快速序贯诱导

引言

快速序贯诱导(RSI)是一种快速控制气道同时降低胃内容物反流误吸风险的 技术。经静脉给予麻醉药物诱导,实施环状软骨压迫的手法,之后迅速置入气 管导管(ETT)。

气道高风险的紧急状况时需优先考虑实施 RSI,RSI 是外科急诊手术麻醉的重 要组成部分。RSI 仅用于存有气道保护性反射的患者。对于心跳骤停和意识完 全丧失的患者,气管插管通常不给予药物。

RSI 的历史

RSI 最初在 1961 年由 Sellick1 描述:

• 放置胃管待胃排空后移除胃管
• 预吸氧
• 患者仰卧,轻度头低位
• 诱导用药:巴比妥类药物(如硫喷妥钠)或挥发性麻醉药,及快速起效的肌松药(如琥珀胆碱)
• 环状软骨压迫
• 肌束震颤后立即喉镜暴露并置入带套囊的气管导管 以上列出的经典操作方法目前很难完整实施。目前的临床实践中,对经典的 RSI 技术做出了一系列调整和改良(图 1)。 “改良 RSI”有时被用来描述这些调整措施,但是“改良 RSI”这一说法尚未得到广泛认可。

图 1: 目前临床实践中改良 RSI 技术

环状软骨压迫

环状软骨压迫手法是指对患者环状软骨施力(图 2)。 其理论依据是在气管和颈椎椎体之间阻断食管上段,从而防止胃内 容物大量反流误吸,进而防止误吸引起的吸入性肺炎。助手用拇指和食指施加 10N 的力,并在患者意识消失后增加至 30N (10N 约等于 1kg 物体的压力) 。持续施力直至确认气管导管的位置。

如果喉镜暴露困难或者患者呕吐时(降低食道撕裂的机率)应减低对环状软骨的压力。

Figure 2: 环状软骨压迫的表面解剖

适应症

RSI 适用于需要气管插管但胃内容物反流误吸风险高的情况。这意味着 RSI 广泛适用于需要紧急气管插管的情况。 事实上, 非 RSI 气管插管几乎仅适用于择期手术领域。

患者因素可能决定了是否需要改变或省去 RSI 的某些步骤。禁用琥珀胆碱时,如过敏、恶性高热易感或高钾血症应及时改 用其他肌松药,如大剂量的罗库溴铵。喉损伤时禁忌环状软骨压迫 2。由于环状软骨压迫可能会加重损伤,因此不稳定颈 椎骨折患者也需谨慎应用 ³。

准备

操作前准备很关键,包括设备和人员——尤其是在不熟悉的环境工作或者与不熟悉的同事配合时。实施 RSI 前预测困难气 道并建立给氧方案很重要。推荐使用清单确保所有设备按使用顺序备齐,拟行方案实施的步骤需要和整个团队分享。紧急 气管插管清单的示例见图 3。

图 3: 紧急气管插管准备物品清单,确保药品和设备备齐并且整个团队成员清楚自己的职责和方案实施的步骤。

患者准备

需向患者解释并描述拟行的方案,包括压迫环状软骨。患者配合有利于预给氧(去氮)。对清醒患者可事先给予非颗粒性 抗酸药,如 30ml 枸橼酸钠 0.3mol,这最常用于产科患者。

设备准备

药物准备

镇静催眠药

五种常用镇静药:丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠及咪达唑仑

丙泊酚 (1-3 mg/kg)常于手术室内用于循环稳定患者。老年或低血容量患者用量明显降低:心输出量降低 导致起效时间延长,通常 0.5-1mg/kg 即可。

氯胺酮 (1-2mg/kg) 用于院前环境及循环不稳患者数量逐步增加。通常会升高心率,对血压的影响结果不 一致,但通常血压改变较温和。腺体分泌增加,可能需要吸痰或给予干燥剂如阿托品或格隆溴铵。

