小儿硬膜外麻醉

问题

在继续下面辅导之前，试着回答下面的问题。这些问题可以在文章的末尾找到解答。请判断每个选项的对错。

1. 关于小儿椎管内麻醉的解剖学和生理学:
   1. 硬膜囊通常终止在L3水平。
   2. 儿童嵴间线(髂嵴间)接近L5水平。
   3. 小于8岁的儿童硬膜外阻滞低血压很少见到。
   4. 可乐定入骶管很少导致低血压。
   5. 早产儿对脊麻用药几乎不存在自主反应。
2. 关于小儿硬膜外麻醉:
   1. 缺少父母同意是进行椎管内阻滞的一个禁忌。
   2. 已有椎管内麻醉术后镇痛较静脉注射阿片类药物的有益的明确证据。
   3. 布比卡因毒性可静脉注射脂肪乳剂进行治疗。
   4. 硬膜外腔深度约为0.5mm/kg体重。
   5. 小儿硬膜外穿刺应尽可能清醒进行。
3. 关于小儿硬膜外麻醉的并发症:
   1. 小儿硬膜外阻滞的并发症和成人类似。
   2. 已有报道并发症的发生率在睡着的患者比清醒的患者更高。
   3. 超声引导下的并发症发生率更低。
   4. 严重的长期并发症的风险大约是万分之一。
   5. 6个月以下的儿童与年龄较大的儿童相比并发症的风险更显著。

引言

小儿椎管内阻滞是公认有价值的实现术前及术后疼痛控制的技术。腰和胸段硬膜外穿刺仍然是控制疼痛的重要方式，作为儿童术后镇痛的黄金标准（1）。有证据表明，并在许多情况下，硬膜外技术的疼痛控制两者至少是相当于静脉镇痛，有时比静脉技术更理想（2）。硬膜外提供避免阿片类药物相关副作用的最佳镇痛，研究表明低氧血症或呼吸抑制的发生更少，术后通气和加强监护的需要量更少（3）。也有更好的血流动力学稳定性，改善胃肠功能，较少恶心和呕吐以及减小神经肱骨应激反应（4）。但同时也要注意硬膜外应用阿片制剂也可导致全身性并发症。

在英国小儿硬膜外麻醉是下降的，2006 年到 2011 年下降了 40％。这可以归因于腔镜手术比例的增加以及其它区域性或局部麻醉技术的发展和成熟。然而硬膜外和其他椎管内技术依然是常规技术，主要作为全身麻醉的一种辅助。

硬膜外腔的解剖结构在新生儿和儿童相比成人有所不同。在这个年龄组药物的生理和药理作用也同样有变化，这些在进行小儿硬膜外麻醉时都要考虑。适应症、禁忌症和并发症都应被讨论而硬膜外穿刺总是要在个体基础上经过仔细的风险/ 效益评估后才实行。目前主要的争论点仍然是有关于穿刺实施安全性（醒着还是睡着），超声技术的引进对硬膜外穿刺和操作技术的影响方面。

硬膜外麻醉适应症和禁忌症

适应症

儿童的椎管内阻滞大多数与全身麻醉或者镇静结合使用，而把它作为唯一的麻醉技术则相对较少。最好尽可能避免全身麻醉的患者，比如肌张力减退的婴儿，呼吸暂停病史的儿童，支气管肺发育不良或者其他需要延长通气时间的情况，囊性纤维化的患者，恶性高热病史的患者，或者偶然有较大的儿童想要选择保持清醒。（5）

硬膜外麻醉的使用应在个人的基础上结合考虑有并存病的儿童额外获益的潜在性。例如硬膜外的应用将受益于脑瘫患儿进行下肢手术，尤其是对于智障或者交流不畅的疼痛评估困难的患儿。（6）在哮喘或呼吸系统疾病患者，硬膜外将阻滞疼痛传入通路，从而有助于维护呼吸肌功能和足够通气功能。（7）

胸、腰节段硬膜外阻滞能为胸腹部和骨科手术提供有效的镇痛。已证实硬膜外镇痛有益于普外科手术，大的泌尿手术，骨科手术，脊柱和整形手术的开展。（8）与静脉麻醉技术相比，硬膜外镇痛，不论是连续或者病人自控均可以降低疼痛评分以及术后恶心、呕吐的发生率（2,8）。

