超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞

绪论：

臂丛神经阻滞通常使用肌间沟，锁骨上，锁骨下或腋窝入路。锁骨上水平是上肢麻醉的理想部位，因为神经丛在锁骨上比较集中密集，从而神经阻滞快速而充分。 出于这个原因，锁骨上阻滞通常被称为“上肢脊髓”麻醉。

20世纪早期，Kulenkampf1描述了第一例经皮锁骨上臂丛神经阻滞。 然而当时气胸发生率比较高。 随着临床实践中超声的使用，能够清晰的识别血管、胸膜以及实时监视穿刺针。 区域麻醉中使用超声的证据越来越多，最近更新的Cochrane评价表明使用超声缩短了阻滞时间，改善了感觉神经和运动神经阻滞质量，并减少了局麻药的使用量。虽然有证据表明超声使用降低了气胸和局部药中毒的发生率，但没有证据表明它可以降低周围神经损伤的发生率。

解剖：

臂丛神经由颈C5~8与T1神经前支组成（见图1），臂丛神经五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支形成束支，再由束发出分支，支配着整个上肢，除了部分区域感觉由肋间臂神经支配外，整个上肢内侧的感觉都是由臂 丛神经支配的.

临床应用：

臂丛神经锁骨上入路阻滞是上肢手术一种可靠的麻醉方式，但偶尔需要添 加肋间臂神经阻滞。它可用于肱骨中部水平以下的外科手术，包括肘部，前臂 和手部，以及从中臂到前臂创建动静脉瘘。

因气胸或膈神经阻滞可能导致呼吸困难，有严重肺疾患的患者锁骨上入路应谨 慎。这种情况可能发生在36％至67％的患者中。同样，不应进行双侧阻滞。 肋间臂神经（源自T2并且因此不是臂丛的一部分）分布在上臂的内测，支 配着小区域的皮肤，锁骨上臂丛神经阻滞通常阻滞不了。它可以通过渗透约10 毫升局部麻醉剂直接阻塞，自肱二头肌的上缘到腋前线肱三头肌的下缘皮下注 射10ml的局麻药，可阻滞该神经，也可以使用超声引导阻滞。 一些学者认为， 该阻滞该神经可能会减少锁骨上神经阻滞时的止血带疼痛，但这仍有待证实， 因为止血带疼痛可能也是由组织缺血引起的，而不仅仅是感觉神经阻滞不全导 致的。

阻滞前的准备：

• 请参阅ATOTW 134页周围神经阻滞。
• 获得患者的知情同意
• 无禁忌症。
• 如果无意中局麻药注射到血管内，应立即使用完整的复苏措施和20％的脂肪 乳剂。英国和爱尔兰麻醉医师协会针对严重局麻药中毒提供了处理指南。
• 建立静脉通路并进行适当的监测：心电图，无创血压和脉搏血氧仪检测。
• 确认阻滞的部位无误。皇家麻醉医师学院网站上的“Stop Before You Block” 工具包提供了一种最小化错误边框的方法示例.
• 确保采取适当的无菌措施。作者的偏好是用氯己定喷雾剂（0.5％葡萄糖酸 盐氯己定和70％变性乙醇）消毒穿刺部位，待其干燥后进行“无接触”针刺技 术。

设备：

高频探头超声（10至15 MHz）。

50毫米或80毫米长的短斜面绝缘神经刺激针。

周围神经刺激（PNS）是确认神经位置的另一种方法。 如果使用PNS，初始设 置应为0.5 mA电流，2 Hz频率和0.1 ms脉冲宽度。 研究表明，结合PNS和超声 引导区域麻醉（UGRA）技术并不能单独增加超声引导的价值。 在神经刺激下 肢体能够发生运动反应时，两者结合的阻滞成功率没有改善。

病人体位：

与任何程序一样，人体工程学是关键。 当实施操作时，我们让患者斜卧， 枕头边缘支撑头部，不应遮挡操作部位。 头部略微偏离操作侧。操作者应在 操作的一侧实施阻滞，超声波机器位于另一侧。 操作员的视线应与针头，探 头和超声机成一条线。

