衰竭新生儿围术期管理第一部分 实用指南专家共识与初步管理

前言

对于非儿科重症监护团队来说，实施新生儿初步管理及维持疾病状态新生儿稳定最具有挑战意义的。这个系列的两篇文章将从成人重症监护、麻醉、儿科和急诊医学背景等方面为医生护士提供实用性建议。虽然这些文章并不是针对这个主题的权威版本，但是我们希望它们成为大多数不常规管理新生儿病人的临床医生的有用参考，包括一些优秀的、详细的教育资料。另外，附录一份医疗设备的清单，我们建议这些设备在所有可能管理此类病人的紧急医疗团队都应易于获得。

新生儿，定义为任何小于生后28天或者受孕龄44周的胎儿。早产儿是在妊娠37周前出生的婴儿。虽然新生儿衰竭非常罕见的，每10万例新生儿中就有3-8例发生，但其具显著的死亡率和较高的发病率，尤其会合并长期严重的神经系统并发症。

新生儿衰竭原因

表 1

通常很难分辨造成新生儿衰竭的4个主要原因（表1）。这个事实很重要，因为当确切的诊断还不清楚但又必须对新生儿进行治疗时，就得考虑他们可能存在这些原因中的其中之一。

新生儿衰竭的罕见原因包括与非意外伤害无关的颅内出血或者脑梗塞，中心低通气综合征、严重慢性贫血无关（正如在细小病毒感染中所见），还包括先天性肾上腺发育不良。获取详细的病史是必要的，将有助于推测病因。 (表2)

实践管理

一般观点

新生儿儿衰竭是一种分秒必争的危急情况。需要资深和有丰富经验的团队联合起来共同应对。这个团队应该包括一位儿科医生、来自重症监护/麻醉和急诊医学的医生，以及至少一名资深的儿科护士。在团队会议上，应该进行简单报告，并分配角色，建议的角色如下所示：（表3）

如果新生儿衰竭发生在医院之外，并且在孩子到达之前有一辆救护车“预警”，那么适当的设备和药物应该提前准备好。这应该包括一个插入氧气或空气供给源即可使用的复苏装置Resuscitaire®，并打开备用，同时顶部加热器设置于初始最大功率状态。许多不同的儿科药物剂量计算器可供使用，其中包括一些智能手机应用程序。我们建议与该区域医疗团队使用相同的药物计算器，以便在转移之前尽可能减少不必要的药物注射误差。例如在网站http://www.watchtransport.uk/page8/.上面可以找到药物计算器。除了打印这写计算公式外，在新生儿的床上，留置一块白板并记录个体化的常见药物使用剂量，液体用量和气道设备大小型号也是非常有帮助的。
与在线药物剂量计算器相似，年龄特定的正常生理变量也可以在互联网上免费获得。我们有必要了解这些正常的新生儿生理变量，以便在新生儿出现异常时迅速、可靠地识别。（表4）

表4. 正常新生儿生理变量

评估与 管理

气道

新生儿气道管理是极富挑战性的。对于自主呼吸的新生儿，可以通过把氧气面罩贴近婴儿来补充氧气。通过使用附带Ayre’s T型管或Resuscitaire®附带的合适面罩，可以提供通气支持（持续正压通气、压力支持或者完全通气）。

尽管Ayre’s T型管或Resuscitaire®附件和可以充气的呼吸囊-活瓣-面罩组合都可以提供广泛的呼吸支持，但前二者是更为适合新生儿的设备。特别的是，如果呼吸囊-活瓣-面罩组合被用于一个自主呼吸的新生儿，那么要将任何吸入的支持与孩子自己的呼吸保持同步是非常重要的，否则由于对抗单向活瓣的阻力，可能会导致患儿呼吸停止。使用Resuscitaire®氧气混合器复苏装置比单独使用Ayre’s T型管供氧更有优势，可以允许输送不同的吸入氧气浓度。

图1. Jackso-Rees改良的Ayre’s T型管系统

图2. 使用Jackso-Rees改良的Ayre’s T型管系统对模拟新生儿进行连续的呼吸正压通气
（应注意避免对颏下组织的压迫）

无必要的吸入高浓度氧是有害的，必须避免。一般来说，关心新生儿氧中毒有关的问题，与关心一些心脏异常的新生儿出现相关异常心脏循环不平衡的风险问题同样重要。在实用指南的第二部分中将进一步拓展，讨论了特殊的心脏损害的部分。

如果新生儿的呼吸肌力不足或者没有呼吸，则应立即开始人工呼吸。应该小心地避免挤压颏下组织，否则会加重气道阻塞。手指的压力必须仅限于下颌骨的骨部。建议使用适当大小的口咽通气道和鼻胃管，因为手控通气经常会导致胃胀气。胃胀气会使充足的通气逐渐变得更加困难，同时也增加了胃内容物反流误吸的可能性。新生儿插管在后续将会更详细地讨论，但新生儿插管最有经验的医生应该负起呼吸道管理的责任。这是一个儿科团队应具备的，而不是普通的麻醉医生或者成人重症监护专家。

