超声波引导的椎旁阻滞

介绍

椎旁阻滞(PVB)目的是在多个椎体水平的进行同侧躯体感觉神经和交感神经阻滞。1905年，Sellheim首次对其进行了描述，它被用于各种各样的适应症，特别是胸廓成形术和结核病的肺叶切除术，但在20世纪50年代和60年代就不再受欢迎。1979年Eason和Wyatt“重新发现” PVBs，目前PVBs在儿科和成人中广泛使用。 传统的PVB利用骨性解剖标志以及阻力消失进行定位。当前采用神经刺激器引导和超声引导(US)进行PVB已被阐明。超声引导有许多优点，例如可以做超声测量，胸膜和肺组织的可视化，以及穿刺针和导管置入的实时可视化。PVB可能在癌症复发中发挥有益作用的证据出现使人们对PVB更加感兴趣。

解剖学

椎旁间隙位于胸膜外腔内。从胸椎T1到T12，它是一个楔状的潜在的间隔，与椎体双侧毗邻。

椎旁间隙的边界
前外侧的:壁层胸膜
后侧:肋横突韧带

图1.椎旁间隙（红三角）在胸部的横截面图。 A，脏层胸膜; B，壁层胸膜; C，主动脉;D，交感神经链 E，内侧肋间韧带，与肋间横韧带内侧连续; F，肋间神经后支; G，肋间神经; H，胸内筋膜。

内侧:椎骨、椎间盘、椎间孔
上侧:肋骨头下侧端。
下侧:肋骨头上侧面。
椎旁间隙本身有胸内筋膜进一步将其分为前腔和后腔。

US-PVB的适应症和禁忌症

适应症

PVB导致同侧躯体神经和交感神经阻滞。PVB联合全身麻醉在系列外科手术中可以考虑使用。作为一麻醉技术，它不是经常被单独使用。它广泛地应用于为乳房手术和胸外科手术提供围术期有效的单侧镇痛，同时也可用于为非手术疼痛管理提供镇痛(如肋骨骨折)。对于PVB的适应症，请参见表1。

表1.椎旁阻滞的适应症（注意：该列表并非详尽无遗）

表2.椎旁阻滞的禁忌症

禁忌症

在执行任何区域麻醉技术之前，需要为每个病人评估适应症和禁忌症。对于PVBs，其禁忌症与椎管内阻滞相似。表2显示了对PVB的绝对和相对禁忌症。

并发症

与传统的解剖标志定位技术相比，超声引导技术PVBs安全性提高。超声引导下PVB技术的并发症数据有限。在马萨诸塞州总医院的一项回顾性研究中，过往4年时间里，在胸外科PVB乳房手术采用超声引导PVB技术，超过1400个病例中只有6个并发症。其中包括心动过缓伴低血压、血管迷走反射，以及可能的局部麻醉毒性，但没有偶发穿刺胸膜或气胸的发生率。PVB的一般和特征性并发症见表3。

双侧PVB

双侧PVBs代替硬膜外麻醉是可以考虑的。相比较于硬膜外来说，双侧PVBs技术交感神经阻滞程度降低，这有利于降低心血管系统的不稳定性。在一项对开胸手术患者的研究中，双侧连续胸椎PVB阻滞与接受硬膜外麻醉的患者相比，减少胶体和血管加压素的使用，但提供了相当的疼痛控制。

然而，与单侧PVB相比，双侧PVB会增加并发症的风险。在解剖标志引导技术中，气胸和胸膜穿刺的风险从0.4%增加到3%，血管穿刺风险从5%上升到9%。

临床疗效及感觉分布

解剖标志定位下 的成人PVB的失败率为10.7%，而神经刺激引导技术的失败率为6.1%。对于超声引导下的PVB，失败率很少被报道。一项研究报告说，失败率为3.5%;然而，样本量很小，只有22名患者。表4总结了超声引导的PVB的临床研究的临床疗效和感觉分布。

