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区域麻醉

教程 326

超声引导下的腋路臂丛神经阻滞

罗宾·温盖特医生
Clinical Fellow, Royal Surrey County Hospital, UK

吉莉安·福克斯奥医生
Anaesthetic Consultant, Royal Surrey County Hospital, UK

编辑:
金姆拉森医生

通信邮箱:atotw@wfsahq.org

2016 年 3 月 4 日

问题

在继续下面辅导之前,试着回答下面的问题。这些问题可以在文章的末尾找到解答。多项选择题:判断每 个选项的对错。

  1. 关于超声引导下的臂丛神经阻滞:
    1. 使用低频探头
    2. 手臂外展超过90度有助于识别血管结构
    3. 神经阻滞的主要标志是靠近于臂丛神经具有搏动性、强回声的腋动脉。
    4. 横向放置超声探头,置于大圆肌与肱二头肌交界处。
    5. 平面内或平面外技术均可完成臂丛神经阻滞。
  2. 下列神经支配前臂外侧皮肤的是:
    1. 肌皮神经
    2. 尺神经
    3. 桡神经
    4. 正中神经
    5. 腋神经
  3. 下列叙述正确的是:
    1. 肘部手术需要阻滞肌皮神经。
    2. 肌皮神经需单独注射阻滞。
    3. 桡神经位于腋动脉的下方。
    4. 尺神经位于腋动脉的外侧。
    5. 单独超声也可进行肋间臂神经阻滞。

要点

  • 超声引导下的腋路阻滞是一种安全的、可信 赖的腋路臂丛神经阻滞方法
  • 将超声探头横向放置腋腔肱二头肌与胸肌交 界处。
  • 将腋动脉作为标记:中央尺骨和桡神经通常 分别位于 11 点、2 点和 5 点-6 点的方向
  • 单次注射通常无法阻断四根神经,而需要同 时对位于噱肱肌内的肌皮神经进行单次阻 滞。

引言

本文将将重点研究超声引导下腋路臂丛神经阻滞,其主要阻滞 以下四个神经:肌皮神经、桡神经、尺神经和正中神经。腋路臂丛 神经阻滞因风险较其他阻滞路径小而广泛用于上肢手术。腋动脉位 于臂丛神经旁,是臂丛阻滞的主要标志。

解剖

上肢大部分受臂丛神经(图 1)支配。臂丛是由颈 5-8 及胸 1 神经的前支组成(图 2)。上肢的中上部及肩部区域不受臂丛神经 支配,分别由肋间臂神经(来源于 T1-2)和锁骨上神经(来源于颈 丛)支配。腋鞘由颈深筋膜椎前层向下外方延续包绕腋血管和臂丛 构成。

图 1

图 1: 上肢感觉神经支配示意图。粉红色区域为桡神经 分支的支配范围。

图 2

图 2. 右侧臂丛神经分支示意图。

臂丛在腋腔发出主要的分支。正中神经、桡神经、尺神经和腋动脉在腋鞘中相伴而行。肌皮神经通常位于腋鞘外喙肱 肌内。

掌握腋鞘内各神经及其相邻组织的解剖关系非常重要。掌握这些知识后便可在神经阻滞前通过超声引导准确定位神经 位置。

正中神经

正中神经由大圆肌下缘进入手臂,在手臂内侧肱二头肌和肱肌之间与肱动脉伴行下降。正中神经初始位于肱动脉外 侧,至臂中段肘窝部正中神经绕至肱动脉的前方。

尺神经

尺神经在腋腔内行走于腋动脉的内侧,随后其离开动脉下行至臂中段的前方。因为尺神经较早离开腋动单独下行,所 以在沿着手臂向下超声扫描时可清楚的分辨出尺神经和正中神经。尺神经穿过肌间隔,经肱骨内上髁后方进入尺骨槽。

桡神经

桡神经位于腋动脉的深部,可能被增强超声所掩盖而不易定位。这个超声干扰会导致血管后方的区域更加光亮(回声 更强)。参见每周麻醉教程辅导 218:超声物理学 第二部分。向下超声扫描手臂,桡神经行走于大圆肌和肱三头肌长头后 方,在进入肱骨肌管前与肱深动脉伴行。彩色多普勒超声有助于识别动脉及与其紧密伴行的桡神经。