呼吸

正常新生儿的呼吸频率是30-40次/分。这一
范围之外的呼吸频率应该引起我们的重视。初步呼吸评估必须包括婴儿的呼吸频率、氧饱和度、呼吸节律和胸部听诊的记录。新生儿呼吸肌易疲劳，呼吸暂停是常见的。呼吸暂停是个让人担忧的情况，它表明婴儿呼吸肌处于疲劳状态和需要进行正压通气，或者出现了低血糖。最初呼吸暂停时婴儿可能会对一些简单的刺激作出反应，比如轻微的运动或摩擦，但是反复发生的呼吸暂停可能不再会对这些刺激有反应。氧饱和度监测需要合适的新生儿监测探头，尽管可能很难获得准确的追踪，特别是如果婴儿在外周灌注较差或过低体温的情况下。

循环

一旦开始持续的心电图监测，就可以获得准确的心率监测。对新生儿心动过缓需要特别警惕，其可能预示着即将发生呼吸心跳骤停 。如果心率低于60次/分，应该开始进行心脏按压和辅助通气。由于外周脉搏很难触诊，所以应该通过肱动脉和股动脉来评估脉搏强弱和变化。股动脉脉搏存在及脉搏容积正常与否对于动脉导管依赖性心脏病新生儿有特殊意义，这类患儿当股动脉搏动很弱或很难触诊到时，预示着即将或实际出现了动脉导管塌闭。

毛细血管再充盈时间应该清楚地记录下来，因为它的重复评估可用做治疗有效的指导。使用适当大小的袖带进行血压评估是非常有用的，而且应该在监测设备上选择新生儿设置。心血管评估还必须包括导管前、导管后的氧饱和度监测。这就需要选择右手和任一只脚来监测饱和度值。在足部测量的氧饱和度比右手测量的低且超过3%是不正常的，再次测量结果相同则表明存在导管依赖性心脏疾病。

静脉通道建立可能是非常困难的，尤其是在那些以前在新生儿重症监护室住院的儿童。与呼吸道管理一致，建立静脉通道应该交给有足够经验和专业知识的人员负责。静脉通道一旦建立，应立即进行如下血液检测：全血细胞计数、血糖、肾功能检测、肝功能检测、静脉血培养、凝血筛查、乳酸检测、以及静脉或毛细血管血气分析并保存。值得我们注意的是，毛细血管血气分析已经被证明在很大范围内能准确地反映PH值和PaCO2。

如果虚弱的新生儿不能建立静脉注射通道，或者一个处于呼吸心跳停止状态的新生儿无法进行静脉注射，那么应该建立骨髓腔内通道。广泛使用的电池驱动髓内电钻和年龄特定的髓内套管意味着建立髓内通道是简单可行的。关于使用髓内电钻和套管针的演练以及进一步指导可以在网站上学习http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/intraosseous-insertion.静脉通道和动脉通道也可以通过脐血管建立。关于这方面的教材可以在网站上学到http://emedicine.medscape.com/article/80469-overview and http://emedicine.medscape.com/artical/1348931-overview.

如果新生儿有休克的迹象，那么应该立即补充首剂液体单元，采用预热的0.9%氯化钠液体，按20ml/kg计算。这部分液体通常使用注射器输注。输注后，对于这部分液体的疗效应须马上进行评估。后续会提供关于液体复苏的更多信息。

尿量监测通常是循环评估的另一个有用方法。尿量可以用尿导管监测，也可以用新生儿的尿布来测量。由于新生儿肾脏的尿液浓缩能力较低，目标尿量为1-3ml/kg/h.

残疾

这部分包括对意识水平的评估，在这个年龄的孩子中，可能仅限于将孩子划分为以下类别之一：处理正常反应的，无法控制的，反应微弱的（有或没有很差的声音）或无反应的。残疾评估的其他内容包括瞳孔光反应、血糖水平以及囟门充盈程度的评估。血糖水平必须常规检查，因为新生儿容易出现低血糖。

接触和肢体

婴儿应该进行全面的体格检查。应该特别注意并记录任何可能与非意外伤害相一致的迹象，以及可能与败血症相关的皮肤变化。在这个早期阶段还需要考虑其他检查：尿量及尿液细胞镜检、血清氨水平、胸部x线片和12导联心电图（特别是心率超过220次/分）。