准备工作

区域麻醉的基本准备都是强制性的。这包括获得病人知情同意，有一个熟练的助手，持续的生命监测(血压 心电图和血氧饱和度)，建立静脉通路，并确认紧急药物和设备是现成的。开始操作之前必须进行核对。

表3.椎旁阻滞（PVB）的并发症

表4.临床研究评估超声引导椎旁阻滞的临床疗效

具体的设备要求

• 高频(10-12 MHz)线性或曲线的超声波传感器。
• 一种18口径的回波管针。
• 10毫升注射器加25号针注射短效麻醉药进行皮肤浸润麻醉。
• 大容量的长效局部麻醉药(15-20毫升)，用于注射到椎旁间隙。

回声针

由于超声波的物理局限性，穿刺针与超声波束成角可明显减弱针的可见性。超声波和穿刺针作用的角度越陡，超声反射损耗越高，导致针可视化质量下降。为克服超声阻滞的这一限制因素已经在局部麻醉中引入回声针。目前已经有大量的针增强技术，从评分，调光和聚合物涂层，都是为了改善穿刺针在深部组织中的声学。

在超声引导的PVB中，由于阻滞手术中针轨迹的陡峭性，外周穿刺针的可视化是一个重要的问题。针在组织内的操作以及更重要的针尖的可视化是具有挑战性。在深部组织区域阻滞，特别是PVB中，引入回声针对针的可视化是有明显提高。

局部麻醉药的选择

局部麻醉药的选择应基于麻醉药的作用时间或阻滞所要求的镇痛时间。

椎旁空间的神经束，在离开椎间孔前硬膜已消失，同时没有形成外神经外膜尚未形成，这使得椎旁空间的神经非常容易受到局部麻醉的影响。

表5列出了常用的局部麻醉的不同时间。

体位

病人体位，就像行椎管麻醉一样。配合的病人，通常病人坐着行这个阻滞。另一种常用的姿势是将病人放置侧卧位：抱头屈膝如胎儿体位，阻滞侧在上。

表5.常用局部麻醉用于椎旁阻滞，具有开始时的麻醉和镇痛持续时间。转载自纽约州区域麻醉学院（NYSORA）许可

图2.（左）骨和胸膜的基本超声（美国）外观。（右）概述结构。超声波探头的纵轴。黄线显示壁层胸膜。

水平选择

所选择的水平取决于阻滞所需要的皮节区。在颈部和胸部区域的椎旁间隙是连通的，局部麻醉时，注射液能扩散到椎旁间隙的邻近水平。然而，注射液的扩散是范围是可变的，它可以是纵向的(理想的)，横向的，或在胸椎旁云状扩散。虽然局部麻醉注射量与随后的椎旁扩张之间没有固定的关系，但一般公认的是，大体积的单次(如20毫升的局部麻醉剂)PVB将会使扩散到4-5皮节区。局部麻醉药在向尾部和向头部的方向上都有扩散。因此，PVB多选择手术切口皮区的中点，举个例子，在简单的乳房切除术中，在胸椎3或4级的单次注射阻滞被认为是做手术所需要的。

当需要更大的皮区麻醉时，使用多层PVB注射是非常有效的，如乳房切除手术与背阔肌皮瓣重建。对于更大的皮区麻醉，可以做一个2级的PVB-第一次阻滞在T3-4水平，第二次阻滞在T7水平。值得注意的是，PVB在腰椎区域的分布与胸区相比更难以预测。

超声波扫描和针尖技术

有两种常用的方法，即“超声波辅助”的PVB和“超声波引导”的PVB。

超声波辅助的PVB是指最初用来识别特定的解剖标志(如，椎体、横突、胸膜)，然后在不使用超声波的情况下执行PVB。

超声波介导下的PVB意味着在整个过程中，操作人员会连续实时地用超声波可视化来执行PVB。对超声波的处理和穿刺术要有更高水平的专业技能。

超声波扫描不是静态过程。解剖上的动态扫描(解剖测量)是为了识别结构，以期设计一个安全有效的神经阻滞方案。此外，超声波引导的PVB提供了关于穿刺针位置的信息以及局部麻醉药的可视化区域扩散，并且可以帮助确认阻滞操作后有没有气胸。