依托咪酯 (0.3mg/kg)对循环影响小。顾虑到对肾上腺功能的抑制,其应用受限,并且在一些国家未广泛使 用。

硫喷妥钠 (0.1-0.2mg/kg)虽然起效时间会显著延长,仍可考虑给予。最适用于已经存在意识障碍的患者,主 要利用其遗忘作用而非真正的麻醉。

谨慎选择药物剂量比选择药物种类更重要。对于休克患者,这些催眠药物易导致循环衰竭和心跳骤停,故仅需应用非常小 的剂量。需要备好复苏用药。

肌松药和肌松拮抗药

多年来, 琥珀胆碱是 RSI 的标准用药。通常易取得并效果确切。全量 (1-2mg/kg)可导致肌束震颤和肌肉松弛,并在一个循 环时间(15-45 秒)内达到良好的插管条件。

不良反应虽然常见但易识别。 肌痛最常见,但心动过缓、高钾致心跳骤停、过敏以及诱发恶性高热也可能出现。多数医师 仍会使用琥珀胆碱,除非有证据提示患者容易出现一种或一种以上严重不良事件,如近期烧伤史、脊髓损伤或者肌肉萎缩 症病史。

罗库溴铵是一个替代选择。大剂量应用(0.9-1.6mg/kg)可在 45-60 秒内获得深度肌松 ⁴ 。一个缺点在于缺乏肌束震颤,因此 必须使用其他方法确保达到了充分的喉部松弛。在可能出现困难气道或无罗库溴铵特异性拮抗药时,需要考虑到罗库溴铵 作用时间较长的问题。也可能发生过敏,但可以避免肌痛、高钾血症和恶性高热的风险。

罗库溴铵的另一个优势是存在特异性拮抗药。环糊精 sugammadex 与罗库溴铵特异性结合,阻止其在神经肌肉接头结合,逆 转其作用。拔管前使用可有效逆转肌松作用,在困难气道时也可快速恢复神经肌肉功能。16mg/kg sugammadex 能迅速逆 转罗库溴铵的肌松作用,但其应用受高花费及市场供应少的限制。在某些地方完全无法没有该药,不熟悉该药特点也可能 导致一些问题。副反应包括与避孕药有相互作用。仅在一些国家获准使用 (sugammadex 2015 年 12 月才获得美国 FDA 批 准)。其他常用肌松药达到插管条件所用时间过长,因而需要为患者更长时间的面罩通气。

辅助用药

对于休克患者,不需要给予辅助用药。但对于全身功能良好或诱导过程中有出现严重高血压风险的患者(如子痫前期、颅 脑损伤或未处理的颅内动脉瘤),诱导时通常应当使用辅助药物以抑制喉镜暴露时的升压反射。

阿片类药物较常用:芬太尼 (1-2mcg/kg), 阿芬太尼 (10-15mcg/kg), 或瑞芬太尼 (0.5-1 mcg/kg) 均可在 RSI 时快速起效。 利多卡因 (1-1.5 mg/kg) 单独使用或联合阿片类药物,可有效减少呛咳和支气管痉挛 ⁵ 。

人员准备

需要分配和完成的职责

• 预给氧
• 插管
• 协助插管者(递插管工具等)
• 给药
• 环状软骨压迫 (如果应用)
• 稳定患者于中立位(如有指征)

至少需要两人完成以上角色。通常负责插管的医师同时完成预给氧和给药,而助手压迫环状软骨并在插管时递交工具。可 能需要第三人在患者存在可疑颈髓损伤时固定患者颈部于中立位。

RSI 技术

患者需采用合适的体位以利于预给氧和插管;对于仰卧位呼吸功能不全的患者可采取斜坡位、颈部固定中立位以及半卧位。

确保有可靠的静脉通路,载液通畅以保证药物可最快速进入循环。或者在给药后应用大支注射器内的生理盐水将药物冲入。

预给氧也可称之为去氮,应根据临床紧急程度去做,越充分越好。在纯氧通气下,进行至少 3 分钟潮气量呼吸,或 1 分钟 内 8 次肺活量呼吸。如有气体监测仪,使呼气末氧浓度至少达到 0.8 也是种可行方式。对于某些患者,在预给氧过程中如 果有辅助通气设备能提供呼气末正压(PEEP)或在患者自发吸气时同时给予正压(压力支持通气或 BiPAP 等)可能有益。