表 5

表 6. 在急性发病的新生儿应该考虑的重点1

具体情况建议

新生儿插管

重症新生儿通常需要插管和机械通气来进行气道保护，或者减少呼吸做功。气道管理应该由最有经验的医生负责。在成人和较大的儿童中，许多相同的原则同样适用于新生儿。我们发现在麻醉诱导前“病人准备、设备准备、团队准备、困难准备”是十分有用的考虑方向，正如英国皇家麻醉医师学会所报告的那样。以下列出的设备和药品清单应该备用到位。在附录1给出了有关气道和其他设备适当尺寸的具体建议。

特别要强调的是，在辅助面罩通气时，要避免压迫颏下组织，考虑在插管前放置一个鼻胃管（NG）（如果不可，那么在插管后的早期放置），并使用适当大小的肩垫来辅助喉镜检查，并特别注意心动过缓。更详细的准备和计划是非常必要的，以免遇到困难的气道情况。

困难气道协会虽然已制定了对于针对年幼孩子困难插管以及通气失败管理的指南，但这不是针对特定的新生儿的。这些指导方针得到了儿科麻醉医师协会的认可，专为1-8岁儿童的管理设计。尽管他们被广泛应用在新生儿紧急情况，但关于“不能插管，不能氧合”的情况下，仍然没有形成专家共识。连续3个步骤可应对“不能插管，不能氧合”的紧急情况，建议采用。步骤A：尝试双手面罩通气技术，试用声门上通气装置，并插入鼻胃管（NG）。步骤B：尝试叫醒病人，尽管这可能不是一种选择。步骤C：在耳鼻喉科协助下建议建立外科通气气道。即使有耳鼻喉科协助，在新生儿中进行紧急手术建立气道也是极具挑战性的，不幸的是，最终可能不会成功。尽管如此，在表3中列出的、适当的设备应该是可用的。

新生儿通气

新生儿、儿童和成人机械通气有关的许多原则都是相同的。这些包括以5-6ml/kg的潮气量标准，以及适当应用呼气末正压通气。这些策略将有助于氧合和改善顺应性，避免与肺泡周期性扩张有关的肺损伤，将气道平台压及气道峰值降到最低。在新生儿实际管理中采用压力通气很常见的。正常的新生儿呼吸频率为30-40次/分，在机械通气时要求较短的吸气时间，通常在0.5-0.7s的范围内。成人重症监护室中使用的许多先进的呼吸机在使用儿童呼吸回路的情况下可以给低至3kg的新生儿使用。在这个重量之下，可以使用一个简单的儿科转移呼吸机，如婴儿的PacTM.；另一种选择是可以在新生儿病房获得新生儿呼吸机。

新生儿血管通道，液体复苏和正性肌力药应用

正如已经讨论过的，获得静脉通路可能非常困难。对于休克或严重状态不佳的新生儿，通过静脉注射或者骨髓内注射的方法，给予初期治疗药物和液体。髓内注射是新生儿心脏停搏且没有预先建立静脉通道的首选用药途径。

对于一个休克或者危重的新生儿，初期液体治疗单元选择是20ml/kg的温热晶体液，如0.9%的盐水。对于已输注两个20ml/kg的晶体液后仍需要进行持续的液体复苏，可给予10ml/kg的浓缩红细胞。在此阶段也应开始使用正性肌力药，并制定紧急插管计划。由于新生儿很容易出现低血糖症，必须定期检查血糖水平。应用2ml/kg的10%的葡萄糖溶液或者应用含葡萄糖液体都是有必要的，如0.9%的盐水加上5%或10%的葡萄糖用于维持。单独使用5%的葡萄糖或者其他的低渗溶液是不合适的，因为有可能引起严重的低钠血症。

有创血压监测，非常有用但可能是极具挑战性的，而且在对于非镇静的孩子通常是不切实际的。通常对有创压的要求应该与当地专家中心讨论。如果应用较低浓度多巴胺，那么可以安全地在外周血管的输注（可以参考药物计算表）。另外，所有正性肌力药都可以通过一个髓内针进行输注。和其他年龄段的人一样，任何新生儿的适当的液体治疗和正性肌力药治疗效果都需要在每次干预后进行重复评估。这些重复评估应该被记录下来。应密切注意钙离子水平，因为低钙血症会损害心脏功能，而新生儿心肌细胞肌浆网内钙离子贮存量较低。

除非至少已给予一个液体治疗单元，中心静脉置管不应该尝试。股静脉和颈内静脉是首选部位，强烈推荐应用超声引导。如果在新生儿的骨盆下面放一个小垫，那么股静脉置管会更容易。6cm 4FG的中心静脉导管是新生儿的标准导管。如果使用颈内静脉置管，注意不要置入导针或导管过深，以免导致心律失常和心脏损伤。动脉置管也常常是可取的，但是如果无法动脉置管，末梢血血气分析和无创血压测量仍可继续使用。正如前面所讨论的，末梢血血气分析值已经被证明可以非常接近动脉血的指标碱剩余、乳酸和CO2分压，同时应注意，如果样本很难获得，结果可能就不准确了。通常在新生儿中使用24G的动脉套管。其他可以置管的部位包括桡动脉、股动脉、胫后动脉以及不常用到的腋动脉。确保经股动脉穿刺技术操作成功的细导丝，通过市面可以获得。肱动脉应该尽量避免置管。新生儿已经稳定的情况下，如果怀疑主动脉缩窄，抢救团队可能希望能自己建立动脉通路，因为在这种情况下，唯一可用于后期动脉监测的部位是右桡动脉、右肱动脉和右腋动脉。

