胸肌平面阻滞（Pecs block）

引言

Pecs I 和Pecs II 阻滞是浅表胸壁阻滞技术。它通过阻滞支配胸肌的 神经以及肋间神经，为乳腺手术和其它涉及前胸壁的手术提供镇痛。 通过超声引导，将局麻药注射于胸壁肌肉间隙实现阻滞目的。

这种阻 滞技术操作简单，可减少术后镇痛药使用量，避免使用风险更高的神 经阻滞技术，如胸段椎旁阻滞。.

Pecs 阻滞可行双侧阻滞，也可置入导管行持续注药镇痛。若想同时 阻滞胸长神经和胸背神经，需要进行前锯肌平面阻滞（前锯肌平面阻 滞将另设专题讲述）。

解剖

乳腺的神经支配主要来源于第4、5 和6 肋间神经的前皮支。这些神经起源于胸段脊神经（T4-6）。
腋窝顶受肋间臂神经支配。它是第二肋间神经的皮支（T2）。胸大肌和胸小肌受胸外侧神经（C5-7）和胸内侧神经支配（C8-T1）。
胸长神经 (C5-7)支配前锯肌。
胸背神经 (C6-8) 支配背阔肌，这与涉及背阔肌的更大范围的乳腺手术镇痛相关。

图 1. 前胸壁肌肉 (此图由M Fredrickson 医生在ultrasoundblock.com 的网站提供)

图 2. 左:腋窝水平胸壁肌肉神经支配; 右:支配胸壁的脊神经 (此图由M Fredrickson 医生在ultrasoundblock.com 的网
站提供)

锁骨上神经的终末分支(C3-4) 支配乳房上部皮肤。在一些涉及这一区域的手术，如输液港植入术和Hickman lines 等，需 要考虑同时阻滞锁骨上神经，因为Pecs 阻滞不能阻滞锁骨上神经。但是乳腺手术鲜有涉及锁骨上神经支配区域。

PECS I 阻滞

Pecs I 阻滞是在第3 前肋水平，将局麻药注射于胸大肌与胸小肌之间，以期阻滞胸外侧神经和胸内侧神经。

适应证

局限于胸大肌的手术，如乳房扩张器植入术、胸肌下假体植入术、输液港植入术、植入式心脏除颤/复律仪，前侧开 胸术和涉及胸三角肌间沟的肩部手术。

阻滞技术

Pecs I 阻滞探头位置和超声图像

• 将探头置于锁骨下方(图 3)
• 超声图像上辨识胸肌、腋动脉和腋静脉。位于其下方的臂丛神经亦应辨识(胸大肌位于浅面，深面为胸小肌) (图4).
• 移动探头，在胸大肌与胸小肌间可见自内侧向外侧走形的血管，此为胸肩峰动脉的胸肌支。
• 笔者推荐稍旋转、倾斜探头，使之位于喙突内侧并朝向脊柱。在此扫描状态下，可同时方便地进行时方便地进行Pecs II阻滞(图 5) 。此为这种阻滞方法的原始描述。

图 3: Pecs I 阻滞-探头和阻滞针位置

可采用平面内, 头侧向尾侧的进针技术(图 3) 。或者旋转探头，采用内侧向外侧的进针技术。利用生理盐水或局麻药水分离技术，确认注药平面位于胸大肌与胸小肌之间。使用盐水进行水分离更佳，可以避免浪费局麻药。

图 4. Pecs I 阻滞超声解剖穿刺针由头侧向尾侧进针。局麻药注射于胸大肌与胸小肌之间。AA: 腋动脉, AV: 腋静脉, TAA: 胸肩峰动脉 图片由 Kim Chishti 医生提供, 顾问麻醉医生, 德里福 德医院, 英国。

PECS II 阻滞

Pecs II 阻滞实际上是改良版的 Pecs I 阻滞，可通过单点穿刺来实现。首先将局麻药注射于胸大肌与胸小肌之间 （Pecs I 阻滞），然后继续向深部进针，将局麻药注射于胸小肌与前锯肌之间。这将使局麻药在Gerdy 韧带深面聚 集。Gerdy 韧带是一层增厚的筋膜，使腋窝成凹状的外形。向内侧，其与胸肌侧面相连。第二次注药，将使肋间神经 的前皮支得以阻滞，同时也可使肋间臂神经和胸长神经阻滞。

适应证

与 Pecs I 阻滞相似，此外还适用于以下手术：乳房肿块切除, 乳房全切, 前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。

阻滞技术

Pecs II 阻滞探头位置和超声图像

• 同 Pecs I 阻滞，将探头置于锁骨中线水平，并向下、侧方倾斜 (图 5)。
• 超声图像上辨识胸小肌和前锯肌。与Pecs I 阻滞相比，需要将探头向侧方移动。
• 定位位于腋动脉下方的第二肋，然后向尾侧定位第三肋。
• 向下、尾侧移动探头，定位第4 肋 (图 6)。
• 在此处，将10ml 局麻药注射于胸大肌与胸小肌之间（Pecs I）。然后继续向深面进针，将15-20ml 局麻药 注射与胸小肌与前锯肌之间(Pecs II)。

图 5. Pecs II 阻滞- 探头与进针方向

图 6. Pecs II 阻滞超声解剖 穿刺针自头侧向尾侧进入. 局麻药注射于以下两处：一是位于胸大肌与胸小肌之间；二是位于胸小肌与前锯肌之间。AA: 腋动脉,AV: 腋静脉, TAA: 胸肩峰动脉 图片由Kim Chishti 医生提供, 顾问麻醉医生, 德里福德医院, 英国

小结

Pecs 阻滞是一种非常实用和有效的胸壁手术镇痛技术手段。通过这种技术可避免使用一些风险更高的神经阻滞技术，如椎旁阻滞。若想达到更加完善的镇痛，可能还需要前锯肌平面阻滞和锁骨上神经阻滞. 超声引导对于Pecs 阻滞是必不可少的。

答案及注释

1. 下述为 Pecs I 或 II 阻滞适应征的有:
   1. 正确
   2. 正确
   3. 正确
   4. 正确
   5. 错误: 需前锯肌平面阻滞。
2. 以下哪项是 Pecs II 阻滞的注射靶区:
   1. 正确: Pecs II 阻滞时首先将局麻药注射于胸大肌与胸小肌之间。
   2. 正确: Pecs II 阻滞第二次注药时，将局麻药注于第四肋水平，胸小肌与前锯肌之间。
   3. 错误: 这是前锯肌平面阻滞的 注药部位。
   4. 错误: 在行前锯肌平面阻滞时，需扫描确定大圆肌。但它并非Pecs II阻滞的靶目标.
   5. 错误: 此为腹横肌平面阻滞。
3. 下述正确的有:
   1. 正确:
   2. 正确: 放置导管方便且效果可靠，导管放置于胸大肌与胸小肌之间。
   3. 错误: 可行双侧阻滞，但需仔细计算总药量.
   4. 错误: Pecs II 阻滞在第四肋水平实施。
   5. 错误: Pecs 阻滞需借组超声。

致谢

感谢Chishti 医生审阅本文、提供图片和超声图像。感谢Fredrickson医生允许使用其在ultrasound block.com网站的图片。