禁忌症

与成人相似,同样存在许多小儿硬膜外穿刺的绝对或相对禁忌症。缺少父母或者年龄>12 岁的患者本人同意的病例应该被 排除。其他绝对禁忌症包括穿刺部位局部感染,凝血障碍或者局麻药过敏。(8)相对禁忌症包括解剖异常,神经系统疾 病,败血症,免疫缺陷,颅内压增高,脊柱手术史或者患儿需行术后运动和感觉功能测试。(9)

解剖学,生理学和药理学

硬膜外腔的解剖和生理反应随着年龄的变化而变化很大。这对我们考虑儿科患者行硬膜外麻醉时有重要意义。机体对药物 的处理能力也不同,特别是新生儿和早产儿。

与成年人 L1 水平相比,新生儿脊髓终止在 L3 水平,1 岁时这种差异依然明显。(3)同样新生儿硬膜囊终止 S3 水平,而 成人在 S1-S2。两上棘之间的虚线(嵴线)应低于任何年龄的脊髓水平。(3)这条线通常在成人 L3-4 空隙或者第四腰椎, 但是儿童往往接近于第五腰椎而新生儿在 L5-S1 空隙。(3,10)儿科患者其他解剖差异包括不完全骨化的椎骨,薄薄的黄 韧带和更大、更少脂肪和纤维组织的硬膜外腔。这样就可以更轻松的将硬膜外导管从低节段向高节段置入。(3,11)

硬膜外阻滞对儿童血液动力学的干扰显著低于成年人(3)。低血压在 8 岁以下儿童罕见,因为下肢和内脏系统低循环血量和 相对高的外周血管阻力(3,11)。在较大患儿中交感神经阻滞可导致小幅持续的血压下降,大约减少 20 – 25%(10)。

在新生儿和儿童,局部麻醉药物的药理学也不同于成人,且在各年龄段的儿童也不同。相对较大心输出量,高组织血流量 和低浓度血浆蛋白结合率(尤其是新生儿)导致更高的初始血浆浓度和潜在毒性。(12)患儿在 3 个月前。肝肾功能发育 尚不成熟,潜在血脑屏障通透性的增加,而后者仍存在争议。(3)上述改变在早产儿更明显。正是由于这些因素儿科患 者面临局麻药蓄积和硬膜外注射更大的风险(3)。此外,低龄儿童不完整的髓鞘形成和神经内膜渗透率的增加意味着局 麻药的持续时间和神经阻滞起效时间都缩短(5)。

硬膜外穿刺技术

安全的小儿硬膜外穿刺原则适用于所有病人的椎管内麻醉,因此本教程没有详细描述标准硬膜外技术。而重要的是这个过 程包括适当的监护,皮肤准备,无菌条件和试验剂量的应用以减少并发症。硬膜外针的位置小儿通常是放置在侧卧位时臀 部和膝盖弯曲脊柱呈拱形打开的椎间位置(10)。

膜外穿刺方法可以使用(3)。一个由法语儿科麻醉医师协会(ADARPEF) 主导的大型前瞻性研究(5) 表明，对于新生儿和婴儿使用生理盐水的阻力消失法比空气更安全 (见图 1)。

图 1: 中线入路且生理盐水阻力消失技术的腰硬膜外麻醉。注意硬膜外针的每 0.5 厘米的标记。

儿童硬膜外腔比成年人更浅,许多指南可用于估计硬膜外深度。一个被广泛接受的计算 6 个月到 10 岁儿童腰椎硬膜外插入 深度的方法如下:

新生儿硬膜外腔的平均深度约 1 厘米,范围大概 0.4 – 1.5 厘米(10)。儿科硬膜外针可用 18G 或 19 G 型号，其长度较短, 每隔 0.5 厘米即作标记且更便于持握 (3)。

建议谨慎回抽和试验剂量来避免药物误入血管内或蛛网膜下腔(5)。评估血管内注入，使用试验剂量可为 0.1 ml/kg (最大剂量 3 ml) 的局麻药液，如 0.25% 的布比卡因混合 5 mcg/ml 的肾上腺素，给予足够的时间响应。试验剂量阳性的定义是心率增快（> 10 bpm），收缩压增加(> 15 mmHg)或 T 波振幅改变大于 25% (10)。