与中心静脉置管和动脉置管相比，脐部置管可能更容易实现。儿科和新生儿小组的成员应该熟悉这些技术。关于脐部置管的指导以前也提到过。

新生儿镇静

吗啡常被用作新生儿镇静的唯一药物。建议的剂量范围在10-40mg/kg/h。由于新生儿疼痛通路发育的较早，需要进行规范镇痛。最小化和脱敏感处理将减少镇静需求。咪达唑仑并不常用于新生儿，因为它可引起心动过缓。与之相反，在疾病早期，危重的新生儿常要求肌肉松弛。这可能有利于通气和易于处理，同时也将减少意外拔管的发生。肌松药可以通过持续输液或间断用药给予。

表7. 急救设备

总结

• 衰竭新生儿的评估和管理是极具挑战性的
• 新生儿衰竭的最常见原因是非意外伤害，感染，先天性心脏病和先天性代谢障碍
• 最资深和经验丰富的团队应该迅速组建起来
• 如有可能，应事先准备好适当的设备和药物
• 初期的管理包括快速的ABCDE评估，优化氧气输送，液体平衡，葡萄糖、电解质平衡，温度管理和神经保护
• 迅速启动治疗是至关重要的，这可能涉及到多个潜在的病因
• Initial management involves a rapid ABCDE assessment and optimisation of oxygen delivery,

致谢

我们要感谢布里斯托尔儿童医院的Anthony Bradley博士，儿童急诊运输服务和伦敦大奥蒙德街医院的Linda Chigaru博士和尼日利亚拉各斯教学医院的Ibronke Desalu教授为准备这些文字所做的帮助。

参考文献和阅读文献

1. Recommendations from a Professional Group on Sudden Unexpected Postnatal Collapse. Newborn Infants who suffer a Sudden and Unexpected Postnatal Collapse in the First Week of Life. March 2011. British Association of Perinatal Medicine. http://www.bapm.org/publications
2. 2. Zavorsky GS, Cao J, Mayo NE et al. Arterial versus capillary blood gases a meta-analysis. RespPhysiol and Neurobiology 2007; 155(3): 268-79
3. Royal College of Anaesthetists 4th National Audit Project. http://www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP4-Section3.pdf 
4. Difficult Airway Society Guidelines. https://www.das.uk.com/guidelines/downloads.html
5. Wylie J, Ainsworth S, Tinnion R. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation Council (UK) 2015. https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/resuscitation-and-support-of-transition-of-babies-at-birth/
6. MacDonald et al. Procedures in Neonatology 5^th Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2013

附件

气管内插管推荐导管尺寸及长度：

(上述推荐长度增加1cm即为经鼻插管长度m)

其他计算公式: 经口插管长度=胸骨长度 STL+1cm
经鼻插管长度=胸骨长度 STL+2cm

鼻胃管和口胃管3.5-8Fr 口胃管推荐插入长度:

吸引管:

一般来讲，吸引管直径 <0.5 气管内导管内径
i.e. 8Fr suction catheter fits a 4mm ETT, 5Fr suction catheter fits a 2.5mm

动脉套管:

24G or 22G if > 10kg – 冲洗 1ml/hr N 生理盐水

中心静脉导管:

4 or 4.5 Fr (1.4-1.5mm)

肋间引流管:

8, 10, or 12Fr. 估计插入长度 造成 2-3cm ，足月儿 3-4cm

脐动脉导管:

3.5Fr 体重 <1.2kg or 5Fr 体重 >1.2g

脐静脉导管:

3.5Fr 体重 <3.5kg or 5Fr for 体重 >3.5kg

骨髓腔输液针:

EZ-IO 15G 15mm needle套针，适用于体重3kg以下婴儿

外周静脉置管:

24G or 22G

儿科电复律/除颤 电极板 – 体重10kg 使用成人电极板呼吸机
呼吸机: 一些成人重症监护呼吸机如Drager EVITA Excel 使用儿童呼吸管路可用于体重低至3kg的新生儿，对于更小的新生儿可用儿科转运呼吸机如BabyPAC和NICUs 的特殊新儿呼吸机。

山西医科大学第二医院
翻译 李鹏辉

校对 张林忠