关键结构的基本超声外观

骨表现为一种高回声的线，在下面有声影(也被称为退出)。与横突相比，肋骨会显得更加凸起，与皮肤更加接近 (在超声图像上)。

胸膜呈明亮的高回声线。通过让患者深呼吸，可以加重胸膜的视觉回声。胸膜无声影(图2)。

步骤

首先要确定关键的表面标志物，以帮助建立相关的脊椎水平。在进行超声波扫描时，执行阻滞往往很容易偏离最初预定的水平;因此，对病人皮肤的视觉辅助是可取的。我们建议，在开始任何基于超声波的解剖学调查之前，相关的皮肤标记应该用一个不可擦去的标志。识别的主要标志包括以下内容：

• 最突出的颈椎棘突，C7。
• 肩胛冈，对应于T3椎水平。
• 肩胛骨下部(肩胛骨下角)，与T7椎水平相对应。

如果进行腰椎PVB，确定髂嵴双侧(Tuffiers线)，它对应于L4椎体。这些方法为操作员提供了一种视觉辅助

手段，同时超声波扫描来确定阻滞合适位置。

作者使用静脉镇静剂和阿片类镇痛药来执行PVB，因为它对清醒的病人来说是一个不舒服的操作。如果没有禁忌，我们通常使用静脉注射咪唑仑(2-4毫克)和静脉注射芬太尼(25- 50微克)来治疗。

技术

有关超声波探针定位和成角的描述有很多。 对于针可视化来说，使用平面内（全长针可视化）或平面外（仅针的横截面可视化）方法。 我们将在本教程中描述在PVB中更常用的方法。

超声波的PVB方法包括纵向视图和横向视图。

在平面内技术中，作者主张在整个过程中随时观察针尖，尽管当目标结构很深时这可能非常具有挑战性。 使用少量生理盐水进行间歇性注射可以用来帮助在困难的超声波图像内定位针头，这种技术称为“水解”。 同时，作者强调读者，在大多数情况下，PVB是作为多模式镇痛的辅助手段。 如果操作员发现超声波的解剖结构非常具有挑战性并且针位置存在问题，则不应执行该阻滞。 气胸的风险是存在的。

我们将介绍3种技术：

1）纵向倾斜，平面内技术

将超声波探头置于麻醉/止痛水平，平行脊柱，旁开中线约5厘米。 此时确定超声波检查的是肋骨。接下来确定肋骨深处的胸膜。肺组织由于其空气含量而看不见。
继续向内侧移动探头，寻找肋骨向横向过程的转变，标志着形状改变和骨骼图像轻微升高。此时有两种方法可以改善针刺空间的能力：

1. 向缓慢滑动传感器，使目标椎旁空间朝向超声波屏幕的一侧（屏幕的尾部边缘;图3）。 这会产生陡峭的针头插入角度，但避免了较低横向过程的双支点效应（如图5中的US图所示）
2. 逆时针旋转探头，同时固定探头的颅顶（最上端），使其作为支点（固定点）。 这将导致探头的头端保持在内侧（相同的原始位置），并且探头的尾端现在将更加侧向定位。 获得的图像将具有位于上方的横向过程和位于屏幕下方的下肋的图像（图4）。 探头然后稍微侧向倾斜（向外）-这就“磨成”了骨骼图像。

该技术的优点在于，通过突出换能器的下边缘，进行倾斜切割，并导致横向过程和肋骨处于相同的超声图像中。获得的图像，横向过程优越，肋骨下方，允许更浅的针道到达椎旁空间。这可以提高针的可视性，同时保持更熟悉的目标位置。