图 2: 通过 Touhy 针置入硬 外导管

药物和剂量

药物总量取决于手术部位和硬膜外导管的深度。较年幼的儿童,推荐 0.04 ml/kg/节段作为初始剂量。对 10 岁以上患儿有 用的计算方法是:每脊髓节段被阻滞需要的体积(mL)= 1/10 *年龄 (10)。一个更简单的计算方法是考虑手术本身,予 0.25- 0.5 ml/kg 的 0.25%布比卡因作为腰段硬膜外麻醉的负荷量,而胸段硬膜外的剂量大约为其一半。记住此为最大推荐剂量, 而 0.25%的这种剂量可以在 1-2 小时后和初始剂量的一半重复使用或者使用连续低剂量输注,如 0.2 -0.4ml/kg/hr 的 0.1% 布比卡因(5,10)。药物蓄积可能发生在 12 个月以下的婴儿,所以应该减少输注量(10)。

各种浓度和剂量的布比卡因,罗哌卡因和左旋布比卡因均已证明是有效的,但通常更青睐于低浓度(8)。附加药物可以使用, 从而延长镇痛时间,提高阻滞质量和减少不想看到的副作用(3)。硬膜外增加阿片类药物或可乐定可以改善镇痛但还可能增 加副作用的发生,包括恶心、呕吐、尿潴留和呼吸抑制(8)。但值得注意的是,可乐定不推荐用于 6 个月以下的患儿(3)。其 他药物包括是包括氯胺酮和曲马多,但尤其对于儿童,它们的安全性尚无有力的证据 (13)。

清醒还是熟睡

儿科硬膜外麻醉安全用于患儿麻醉已经很多年,有足够的专家意见和证据来支持这一点(2)。考虑的因素包括有限的合作、 病人乱动和不适。麻醉试验剂量的可靠性可能减少,对潜在神经损伤引起的感觉异常和疼痛的反馈不够(10)。然而基于道 德和实际考虑, 麻醉下进行患儿硬膜外注射更被广泛接受。似乎相比清醒时,全麻下小儿区域性的穿刺也没有更大的风险 (1,14)。

儿科区域麻醉网络(PRAN)比较了清醒和麻醉镇静下实行区域麻醉的儿童,数据库纳入超过 14 900 例,显示在严重或暂时 的神经并发症(15)没有任何差异。反而相比进行肌松的患儿,全麻下不予肌松的患者,硬膜外穿刺的暂时神经系统并发症 更低(15)。同样,ADARPEF 针对 24 400 名儿童的研究也表明,严重或长期后遗症并发症率很低 (16)。也要单独考虑较年 长可予合作的儿童, 尤其是在那些接受胸硬膜外穿刺的患儿。

超声引导

对于麻醉下硬膜外穿刺固有的安全隐患,超声的出现降低了这种潜在的风险。研究证明超声可以有效地直视椎管内结构, 减少穿刺时间和可视化儿童硬膜外腔内的局部麻醉药物的扩散 (17)。操作前扫描可能有利于特别是较小的孩子,能定位阻 滞水平,评估黄韧带深度和预估到硬膜外腔距离(18)。超声波穿透性和很大程度上椎后软骨意味着在新生儿和婴儿,可以 实时进行超声应到的硬膜外置管(18)。

并发症

小儿硬膜外穿刺并非没有风险。尽管最近的研究已经证实严重并发症的发生率非常低。ADARPEF 在 2010 年的后续研究 证实所有区域麻醉技术总体并发症率为 0.12%;而椎管内的发生率比周围阻滞高出 6 倍(19)。较轻的并发症包括阻滞失败 单侧或不完全阻滞、腰麻后头疼(PDPH)。阿片类相关副作用包括恶心、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。PDPH 将在 TOTW“腰 麻后头痛的有效管理”中讨论(20)。

英国国家儿科硬膜外麻醉编辑在 5 年时间内收集硬膜外并发症数据。10000 例硬膜外麻醉中共计 96 例(约 1:100),其中 56 例直接与穿刺或硬膜外持续注射镇痛药物有关 (21)。其余 40 例被认为是与硬膜外镇痛的使用有关,其中的 33 例是压力过 高导致的(21)。这 56 例中大多严重程度较低,5 例(约 1:2000)比较严重。只有其中一个患儿手术后 12 个月神经功能仍受 损,发生率在 1:10000 (21)。发生率相比成人而言基本一致。考虑所有硬膜外麻醉中 28 名患儿经历了腰麻后感染(约 1: 300),PDPH 发生在 6 (约 1:20 00),神经损伤 6(约 1:20 00), 脊髓麻醉 2(约 1:5000),药物给错 13(约 1:1000)和局麻药中毒 1(约 1:10000)(21)。在 28 例腰麻后感染的报道中,其中 25 例是局部皮肤感染;1 例假性脑膜炎和 2 例诊断为硬膜外脓肿 (21)。可见小儿硬膜外穿刺后严重的并发症非常罕见。应该认识到其中新生儿和婴儿发生率较高,小于 6 个月并发症的发 生率是年长儿童的 4 倍 (2)。