肌皮神经

肌皮神经穿过喙肱肌,经肱二头肌和肱肌之间行向手臂外下方。在肘部上方肌皮神经由肱二头肌外侧沟浅出深筋膜, 进入前臂延续为前臂外侧皮神经支配前臂外侧皮肤的感觉。肌皮神经与正中神经伴行是常见的解剖变异,其发生率约为 18%。

要点

腋路臂丛神经阻滞可区分各个神经的位置。由于腋腔内解剖变异度较大(图 3),建议向上、下延长扫描手臂可准确 定位神经。

由于存在解剖变异,超声引导下的腋路臂丛神经阻滞方法无疑比传统方法成功率更高。已证实与传统神经阻滞方法相 比,超声引导技术可降低刺破血管的风险并缩短起效时间。

图 3

图 3.腋腔内主要神经解剖变异度示意图。左侧为外侧,右侧为内侧。MN,正中神经;UN,尺神经;RN,桡神经;McN,肌皮神经。

腋路臂丛神经阻滞是初学者最佳选择。该途径的神经阻滞最常见的并发症是血管损伤,但只需按压穿刺点即可解决。 此外,腋路臂丛神经阻滞也不会伤及胸膜或是骨髓。

与其他几种臂丛神经阻滞途径相比,腋路法还可与前臂的外周神经阻滞相结合。在清醒手术中,采用长效的局麻药进 行外周神经阻滞,短效局麻药进行腋路臂丛神经阻滞可有效覆盖手术并提供长时的阵痛效果。这种联合神经阻滞方法有利 于患者术后早期活动并能产生局部 的术后长时镇痛效果。

由于腋路臂丛神经阻滞时特殊的体位,用于定位的解剖术语往往会对操作者产生 困惑。通过超声定位技术,我们可将 解剖位置分为在血管“上方”或“下方”。“外侧”(Lateral)即指血管上方朝向喙肱肌及肌皮神经。“内侧”(Medial)即指血管 下方手臂底面(图 7)。

仪器

  • 针尖带有斜面的短穿刺针(50mm)
  • 具备高频线阵型探头的超声仪器
  • 局部麻醉药
  • 0.5% 洗必泰水 (或等效物)
  • 无菌物品: 手套/探头保护套/超声耦合剂

基本技术

  • 开放静脉通路并连接监护设备:脉搏氧饱和度,心电图及无创血压监测。还需经过训练的助手协助并准备好抢 救设备及药品。
  • 患者仰卧,手臂处于外展、旋外、屈肘位(图 4)。不要使手臂过度外展,这可能会掩盖腋动脉和静脉并限制局 部麻醉的向周围扩散。
  • 腋路臂丛神经阻滞可在患者清醒、镇静或全麻下进行。在全麻或过度镇静时进行神经阻滞时,由于患者无法回 馈疼痛或感觉异常而需十分谨慎。疼痛或感觉异常往往与神经内注射有关。
  • 采用 0.5% 洗必泰水消毒皮肤,灭菌耦合剂覆盖超声探头。
  • 工效学。确保患者、操作者及超声仪器位于同一轴线。在进行神经阻滞时减少操作者头部转动可使操作更加顺 利舒适(图 4)。在患者头端或面向患者进行神经阻滞对操作无明显影响。将超声探头横向放置腋腔肱二头肌与 胸肌交界处。
  • 初步超声扫描确定腋腔内结构—腋动脉、腋静脉、神经及肌肉。血管结构是无回声暗区。利用彩色多普勒超声 模式也将有助于识别血管。在腋动脉的外侧可见肱二头肌(浅层)及喙肱肌(深层)。肌皮神经穿过喙肱肌行 走于喙肱肌与肱二头肌之间。然而,约有 18%的人肌皮神经毗邻动脉(见图 3)。腋动脉的深部是大圆肌和背阔 肌。向远端扫描时可看到肱三头肌。由于神经是高回声结构(亮区),所以可见桡神经、正中神经和尺神经包 绕在腋动脉周围。
图 4