局麻药：

局麻药的浓度和体积应根据手术类型，术后镇痛，起效速度，阻滞持续时 间和运动保护效应进行调整。

左布比卡因（0.25％-0.5％）和布比卡因（0.25％-0.5％）起效较慢，阻滞时 间长。在英国使用较多。另一种局麻药罗哌卡（0.2％-0.75％）起效速度增加 了，而且阻滞时间长。对于更快速起效但持续时间更短的局麻药，有利多卡因 （1％-2％）或丙胺卡因（1％）。利多卡因和丙胺卡因可以与肾上腺素结合使 用，以延长阻滞的持续时间，并允许使用更大的容量。虽然0.2％至0.5％的罗 哌卡因和0.25％的布比卡因提供了极好的阻滞效果，但两者都不能提供持续的 麻醉效果.0.75％罗哌卡因或0.5％布比卡因可获得良好的麻醉效果.20至30 mL 局麻药就足够了;超声引导下用量显着减少（10-20 mL）。但必须知道局麻药的 最大安全剂量，而且使用量应少于最大安全剂量。

实施阻滞：

扫描方法：

将超声探头置于锁骨上窝，瞄准神经丛，以不同角度扫描，以获得锁骨下动脉， 臂丛和第一肋骨的最佳图像。 可以应用多普勒超声来进一步明确目标区域中血 管的位置。

通过解剖关系进行定位：

找到位于第一肋骨或胸膜高回声线上的搏动性低回声锁骨下动脉， 注意不 要将颈动脉误认为是锁骨下动脉。通过沿锁骨内侧或侧面扫描确认，以及沿着 肌间沟向上扫描，可以沿着臂丛和相邻的血管。 锁骨下静脉位于动脉内侧（图 中未示出）。 臂丛位于锁骨下动脉的外侧并且在第一肋前方。 第一肋骨呈现 高回声，有声影。 确定胸膜的高回声线并将其与第一肋骨进行比较。 注意呼 吸期间胸膜的起伏。

穿刺针刺入：

少量1%利多卡因注射液对皮肤进行局麻，将针沿着超声探头的纵轴刺入， 为了使穿刺针的显影清晰，确保针始终与此轴始终保持平行。

强烈建议穿刺针在超声视野内（图6）; 针尖应实时在可视下，以避免损伤 胸膜。 将针头放置探头内侧。 将针刺向锁骨下动脉和第一肋骨的交界处。 这 个区域在神经血管从的内下方，锁骨下动脉的后外侧，第一类前方，通常被称 为“角落口袋”。 虽然这种方法有利于直接通向该“角落口袋”，但主要缺点 是针刺向胸膜。 将针头朝向第一肋骨可以降低刺破胸膜的概率。 因此一些学 者更喜欢从内向外的方法。 这在理论上更安全，因为针尖远离肺部。 因为动 脉在针刺点和“角落口袋”之间，这种方法需要熟练操纵阻滞针。在这两种方 式中，针尖应始终在视野内。切勿将针深入肋骨/胸膜的高回声线。

局麻药的注射：

局麻药理想注射部位是臂丛下（见图7）并在神经丛和动脉之间扩散 将一半局 部麻醉以5mL分次注入，反复抽吸，以降低血管内注射风险。 局麻药分离并包 裹神经丛。 然后调整针尖位置到神经丛的便面或中间，并将剩余的局麻药注射 到该位置。此种方法是使神经丛被局麻药包绕。 注射压力监测可能有用。 高 注射压力可能表明神经内注入，因此如果有高阻力则应避免注射，并重新调整 针位置。

副作用和并发症：

对操作熟练的人来说，超声能够使神经和相邻结构可视化，并实时监测针尖的 位置和局麻药的扩散，所以降低了气胸和血管内注射等并发症的风险。