区域麻
要点
- 随着恶性肿瘤转移患者的生存时间延长,伴有脊柱转移性肿瘤(MSD)的人群数量也在增长。
- 脊柱转移性肿瘤手术(MSDS)的目的是减轻疼痛,保护神经功能,防止病理性骨折,纠正脊柱不稳。但外科手术并不能提高患者生存率。
- 对MSD患者的麻醉是具有挑战性的。麻醉因素包括管理潜在的困难气道,出血,静脉血栓栓塞(VTE),高钙血症和化疗毒性。
- MSDS术中平均出血量是2升。应考虑应用止血辅料、血液保护策略、术前栓塞和术中血液回收。
- MSDS要求围手术期多模式镇痛,包括加巴喷丁类药物、选择性COX抑制剂、可乐定、氯胺酮和区域阻滞
前言
随着癌症治疗的进步,肿瘤转移患者的预期寿命已经大大提高。骨骼是第三最常见的转移部位,仅次于肺脏和肝脏,而且大多数骨转移影响到了脊柱。多项研究估计,癌症过程中有脊柱转移的患者多达40%1。因此,将有越来越多的脊柱转移性肿瘤(MSD)的患者进行脊柱手术。
MSD治疗的目的是缓解疼痛,保持神经功能,预防病理性骨折,纠正脊柱不稳,提高生活质量。本文将对MSD的脊柱外科手术进行概述,并详细讨论麻醉医生的挑战。
MSD的病理生理学基础
在MSD病例中,大约70%累及胸椎,20%累及腰椎和10%累及颈椎。造成骨转移最常见的癌症是乳腺癌、肺癌、胃肠道、前列腺和多发性骨髓瘤2。转移的主要机制是血源性途径,即原发性肿瘤直接侵犯血管导致癌细胞被转运到身体的其他部位。据推测,在Valsalva动作时,癌细胞经椎管内静脉丛逆行转移可能也发挥了一定作用。另外,也可能极少部分病例是由原发肿瘤直接侵犯脊柱的。
MSD患者的中位生存期为10个月,虽然随原发肿瘤的类型不同而有所差异,但这一数字正在不断改善。脊柱转移是癌症并发症的主要原因之一,包括高钙血症、疼痛、脊柱不稳和病理性骨折。而脊髓神经死亡可以影响对膀胱和肠道的控制和自主流动性。这些并发症严重降低了MSD病人在有限预期寿命内的生活质量。
MSD的治疗现状
MSD的治疗方法包括:非手术治疗,如支架、类固醇、双膦酸盐、放疗和化疗;手术方法,如微创椎体成形术、螺钉内固定术、大切口的脊柱重建术。MSD患者的最佳治疗方案制定涉及到多个学科,包括内科、放射肿瘤学,放射影像学,脊柱外科和麻醉科的医生。
虽然没有手术能提高MSD患者生存率的证据,但手术的预期好处是改善生活质量,包括改善疼痛、预防病理性骨折、维持神经功能和改善脊柱稳定性。必须将脊柱转移性肿瘤手术(MSDS)对生活质量的改善与手术风险、潜在发病率相权衡,再决定是否进行手术。而且脊柱大手术的并发症可高达25%,其中最常见的是伤口感染。对于预期寿命有限的患者,手术并发症极其治疗时间可以抵消手术的任何潜在好处。
手术的可行性以及手术范围可采用很多评分系统作为指导2。根据潜在的肿瘤恶性程度和脊柱不稳性的综合诊断,适合接受大范围脊柱手术的患者,却后者又因为已经广泛转移且总体预后较差被认为仅仅适合微创手术。
麻醉的注意事项
MSDS术后可能会在癌症进程中引发多脏器损伤:包括转移、代谢紊乱、放化疗后的免疫抑制等。除病人因素外,外科手术时间长、创伤大、特殊的手术体位、并有大出血的可能。因此,下面讨论MSD麻醉的特殊注意事项。
气道管理
由肿瘤转移引起颈椎不稳定,可能会导致困难气道发生。放疗引起的纤维化可能会使气道操作更加困难。通常采用增强型气管插管(ETT),我们还常规进行麻醉后纤维支气管插管并确认ETT位置,以减少颈部运动和避免俯卧位后单肺通气。为确保ETT安全应考虑把胶带绕颈部一周固定,但可能影响头颈部静脉引流,加重面部和气道水肿。
气道水肿是气管拔管的重要风险。气道水肿的易发因素是颈椎手术和5小时以上的俯卧位手术3。
俯卧位
MSDS通常需要长时间俯卧体位,其可能引起的重要并发症见表-1。
大出血风险
MSDS有明显的大出血风险。最近的一项荟萃分析发现,MSDS的估计失血量为2180毫升5。出血的程度取决于许多因素,包括手术范围、肿瘤血管、肿瘤大小、肿瘤位置及俯卧位。
术前选择性动脉造影有助于判断肿瘤和血管的关系,选择性栓塞对于减少术中的出血量是很重要的。由于肿瘤是血源性传播,所以转移通常发生在血管供应丰富的区域,从而增加出血倾向。
除栓塞治疗外,控制出血的其它策略包括术前血红蛋白优化、急性等容性血液稀释、术中血液回收、氨甲环酸和局部止血剂(图-1)。在近期的一项荟萃分析,发现氨甲环酸可以减少脊柱手术中出血量而不增加深静脉的风险6,这被推测可以适用于恶性肿瘤。
尽管采取各种止血措施,在MSDS中仍经常发生大量失血的情况。已有研究证实,异体输血会增加术后感染和肿瘤进展的风险,被认为是仅次于免疫抑制剂的第二位因素7。因此,红细胞回收技术是MSD的研究热点,技术方法也多种多样,现在争论的焦点是恶性肿瘤细胞输注和促进肿瘤转移的可能性。近期一项系统回顾发现白细胞过滤技术是肿瘤手术中进行红细胞回收的安全技术7。我们还没有发现有关MSDS的特别研究,但推测将来有该类课题研究。