图 4.腋路臂丛阻滞工效学设置

  • 腋路臂丛神经阻滞可使用不同类型的局麻药,常用的长效药如左旋布比卡因或罗哌卡因。对于患者清醒的手 术,可选用起效时间更快的药物如多卡因或丙胺卡因。神经阻滞所需要的容量一般为 15-40ml,应避免超过局麻 药的推荐剂量。
  • 清醒手术:此类手术需阻滞肌皮神经(支配肱二头肌、肱肌和喙肱肌)以缓解止血带产生的疼痛,并可减少术 中手臂活动带来的影响。阻滞前臂外侧皮神经(肌皮神经的末端)可影响其相应支配的拇指运动,因此该部位 手术需阻滞肌皮神经。
  • 肘部手术:由于肌皮神经的分支支配肘关节皮肤感觉,因此阻滞肌皮神经可产生良好的镇痛效果。

神经阻滞的方法

  • 将腋动脉作为定位标志,正中神经位于其 11 点钟方向,尺神经位于其 2 点钟方向,桡神经位于其 5-6 点钟方向 (图 5)。桡神经因位于腋动脉下方暗区被遮盖,往往较难定位。
  • 喙肱肌内肌皮神经的经典三角区是其定位的重要标志,强回声的筋膜层可能会被误认为肌皮神经。但强回声在 肌肉中会逐渐衰减,而遇到肌皮神经则不会衰减。
  • 在上臂远端近腋腔数厘米处喙肱肌与肱二头肌之间,肌皮神经更易定位(图 6)。
图 5

图 5.右腋窝臂丛神经超声图像 AA=腋动脉 AV=腋静脉 MCN=肌皮神经 RN=桡神经 UN =尺神经 MN=正中神经 CoBM=喙肱肌 CT =联合肌腱

图 6

图 6.肱二头肌与喙肱肌交界远端 7cm 处超声图像,此点更易定位肌皮神经。 AA =腋动脉 CoBM=喙肌肉 BM=肱二头肌

  • 平面内(IP)和平面外(OOP)技术均常用于神经阻滞(图 7 和 8)。平面外技术的优势在于定位神经的路径更 短,可减少患者的疼痛。平面内技术优势在于进针的视野和准确性。平面内技术更适合由腋动脉外侧进针,这 样可以避免针尖刺破血管并可简单快速阻滞肌皮神经。
  • 平面内进针途径–在超声探头出处皮肤呈 30o 进针,穿刺方向由外侧肢内侧(图 9,10 和 11)。
  • 平面外进针途径–在超声探头外侧与皮肤呈 60o 进针(图 7),未获得局麻药最佳注射位置可能需要重复进针 (图 12)。
  • 定位好四条神经后,在超声引导下分别在神经周围注射 5ml 局麻药。由于肌皮神经相对较小,2-5ml 局麻药即 可充分阻滞。
图 7

图 7. 平面外技术,左侧臂丛神经阻滞

图 8.

图 8.由外侧肢内侧的平面内技术,右 侧臂丛神经阻滞.由外侧肢内侧的平面内技术,右 侧臂丛神经阻滞

图 9

图 9: 平面内入路阻滞桡神经(右侧手臂)。

图 10

图 10: 平面内入路阻滞正中神经(右侧手臂)。

图 11

图 11: 平面内入路阻滞尺神经(右侧手臂)。

图12

图12: 平面外右侧臂丛神经阻滞的四个理想进针路径及局麻药扩散范围的超声图像

  • 应用水分离技术定位神经,并将其与血管分离。应注意多次穿刺会增加神经和血管损伤的风险
  • 需密切观察超声下局麻药的扩散,力求每根神经均可得到充分包绕。臂丛神经阻滞时应首先阻滞支配手术区域的 神经,从而缩短麻醉起效时间。如若阻滞臂丛的四条神经同样重要时,因桡神经最为粗大且麻醉起效时间更长而 应首先被阻滞。
  • 有趣的是,O’Donnell 等研究者发现分别以 1ml 局麻药阻断各个神经,可为清醒手术提供 3 小时的充分镇痛。
  • 需要注意筋膜层会阻碍局麻药的扩散,从而影响其起效时间和阻滞效果。解剖研究发现这些筋膜层会抑制注射药 物的扩散。筋膜层之间药物的泄露会导致注射量增加。清醒手术时加大注射剂量可降低神经阻滞的失败率。

