血红蛋白预优化

介绍

世界卫生组织（WHO）将贫血定义为男性血红蛋白浓度<130g/L，女性（非妊娠）血红蛋白浓度<120g/L，孕妇血红蛋白浓度<110g/L¹。根据这些标准，全球估计有41.8%的孕妇，30.2%的非妊娠女性，12.7%的男性和23.9%的老年人（60岁以上）患有贫血2。在非心脏手术中，术前贫血是导致患者术后发病和死亡的危险因素，即使是正常范围的微小偏差也会导致较差的结果^{3, 4}。

红细胞

造血是指由存在于儿童长骨、成人骨盆、胸骨、颅骨和椎骨的造血干细胞分化形成血液细胞成分的过程。红细胞的生长发育伴随着血红蛋白的合成和细胞核的收缩。当它们被释放到循环系统中时，细胞核已经消失，这些细胞被称为网织红细胞。红细胞在释放后24小时内成熟。

正常红细胞的生存周期约为120天，随后衰老的红细胞被肝、脾和骨髓中的巨噬细胞清除。红细胞是运输血红蛋白的细胞载体，把氧气运输给人体组织的各个部位。理解下面的方程式有助于理解影响氧气运输到组织的关键因素。

图一.决定组织供氧因素的方程式。DO₂ = 氧气输送量 (ml/min/m2)，CO = 心输出量 (ml/min)，1.34 = Huffner’s 常数，每克血红蛋白结合的氧量(ml O₂ / g Hb)，[Hb] = 血红蛋白浓度(g/dL)，SaO₂ = 动脉血红蛋白氧饱和度，0.003 = 血浆载氧量(ml O2/100ml blood)，PaO₂ = 动脉血氧分压

筛查

英国国家健康与护理优化研究所（NICE）建议所有接受大型/复杂手术的择期患者，术前进行全血细胞
计数（FBC）检查。同样可适用于行中等手术伴心血管或肾脏症状的ASA3/4 级患者⁵。

若发现以前未确诊的贫血，应明确病史和铁的检查，以进一步鉴别贫血的类型并指导治疗。下图有助
于诊断贫血最常见的病因。

图 2.贫血的分类。按照WHO 的定义，以FBC 诊断为贫血¹。
改编自 Munoz 等。

贫血的分类

低铁蛋白(<30ng/ml)的贫血

缺铁性贫血

世界范围内最常见的贫血类型 1，由低铁摄入量、吸收不良、高消耗（如，妊娠或快速生长）或慢性失 血引起。造成慢性失血的常见原因有月经过多、慢性胃肠道出血或红细胞机械性破坏（如，机械心脏瓣膜）。

治疗

口服铁剂是一种膳食铁缺乏的低成本干预措施。治疗需在术前至少八周开始并且在术后继续进行。口 服铁剂治疗由于胃肠道副作用和治疗持续时间（有些患者需要长达⁶ 个月才能补充铁储存），依从性往往很 差。

静脉注射（IV）铁剂通常比口服制剂的耐受性好，但根据使用的制剂不同，有0.024 – 0.068%的过敏反 应风险（致敏后）⁷。对于不能耐受或吸收口服铁剂、功能性铁缺乏或手术时间紧迫无时间进行口服铁剂治 疗的患者，建议静脉注射铁剂治疗8。血红蛋白的升高通常在一到两周内，其峰值效应出现在六周左右。有 研究评估了术前静脉注射铁剂治疗对骨科和腹部大手术的影响，并表明其应用使术后红细胞输血的需求降 低^{9, 10}。

缺铁性贫血的特殊病例

镰状细胞病可能是贫血的一个重要原因，并且取决于地理位置。红细胞结构的遗传异常可导致易碎红 细胞的破裂或脾脏内的聚集继而引起血液循环的代偿性增加。该病的严重程度是由其遗传表型决定的。术 前输注红细胞可用于治疗绝对性贫血（铁储备耗竭）或增加正常红细胞的数量。与单纯贫血相比，纯合子 的患者更易受到影响，更有可能需要通过输血来治疗。应寻求当地的指导方针，包括来自血液专家的指导。 除非已经确诊，应高度怀疑家族史并进行询问。