术后管理

硬膜外阻滞可以在术后镇痛方面提供很大价值(9)。由于潜在的严重的并发症和尚需优化镇痛方案。需要有适当的方案,所 有术后硬膜外镇痛的患儿都需要监护。受训的硬膜外管理的医师和护理人员以及顺序输注方案和给药方案有助于提高硬膜 外安全性和成功率(10)。提倡医院的急性疼痛服务(APS)应更多关注在高容量的硬膜外麻醉。

术后疼痛应定期通过病人自我描述或观测评估,要结合生理状态的变化。评估更小的患者的阻滞区域的质量和水平更具挑 战性。应该定期执行评估,结合观察评估病人的表现、运动功能和硬膜外位置的检测。年龄较小不会讲话的儿童和智力障 碍或缺乏沟通技巧的患儿,例如患有脑瘫,对疼痛的阐述和阻滞水平的判断比较困难 (1,6)。了解术前运动功能非常有用, 可以作为前后比较。同样重要的是观察某些病人通常的行为指标如呻吟、扮鬼脸或改变睡眠模式可能经常出现在无痛的状 态(6)。这些孩子可能因为其他原因不安如恐惧、饥饿、缺乏对手术的理解或有不适感觉或的四肢运动功能受损(15)。尽管 评估这些患者仍有难度,但能使他们从中显著受益,从而减少疼痛和严重的下肢骨科手术后的痉挛(6)。

要认识到小儿硬膜外评估的困难,监测不完全阻滞和上述所列并发症是很重要的,要并熟悉如何处理这些情况。根据 PRAN 的研究,有 2% -9%的患儿阻滞不全或失败,操作者需要意识到管理“不完美”阻滞的方法(15)。解剖变异、出现内脏疼 痛、硬膜外结构的改变,剂量的改变和不同患儿间对局部麻醉药的反应性不同,上述均可能影响致硬膜外阻滞的效果(15)。 定期评估患儿表情、温度、阻滞水平、运动功能和硬膜外位置的检查应该像逐一执行。如重要的并发症如严重低血压、癫 痫、不明原因的发热、局部感染的迹象、膀胱或肠道功能障碍或持续的神经损伤,应该保证有医生或麻醉医师紧急处理。 非硬膜外阻滞引起的如生理功能紊乱也必须适当的列入考虑范围。

总结

硬膜外穿刺在小儿外科手术仍然有重要作用,特别是对于围手术期及术后疼痛管理。研究已经证明硬膜外的使用有显著的 好处和较低的发病率。重要的是要理解新生儿和小儿人群的解剖学和药理学变相应地调整技术和剂量。随着超声技术应用 的增加,麻醉下硬膜外穿刺的安全可能会进一步提高。完善的术后管理应该以提高儿科硬膜外的安全性和有效性,最小化 潜在的并发症为目标。手术后如果有问题,尽管他们可能与硬膜外有关,更重要的是尚需考虑其它可能的原因。

问题的答案

1. 1. 错误: 硬膜囊终止在 S3 水平
   2. 正确: 儿童嵴间线(髂嵴间)接近 L5 水平
   3. 正确: 低血压在 8 岁以下儿童罕见,因为下肢和内脏系统低循环血量和相对高的外周血管阻力
   4. 错误: 可乐定入骶管可能导致低血压
   5. 正确: 早产儿对脊髓麻醉几乎不存在自主反应。
2. 1. 正确: 缺少父母同意是进行椎管内阻滞的一个禁忌。
   2. 错误: 虽然就疼痛管理而言被认为是金标准仍然缺乏证据表明硬膜外技术要优于静脉镇痛。
   3. 正确: 局麻药毒性可以用脂质治疗以改善预后。 [7]
   4. 错误: 10 岁以下硬膜外腔深度约为 1mm/kg 体重。
   5. 错误: 出于实际和伦理的考虑,全麻下进行硬膜外麻醉是被广泛接手的做法。
3. 1. 正确: 小儿硬膜外阻滞并发症与成人类似。
   2. 错误: 没有证据支持清醒或是睡着或者超声引导的并发症风险更低。
   3. 错误: 没有证据表明超声引导下并发症发生率更低。
   4. 正确: The risk of serious long-term complications is approximately 1 in 10 000
   5. 正确: 6 个月以下的儿童并发症的风险是年龄较大的儿童的 4 倍。