针放置在与超声波探针方向一致的方向。 平面针刺技术的主要挑战是保持针路径的可视化。 一旦穿刺横突韧带（可能会感觉到“砰”或“紧缩”），针尖应位于胸椎旁椎间隙。 通过误吸确认不在血管或肺组织，然后以等分试样缓慢进行局部麻醉剂输送。 局部麻醉剂以5mL等分试样缓慢递送，随后反复吸入并注射局部麻醉以降低血管内给药的风险。 注射液可视向下“推”高回声胸膜（远离针头）。 通常在注射期间，患者会在胸部报告沉重或不舒服的压力感觉。

2）纵向的，平面外的技术

从与上述技术类似的方式开始，将超声波探头置于距离中线约5厘米的矢状定向上，在麻醉/镇痛达到的水平。 确定超声检查的肋骨和胸膜。继续向中间调节探头，观察肋骨向横向过程的转变（形状变化和骨性图像轻微升高）。在横突的水平面上，将针从外侧向到内侧插入以接触横向过程。一旦横向过程被击中，沿针尾方向将针头从骨骼上穿出以刺穿的肋横突韧带。如上所述，通过回抽确认不在血管或肺组织，然后缓慢进行局部麻醉剂输送; 可以看到胸膜向下推（图5）

3）横向平面内技术

将超声波探头置于中线旁侧的轴向位置，以达到麻醉/镇痛水平。目的是获得以下用高回声边界线和声学阴影标识的肋骨图像。从这一点开始，朝着尾椎方向操纵探头到达椎旁间隙的肋间隙。美国的椎旁间隙图像的特点是胸膜下面和上面的肋间膜（IIM）的特征性强回声线。IIM是内侧肋间肌的腱膜延续，与优越的肋横韧带毗邻。将针放置在直线内侧（朝向横向过程）的方向上，以便刺穿IIM。通过回抽确认不在血管或肺组织，然后以等分试样缓慢地进行局部麻醉剂输送。在注射过程中胸膜再次向下推。

从理论上讲，采用这种针头方法，硬膜外扩散的风险较高。尸体研究显示使用US-PVB横向平面内技术发生率高达40％的硬膜外扩散。侧向内侧的针头方向可能导致针定位在椎间孔（图6）。

图3.（左）探头的纵向方向，在超声波（US）屏幕的尾端选择椎旁间隙（在本例中，位于超声波图像的右侧）（右侧）红色箭头表示超声波探针的方向。TP，横向过程。

图4.纵向倾斜探针方向。 红色箭头表示外围针的方向。TP，横向过程。 请注意，肋条较差（图像的右侧）并且比横向处理更深（这是优越的（图像的左侧）），因此针迹轨迹可能较不陡，从而提高了超声波的可见度。

图5.探头的纵向方位; 平面外技术。红色箭头表示外围针的方向。红点表示最终的针尖位置。TP，横向过程。

图6.探头的横向方向。 在相邻的肋骨之间，胸膜可见（无脱落效应）。红色箭头表示外围针的方向。TP，横向过程。

导管技术

连续PVB技术为患者提供了极佳的延长镇痛效果。然而，神经导管输液的性能高度依赖于导管置于“所需”位置的事实。确保这种放置需要准确的超声波引导导管位置的可视化，特别是导管输液端的位置。虽然将针尖定位在正确的位置相对容易，但这并不表示导管会穿入正确的位置。

使用超声波进行PVB导管放置的优点是能够在通过导管注射时看到胸膜移位，这表明导管尖端已经留在椎旁空间中。无法看到正确的扩散可能表明提示已经移位，并可能导致阻滞失败。

鉴于置入角度，导管本身可视化通常具有挑战性。以使超声波下可视化，已经设计了回声型神经导管，使用衍射表面的各种方法来产生反射。这些新设备还没有正式的临床数据公布，因此作者无法为他们提供任何建议。

浙江大学医学院附属第一医院
翻译 审校 程宝丽