疟疾在赤道地区流行，尤其是撒哈拉以南非洲、美洲部分地区和亚洲。患者的病史往往高度提示感染 状态。筛查FBC 和肝功能检查（LFT）可表现为溶血、缺铁、红细胞生成和直接肝损伤的混合状态。恶性 疟原虫的诊断是通过厚、薄血片的染色来确定的。对怀疑感染或已知感染状态的患者，应寻求感染病专家 的意见，并考虑是否应推迟手术，直至治疗完成和贫血问题得到解决。儿科患者在活动性感染期间补充铁 剂与较高的死亡率有关¹¹。

慢性失血将表现为缺铁性贫血并伴高网织红细胞数，因为骨髓通过释放更多的未成熟红细胞进入血液 循环进行补偿。术前应调查病因并给予适当的处理。老年患者中，不明原因引起的贫血伴慢性失血应特别 警惕胃肠道恶性肿瘤的存在。

机械心脏瓣膜可引起红细胞的剪切和裂解，导致胆红素升高，红细胞计数升高。这一过程很可能是慢 性的，与此同时红细胞更新的升高可导致缺铁性贫血的共存。治疗包括定期输血以控制症状，若机能障碍 则考虑手术瓣膜置换。

铁蛋白 30-100ng/ml的贫血

慢性病性贫血伴缺铁性贫血

慢性炎症状态通常可由病史得知，但可能与缺铁性贫血并存。C 反应蛋白（CRP）升高，无急性病理
表现，提示慢性炎症反应。

常见病因：

• 自身免疫性和结缔组织疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病或炎症性肠病
• 慢性感染，如结核病、肝炎或 HIV
• 慢性疾病，如慢性肾脏疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病或心力衰竭
• 恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤或肾细胞癌
• 重大疾病或创伤

治疗

主要关注点在于基础疾病的管理。减少炎症反应会增加肠道对铁的吸收和促红细胞生成素的作用，从
而提高铁储备的利用率。如铁缺乏同时存在，治疗方法如前所述。

铁蛋白>100ng/ml的贫血

慢性病性贫血

铁蛋白>100ng/ml，同时存在慢性炎症时，可提示铁贮存。单独解释铁蛋白增加是需要谨慎的，因为铁
蛋白也可作为急性期反应物而升高。若显微镜下发现低色素红细胞，则同时存在缺铁性贫血。

治疗

如上所述。

铁正常的贫血

B12<150pg/ml 和/或叶酸<2ng/ml

维生素 B12 和叶酸是DNA 合成和红细胞生成中的必要成分。这两种成分的缺乏很少单独存在，但很可 能与缺铁性贫血同时 在，任一成分的缺乏都会导致巨幼细胞性贫血伴巨细胞增多症。由于维生素B12 对 神经功能至关重要，其缺乏也可导致神经 统受累。

恶性贫血是维生素 B12 缺乏最常见的原因，可通过内在因子和胃壁细胞自身抗体的存在来诊断。

治疗

如神经系统受累明显，治疗采用肌注羟钴胺素，剂量和频率取决于神经系统受累的程度。恶性贫血采 取负荷疗法，而后进行 持疗法。口服维生素B 复合物是膳食缺乏维生素B12 和叶酸的常用疗法，也可用 于慢性溶血状态和透析患者的预防。不同情 的具体剂量应根据当地建议进行调整。

铁、B12 和叶酸正常的贫血

骨髓衰竭

骨髓衰竭通常是继发性的。短暂的红细胞再生障碍可由病毒感染引起，如细小病毒 B19；妊娠可导致 长时间的暂时性红细胞再生障碍；而永久性红细胞再生障碍可由病毒性肝炎、淋巴增生性疾病或胶原血管 疾病（如，狼疮）发展而来。

