官衰竭。其他常见并发症还 有弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合症、酸中毒和低温。此外此类患者常需 一次性清除大面积皮肤和皮下组织,从而导致大量“第三间隙”液体丢失,这一失 液量是难以估计的。应将患者收入重症监护病房,以进行密切的心输出量监测, 并能给予强心治疗和严密的血糖控制。

静脉给予免疫球蛋白

一些研究观察了静脉给予免疫球蛋白在坏死性筋膜炎治疗中的作用 1。这些 研究规模较小,所用研究方法也不同,难以进行相互比较。因此免疫球蛋白的作 用到底如何尚无定论。免疫球蛋白对 GAS 性坏死性筋膜炎貌似有效,因为它们 含有可以对抗链球菌抗原的中和抗体。在一项对 21 例链球菌中毒性休克综合征 (有或无坏死性筋膜炎)患者的临床试验中,安慰剂组患者死亡率比免疫球蛋白 组高 3.6 倍 9。对革兰氏阴性菌性败血症者使用免疫球蛋白是否有益研究很少。由于不太可能有足够高效能的研究,如果有免疫球蛋白的话可能将其作为一项辅 助治疗方法。

高压氧

高压氧能提高中性粒细胞的杀菌效应,因为依赖于氧自由基的杀菌机制在氧 分压低的情况下效应会大打折扣。高压氧本身也可杀灭某些厌氧菌,包括产气荚 膜梭菌,因为它可阻断 α 毒素的产生 ³。因此高压氧被认为有助于治疗协同型感 染。

一项对美国全国数据库的回顾性综述分析了 45913 例坏死性筋膜炎病例,其 中 405 例接受了高压氧治疗。该研究得出结论,高压氧治疗可显著降低死亡率 (OR 0.49,95%置信区间 0.29-0.83),但住院费用和住院时间也显著延长 ²。 用于治疗感染时,高压氧应尽早给予,按 2-3 个 90min 的时段治疗,压力为 3 个大气压。这一压力可使氧分压维持在 300mmHg 以上,足以抑制梭菌芽孢和 外毒素产生。

但现在很少有医院的高压氧病房能即配备合适人员,高压氧舱又足够大、能 够容纳需要重症监护设施的患者 ³。因此高压氧仍然是坏死性筋膜炎的一种不常 用的治疗方法。

总结

坏死性筋膜炎是一种深部组织的感染,导致肌筋膜和皮下脂肪的进行性破 坏。它是一种不多见但高致死性的感染。它难以早期诊断,有效治疗更难 ¹。有 一些工具可帮助诊断坏死性筋膜炎,但提高警惕和及早手术干预仍然是确诊和有 效治疗的关键。

应尽早使用广谱抗生素,并在培养结果明确后加以调整。用药方案包括克林 霉素、碳青霉烯类如美罗培南、以及抗 MRSA 的药物如万古霉素或利奈唑胺。

由于缺乏随机对照试验,免疫球蛋白和高压氧对治疗坏死性筋膜炎的作用仍 然不甚明确。但如果有条件的话,在手术清创、抗生素和一般支持治疗都不成功 的情况下,应考虑使用这两种疗法。

自评问题答案

1. 耐甲氧西林金葡菌可导致坏死性筋膜炎。(是)
2. 疼痛大多为较晚出现的症状。(否)
3. 氟氯西林为一线抗生素。(否)
4. 约 80%的患者血培养为阳性。(否)
5. 高压氧疗对梭菌属引起的感染有效。(是)