非心脏手术中的围术期心肌缺血

简介

心肌缺血可进展为心肌梗死（MI），这是非常重要的，因为围手术期心梗与30 天死亡 率显著增加有关。1 本文将针对围术期心肌缺血的预防和处理进行术前、术中和术后策略的 讨论。

术前注意事项

风险评估评分系统

多个评分系统可以预测主要不良心脏事件的发生率。2 它们倾向于关注病人过去的病史 和手术危险因素。Lee’s 改良心脏风险指数是一个简单的，有效的，广泛使用的评分系统， 它可以预测大多数择期非心脏中的主要心脏并发症²。表1 列出了6 个独立因素。预测的心 脏事件发生率随着危险因素的增加而增加，范围从0.4% – 11%：0 分- 0.4%；1 分- 0.9%；2 分- 6.6%；；：：3 分- 11%。²

表1 Lee’ s 改良心脏风险指数

Lee’s 心脏危险指数仅在择期手术中得到验证，并且不包括主要不良心脏事件的所有危 险因素。值得注意的是，结果是一个复合终点，而不是特定于心肌缺血或梗死。其他重要的 危险因素包括近期心肌梗死， 近期 冠状动脉内支架置入 术前超敏肌钙蛋白 1 升高 瓣膜 性心脏病， 失代偿的 心力衰竭，心律失常。本文将更详细地讨论其中一些风险因素。

近期经皮冠状动脉介入治疗 (PCI )

PCI 术后出现支架内血栓形成的风险，随着术后时间的推移而减少。支架内血栓形成可 能导致心肌缺血，并伴有高死亡率。为了降低这种风险，患者开始 在最高风险期内 使用双抗 血小板药物；治疗时间 的长短 取决于置入支架的类型。 双联抗血小板治疗

可 增加 围手术期 出血的 敏感性 。出血风险 和 支架内血栓形成的风险 与 早期 停用抗血小板药物 相关 。由于这些因素， 2014 美国心脏协会 美国心脏病学会（ AHA / ACC 指南建议推迟择期手术（表 2 ）、 对于 紧急或急诊 手术需进行 多学科的讨论 围手术期 继 续或停止抗血小板药物 带来的 风险和收益。 3 如果可以， 阿司匹林应继续 使用。

表2 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 后择期非心脏手术的推荐时间

近期心梗 MI

近期 MI 增加围手术期心肌梗死和死亡的风险。 4 距离心梗 发生 的 时间 越长 ，再 次心梗 的 风险 减小。一项回顾性研究表明， 在 发生 MI 后 91 180 天 内 手术 与 MI 后 0 30 天 内手术的 患者进行比较， 再 次心梗发生率从 32.8% 下降到 5. 9% 。 4 随着心梗后 时间的 推移， 再 发心 梗 的可能 和死亡率 都明显下降 ，但目前还不能 给出一个 梗死后 的 时间点 来准确评估其 风险。美 国指南建议在可能的情况下， 推迟择期手术 至少在 心梗 60 天 后 以减轻这种风险。

优化

无创性心脏压力试验

2014 欧洲心脏病学会 欧洲麻醉学会 (ESC/ 和 AHA / ACC 指南建议，如果符合以下所 有标准，应进行术前压力测试：

• 择期手术 。
• 患者的心功能不全 受限于心绞痛或呼吸 困难 4 个代谢当量 ( METs)，或 心 功能未知）。 患者围手术期 主要不良 冠 脉 事件的 风险增加 。
• 测试会影响围手术期的
• 治疗决策 。 ^{3 5}

心功能良好的患者（10 METs ）不需要进行运动压力测试。对于那些 有 升高的心脏风险 患者 和心功能 中度至良好 4 10 METs 的 患者，指南没有明确指出，对于这些患者来说 也许放弃运动测试是合理的 继续手术。” ³

冠状动脉血运重建术

对于有心肌缺血风险的患者进行 术前冠 脉血运重建 ，似乎是超过了 围手术期 的处理 范围 之 外 。 ^{3 5} 尤其是 对于 稳定 型或无症状型 冠 心 病患者 进行 术前预防性血运重建 ，并没有 获益 。 ⁶ 用 P CI 或外科手术 进行冠 脉血运重建 并 不能改善 结局， 但值得注意的是这些 研究都 将需要进行 心脏手术 如左主干病变或 相当病变）的患者排除在外 。