转移性恶性肿瘤的并发症
深静脉血栓栓塞症(VTE)
20%新诊断VTE病例并发恶性肿瘤患者,并显著增加死亡率。预防VTE的措施包括低分子肝素(LMWH)、压缩袜和自动小腿加压装置。在术前12小时内,手术后至少6小时内不能给予预防性低分子肝素,而且必须要权衡VTE与术后出血的风险。相反,压缩袜和小腿压缩装置可以在术中和围手术期持续进行。手术前1个月内出现VTE的择期手术患者,建议在围手术期应用可拆卸的下腔静脉过滤器8。手术后应尽快清除下腔静脉滤器,并重新进行传统抗凝治疗。
高钙血症
所有转移性恶性肿瘤的患者都应检查术前钙水平。术前高钙血症可注射0.9%氯化钠、呋塞米和双膦酸盐类药物进行纠正。如果不及时治疗,高钙血症可引起P-R间期缩短、Q-T间期缩短、QRS间期延长和心脏传导异常(图-2),也可导致肌肉无力,术中应减少非去极化肌松药的剂量。
化疗
化疗可以影响任何器官和系统,本文不做深入讨论。然而,对化疗方案和潜在副作用的了解是围手术期的一个重要考量。表-2列举了潜在的化疗毒性及其对围手术期管理的可能影响。需要说明的是,大多数化疗药物可导致下述毒性,但本文仅列举了几种常见药物。
尽量减少恶性肿瘤的扩散
免疫功能受损会导致肿瘤生长和转移扩散加快。现已知,手术应激反应所导致围手术期免疫抑制是疾病进展的重要因素,而且麻醉可能也是其中的一个重要因素10, 11。麻醉、围手术期免疫抑制与肿瘤进展的关系是目前研究的热点,但仍有许多未解之谜。
多项回顾性研究的数据表明,与全麻相比,局麻可以延缓疾病进展11。其原因可能是区域阻滞不损害细胞免疫,特别是具有阻止肿瘤转移作用的NK细胞。另外,区域阻滞还可以减少阿片类药物的用量,而阿片类药物会损害NK细胞。但是目前,缺乏良好的随机对照试验来证实这些发现,也没有关于标准麻醉诱导剂量是否潜在地影响疾病进展的证据,在体外和动物活体的吸入麻醉药实验也有不同的结果10。 大家一直认为阿片类药物影响NK细胞的功能,但体外实验和动物实验却有不同的结果10。
在一项针对接受乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者的回顾性队列研究中,全麻过程中应用吗啡PCA镇痛与椎旁阻滞相比12,发现后者提高了患者生存率。由此可以假设:吗啡镇痛可能缩短患者生存期,现在已经有一个随机对照试验正在验证这个假说。
动物和人类试验研究都表明非甾体抗炎药在阻止癌症扩散方面有好处。一项关于乳腺癌改良根治术的回顾性研究表明,应用酮咯酸镇痛有较低的复发率10。然而,仍然缺乏随机对照试验证实。
总之,围手术期免疫功能受损显然在肿瘤转移的进展中起着重要作用。但麻醉对围手术期免疫功能影响和疾病进展尚不清楚。
镇痛管理
高质量有效的围手术期镇痛对于任何手术都是非常重要的,在慢性癌痛背景上的大范围手术创伤,更会使MSDS的围术期镇痛面临挑战。有效的围术期镇痛可以增加MSD患者的活动,从而降低呼吸道感染和静脉血栓栓塞的风险。高质量的围术期镇痛也可减少手术后慢性疼痛的发生13,由于MSDS的预期效益是提高生活质量,所以镇痛应该是一个重要的考虑因素。
这类患者通常在手术前就已经接受复合镇痛方案治疗慢性癌痛了,多数包括大剂量的阿片类药物。除非禁忌,在围手术期应该继续麻醉和镇痛药。病人自控镇痛技术在应用阿片类药进行术后疼痛时是值得提倡的方法。然而,就像之前讨论过的,使用多模式镇痛减少阿片类药物的用量在理论上是非常重要的。
非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、区域阻滞和氯胺酮均可在围手术期使用。在应用非甾体抗炎药治疗前需要评估出血和肾损害的风险。现已证实围手术期应用加巴喷丁能减少术后早期疼痛、阿片类药用量和手术后慢性疼痛的发生率13。区域阻滞包括神经阻滞技术,可以考虑应用,但目前仍缺乏足够的证据。近期一项系统回顾发现,大多数局部镇痛技术对脊柱大手术后镇痛无明显益处14,但氯胺酮可以明显降低阿片类药物的用量14。总之,镇痛方案需要个体化调整,但应包括本文所记录的这些多模式镇痛的方法,以达到高质量的镇痛效果,同时最大程度地减少阿片类药物的用量。
结论
本文介绍了脊柱转移性肿瘤手术(MSDS)时的主要麻醉因素。如上所述,MSDS可能比较复杂,并面临很大的围术期风险,可以应用多学科的方法帮助权衡手术干预的益处及其并发症。
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吉林大学中日联谊医院 翻译 审校 苏振波