当完成满意预给氧且所有人员就位后,可按计划给予药物并观察患者的反应。如拟应用环状软骨压迫,应压在同一位置, 患者意识消失的瞬间,压力应从 10N 升至 30N。

通过观察肌束震颤(如应用琥珀胆碱)、等待适当的药物起效时间或使用肌松监测,判断出已具备插管条件后插入气管导 管。考虑到需要快速保护气道,最好插管一次成功。因此许多操作者常规应用光棒或探条,并且条件允许时使用视频喉镜 能增加成功率。

如果发现反流,立刻应用吸引装置,改为头低位(Trendelenburg 头低仰卧位)以减少误吸入气道内。

一旦气管导管到位,迅速为套囊充气,通过多种方法确认导管位置正确。观察胸廓起伏、导管内起雾、感受气流进出气管 导管,这些都有一定提示作用,但敏感性和特异性均不足。 金标准是 5 次呼吸内观察到 4 相呼气末二氧化碳波形,不过这 有赖于有心输出量。在没有呼气末二氧化碳监测时,必须结合听诊和之前描述的临床指征进行判断。如应用环状软骨压迫, 只有在确认气管插管成功后才能解除压迫。胸部听诊也能帮助排除支气管内插管(但诊断敏感性较差),如果预期保留气 管插管时间较长(如重症监护室内颅脑外伤患者气管插管),条件允许时也经常进行胸部 X 线检查。应给予持续镇静,必 要时也可能需要应用长效肌松药。

插管失败

应在诱导前和团队沟通,如果 RSI 过程中发现无法插管,需要立刻按照常规方法处理困难气道。但在有些情况下,如患者 呼吸衰竭,唤醒患者待其恢复自主呼吸的方法可能不可行。

如果第一次尝试插管失败,在准备声门上气道工具、换用其他喉镜或准备转换操作者期间,应尽可能做好面罩通气。需限 制尝试气管插管的次数,应谨记始终有反流误吸的风险。极少情况下需要建立外科气道,但每一例 RSI 均需要准备外科气 道相关器材。 已提出一些规程来应对插管失败,包括困难气道协会指南 ⁶ 和 Vortex 流程 ⁷。

环状软骨压迫的争议

虽然压迫环状软骨在世界各地广泛应用——尤其是英国、北美和澳大利亚——但在其他地区这种做法并没有被明确规定, 并存在争议。在欧洲压迫环状软骨并不是常规做法,有一些院前机构并不支持其应用。在缺乏专业辅助人员协助麻醉医师 的地区,可能无法采用环状软骨压迫法。

存在的顾虑包括:

• 喉镜暴露的质量下降
• 缺乏证据证实其在防止反流误吸方面的有效性
• 降低食道下端括约肌张力进而加重反流风险
• 加重未发现的喉损伤和颈髓损伤
• 压力不可测量,操作者的施力位置、角度、程度可变性大⁸
• 患者不适、呕吐或咳嗽
• 增加操作者的生理、心理压力

一个近期的系统评价发现并没有随机试验能够提供相关临床预后指标的结果 ⁹。尽管仍存在争议,很多地方下仍将压迫环 状软骨作为标准操作。 建议根据所在机构的指南和预期寻求指导。

最新进展

传统做法通常是在呼吸暂停期不给予通气(避免胃部进入气体增加反流风险),但一些麻醉医师可能会给予单次通气或者 几次较轻柔的通气,既确认是否能够进行面罩通气也降低高碳酸血症、酸中毒和低氧血症的风险。近期一些指南开始提倡 对于发生低氧血症风险较高的患者(如妊娠患者)应用面罩通气 ^10,11。