血管周围阻滞术

  • 以上所述的神经周围注射技术是作者的技术选择,为了腋路臂丛神经阻滞的完整性,我们将介绍另一种将局麻药 注射至腋动脉周围的阻滞技术:血管周围阻滞术
  • 可在腋动脉的 11 点钟、2 点钟和 6 点钟位置注射局麻药,确保可覆盖正中神经、尺神经和桡神经。通常肌皮神 经阻滞需要神经周围的单独注射。因此该种阻滞技术共需要 4 次穿刺。血管周围注射每次需 5-10ml 局麻药,肌 皮神经阻滞仅需 2-5ml 局麻药即可。如若肌皮神经位于腋动脉旁,即无需单独阻滞肌皮神经。
  • 尽管在腋动脉旁三次注射可充分阻滞正中神经、尺神经和桡神经,但研究表明在腋动脉 6 点钟位置单次注射高剂 量(35ml)局麻药可产生与多次注射同样的麻醉效果。
  • 穿刺过程中应直视神经并避免针尖损伤神经。

肋间臂神经阻滞

如果手术需要上止血带时,肋间臂神经阻滞可有效缓解止血带产生的疼痛不适。肋间臂神经是胸 2 神经前支的外 侧支,其支配上臂的内侧和后侧的皮肤感觉。它可以沿着从腋前线到肱三头肌边界的臂内侧面进行皮下浸润阻滞。传统 阻滞方法 5-10ml 局麻药即可达到阻滞效果(图 13)。由于肋间臂神经细小且难于定位,其在超声引导下阻滞难度较 大。它位于皮下组织深筋膜的浅层,腋动脉内侧。超声引导下 1-3ml 即可完成肋间臂神经阻滞(图 14)。

图 13

图 13: 肋间臂神经阻滞的表面解剖, 传统组织技术

图 13

图 13: 肋间臂神经阻滞的表面解剖, 传统组织技术

腋路臂丛神经阻滞- 传统技术

详见每周麻醉辅导 165 腋路臂丛神经阻滞- 传统技术 (2010 年 1 月 11 日, Dr Z Harclerode, Dr S Michael)

问题的答案

    1. 错误.高频探头。
    2. 错误.手臂过度外展会掩盖腋血管并限制局麻药的扩散。
    3. 错误. 血管是无回声的结构。
    4. 正确. 高频探头放置在大院集合肱二头肌交界处,可更清晰的定位桡神经。
    5. 正确.平面内或平面外技术都可用于腋路臂丛神经阻滞。
    1. 正确. 前臂外侧皮神经是肌皮神经的分支,并支配前臂外侧的皮肤感觉。
    2. 错误. 尺神经支配手背尺侧两个半手指的皮肤感觉。
    3. 错误. R 桡神经及其分支支配手臂及前臂的皮肤感觉。桡神经远端皮枝手背桡侧三个半手指皮肤感觉(除了指尖)。
    4. 错误.正中神经支配手掌桡侧三个半手指及其背面皮肤的感觉
    5. 错误. 腋神经支配上臂靠近外侧区域的皮肤感觉
    1. 正确. 肌皮神经的分支支配肘关节。
    2. 正确. 由于肌皮神经位于腋鞘外,通常腋路臂丛神经阻滞时需单独注射局麻药阻滞肌皮神经。
    3. 正确. 桡神经通常位于腋动脉深部 5-6 点钟方向。
    4. 错误. 尺神经是臂丛内侧束的终末分支,位于腋动脉的内侧。
    5. 正确. 超声可定位位于皮下组织深筋膜内的肋间臂神经,其位于腋动脉的内侧。

上海交通大学附属瑞金医院

翻译 审校 罗燕

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图像来源:

  1. Fig 1: Adapted picture from Gray’s anatomy http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray812and814.svg public domain
  2. Fig 2 : Adapted picture form Gray’s anatomy http://en.wikipedia.org/wiki/File:Brachial_plexus_2.svg public domain
  3. Fig 3: Christophe J-L, Berthier F, Boillot A, Tatu A, Viennet A, Boichut N and Samain E Assessment of topographic brachial plexus nerves variations at the axilla using ultrasonography Br. J. Anaesth. 2009 103 (4): 606-612

Acknowledgements

Thanks to Drs J-L Christophe and F Berthier & The British Journal of Anaesthesia for permission to reproduce Figure 3.
Thanks to Drs Ben Carey and Alex Kumar
All photos taken with patient permission

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