术前检查显示骨髓衰竭最常见的表现即全血细胞减少。如预估等待手术期间有大量的失血，应考虑术 前输血。最终的疗法是骨髓移植，而继发于肿瘤或肉芽肿形成的全血细胞减少症可随基础疾病的治疗而改善。所有单细胞型再生障碍性贫血和全血细胞减少的病例均应寻求血液专家的建议。

甲状腺

甲状腺功能和贫血之间的关系是复杂的。甲状腺激素通过直接激活红细胞前体和增加肾脏中促红细胞 生成素基因的表达来刺激红细胞生成12。正常细胞性贫血是甲状腺疾病中最常见的贫血类型。小细胞性贫 血和大细胞性贫血也可继发于共存疾病，包括其他自身免疫性疾病（如，恶性贫血）和共存的营养缺乏。

出现相关贫血时，以下临床特征应增加对甲状腺功能减退的怀疑，包括：疲劳、体重增加、虚弱、毛 发粗糙、抑郁、畏寒和月经不规律。血液检查通常显示甲状腺素（T4）低，而甲状腺刺激激素（TSH）的 高低取决于病因。对于临床怀疑或检查提示甲状腺功能减退的患者，应转诊至家庭医生或内分泌科医生以 便进一步检查、管理和优化，同时应考虑是否推迟手术。

甲状腺功能减退患者的相关贫血患病率尚无统一，研究显示为7.7 – 57.1%^{13, 14}。

甲状腺机能亢进引起贫血的确切机制尚不清楚，但可能继发于代谢状态增强时的营养缺乏。甲亢患者 的贫血患病率在14.6 – 40.9%之间^{12, 14}。显性甲亢的临床特征包括：体重减轻、多汗、震颤、畏热、躁动和 精神症状。临床 疑的甲亢应及时请专科会诊。充分调节甲状腺功能可能需要数月。

肝

高达 75%的慢性肝病患者有贫血，但病因可能是复杂多样的。食管胃底静脉曲张、胃炎、胃溃疡或凝 血障碍可引起缓慢失血进一步导致缺铁性贫血。门静脉高压症导致脾静脉回流受阻。继而引起红细胞更新 的增加以及营养缺乏，可能导致血涂片上出现大细胞。

治疗

由于治疗复杂，建议胃肠病专家或肝病专家参与。营养不良（包括铁）和慢性肝病的特殊并发症需数 月来改善，同时应尽早制定可实现的目标，以便手术及时进行。

肾

正常肾脏由于细胞缺氧而产生促红细胞生成素，促进骨髓产生红细胞。肾衰竭时，促红细胞生成素水 平较低，导致正常红细胞正常色素性贫血。

治疗

补充促红细胞生成素的适应证8, 15：

1. 与慢性肾衰竭有关的症状性贫血
2. 接受化疗的成人出现症状性贫血
3. 术前预存自体血
4. 纠正成人术前中度贫血，并预期有中度出血
5. 拒绝输血的患者出现症状性贫血

对于前两个适应证，促红细胞生成素只能用于纠正贫血症状。在肾衰竭终末期和癌症中，过度纠正贫 血可增加心血管发病率和死亡率。

药源性贫血

关。相关药物包括：青霉素、头孢菌素、呋喃妥因、氯丙嗪和布洛芬。发病通常在药物治疗的两周内，导 致网织红细胞计数升高和高胆红素血症。其他药物，尤其是化疗和缓解疾病的药物，会导致全血细胞减少 症。

治疗

溶血性贫血在停药后可得到缓解，但其他原因还应积极调查。若贫血不能解决或全血细胞减少症发展， 建议与血液学家进一步讨论。

小结

贫血是一类具有多种病因的复杂疾病，许多病因常常共存。血液检查可能显示出一系列令人费解的异 常结果，但详细的病史对完善鉴别诊断至关重要。术前评估和手术之间的时间需足够充足，以便对患者进 行识别、调查和最佳治疗。即使是轻度贫血的治疗也有助于患者术后恢复，但实现这一目标所需的时间需 与外科手术的紧迫性相平衡。

哈尔滨医科大学附属二院 翻译 审校 张兵 杨迪