最近在呼吸暂停期供氧的应用愈加广泛,尤其是一般状况较差的患者,在口咽部提供一个富氧环境以降低 RSI 缺氧期低氧 血症的发生率 ¹²。其做法是通过另一个氧源供氧,通常置入鼻氧管,氧流量不低于 10L/min,或在将一管子插入口咽部供 氧。这种做法的局限性包括面罩密封困难,管子位置错误造成气压伤(如胃撕裂伤),以及尚无任何研究证实其有效性 ¹³。

特殊临床情况

产科

由于解剖和生理改变,孕中期和孕晚期的患者误吸风险高。这些患者困难插管的可能性也增加,并且较非孕期女性氧储备 差,去饱和快。

由于以上原因,RSI 时需要严密关注体位、预给氧以及困难气道设备和技术熟练人员的准备。可能会常规给予轻柔的面罩 通气 ¹⁰。对高血压或子痫前期的患者,诱导时可能需要辅助应用阿片类药物。

对于孕晚期患者,应使用垫子抬高右侧或向左侧倾斜手术台。

儿科

新生儿、婴儿和儿童的去饱和速度快,喉镜操作可导致迷走反射亢进。RSI 的标准方法一般是要准备不同型号的器材并仔 细计算药量。 药量按照公斤体重计算可能会高于成人,比如 3 岁儿童通常需要 5mg/kg 丙泊酚,这一药量是成人的数倍, 这是由于儿童分布容积大。通常将 20mcg/kg 阿托品作为辅助用药应用,以减少心动过缓发生。

可疑或确诊的颈髓损伤

对于不稳定颈髓损伤患者,喉镜检查伴随的头颈部操作存在加重损伤的风险。对这类患者尚未达成最安全的插管方式的共 识,但是常用两种操作方法。一是尽量减少颈椎活动,只要有就应用高角度视频喉镜,并有助手固定颈部于中立位。二是 在表面麻醉进行清醒纤支镜插管。

苏醒期

对于因存在误吸风险而采用 RSI 的患者,苏醒期也是误吸发生的高危时段。严密关注拔管时患者情况,应苏醒并完全拮抗 肌松作用。左侧头低位可减少反流物进入气道的几率,能进一步降低误吸发生。

问题的答案

1. 快速序贯诱导:
   1. 错. RSI 通常给予阿片类药物,但也可不给予辅助用药。
   2. 错. RSI 通常被描述为给予预定剂量的麻醉药,但一些情况下速度更重要(如急诊全麻剖宫产)。
   3. 错. 也可能用于择期手术、禁食水患者,如果患者有高误吸风险,如妊娠、胃食管反流及胃束带术后等。
   4. 对. RSI 通常会在经典方法基础上进行调整。
   5. 错. 为安全实施 RSI,至少需要两人,虽然更多帮手可能更有利。
2. 环状软骨压迫
   1. 错. 起始力量为 10N,在患者失去意识后增至 30N。
   2. 对. 喉镜暴露困难时,需去除压迫。
   3. 错. 喉损伤患者禁用环状软骨压迫。
   4. 错. 由于存在食道撕裂的风险,呕吐时禁用环状软骨压迫。环状软骨压迫只能减少被动反流。
   5. 错. 为保证安全有效实施,需进行相应培训。
3. 快速序贯诱导的风险包括:
   1. 对. 喉镜刺激或是应用琥珀胆碱可增加颅内压和眼内压。
   2. 对. RSI 有知晓的风险,原因包括更长时间的插管尝试、相对低剂量的诱导药物及忽略持续给予镇静药物。
   3. 对.是否尝试气管插管均有误吸风险。
   4. 对. 诱导药物相对超量、低氧血症、酸中毒或过敏均可导致心跳骤停。
   5. 对. 儿童迷走反射亢进可在喉镜操作时发生严重心动过缓。