用药注意事项

β-受体阻滞剂

现有 的关于围手术期 β受体阻滞剂的使用 的文献 已被造假的研究混淆 。指南建议对于那 些已经服用β 受体阻滞剂 的患者 应 继续使用，而对于那些存在 围手术期心肌缺血 风险却并 未使用 β受体阻滞剂 的患者是否开始使用 并不确定。 3 5 针对 高危患者 仔细 确 定心率 可能 获 益 并且符合生理学原理 。然而， 使用 一刀切 的方法， 对所有患者 使用 β受体阻滞剂 ，可 能 在 减少 MI 的同时 由于药物引起的低血压 而 导 致 的死亡率和中风 风险 会 增加 。

阿司匹林

一个 近期的大型随机 对照试验（ RCT 显示， 继续服用阿司匹林 可导致 显著的出血率增 加 并没有改善 死亡率 或降低 非致死性心肌梗死 发生率，因此 围术期 是否 继续服用阿司匹林 存在 是有争议 。 ⁷ 目前的指南推荐， 是否继续使用 阿司匹林应 根据 围手术期出血 风险 与血栓 并发症的风险 评估而决定。 ^{3 5} 对于那些近期有急性冠脉综合征（ ACS 或 PCI 的患者有另外 单独的 指南。

血管紧张素 转换酶抑制剂（ ACEI ）和血管紧张素受体阻滞剂 (ARBs)

对 于围手术期使用 ARB s 和 ACEI 存在争议。美国指南建议 继续使用 是合理的， ³ 而欧洲 指南 则 建议 如果是 为了治疗 高血压 应 停止 使用 。 ⁵

他汀类药物

他汀类药物可降低围术期心肌梗死的发生率。虽然没有大规模的前瞻性试验 来证实这个 方法，但是 如果患者已经 在用 他汀类药物应继续 使用 对于接受 血管手术 的 患者 应 至少 在 术 前 2 周开始 使用。 ⁵

可乐定

没有证据表明 术前 预防性使用可乐定是有益的。

急诊手术

择期手术 有足够时间 进行 全面 检查 并且优化 高危患者。 有的时候 延迟急诊 手术将会获益 匪浅。在这种情况下， AHA/ACC 指南推荐使用 基于临床评估 进行合理 监测和管理策略。”

术中注意事项

生理目标

两种主要机制 导致围手术期心肌缺血 的发生 急性冠状动脉斑块破裂或不稳定 心肌 氧供需失衡（ 常发生于 稳定的冠 心 病）。 两种机制的比例贡献 是有争议的。 贡献 因素包括 由 于 疼痛，创伤和炎症 导致交感神经反应兴奋， 心肌耗氧量增加， ya 以及 贫血、缺氧、低血 压、围手术期血液高凝状态 导致 血栓形从 而减少心肌氧供。

可以通过 术中 调节 心肌供需 平 衡 从而预防心肌缺血。心肌氧供 受血液含氧量和冠脉血流 的影响。血液氧含量由血红蛋白浓度和血氧饱和度 决定， 冠脉血流量的 增加 主要是增加舒张 时间（与心率成反比），平均动脉血压和冠状动脉管径。冠状动脉的管径是由代谢的自我调 节来满足心肌的需求和由心肌壁张力决定的。在病理状态下，动脉粥样硬化可降低管径大小。

心率增快、后负荷增加，心肌壁张力和心肌收缩力增加可导致心肌耗氧量增加。 尽管在缺血性心脏病患者中，匹配心肌供氧和需求的技术似乎是很周到的，但并非所有

表3 心肌氧供需的决定因素

的都有改善预后的证据支持。

氧气

新的证据表明，非围手术期高氧可增加急性ST 段抬高性心肌梗死面积。⁸ 在围术期，高 FiO2 和急性冠脉综合征之间已被证明无统计学意义。⁹ 虽然需要进一步的证据支持，但是， 用最低的可能的FiO2 来维持正常的血氧饱和度也许是实际的方法。

心率

术前大剂量预防性使用减慢心率的药物，还没有被证明是有益的。¹⁰ 然而，精确使用镇 痛药和β-受体阻滞剂以避免心动过速是有理论意义的，并且没有被足够的研究抹黑。

输血阈值

弱证据提示输血阈值较高（如HB-100g/dL）可能会给急性冠脉综合征患者带来更好的 结果¹¹；然而，没有围手术期证据表明较高的输血阈值可以给那些存在心血管疾病风险的患 者带来生存收益。¹² 英国国家卫生与保健优化研究所（NICE）指南建议限制70 g/L 的输血阈 值，除非病人有急性冠状动脉综合征，在这种情况下，建议阈值为80 g/L。需要进一步的研 究来阐明稳定的冠状动脉疾病患者的合适的输血阈值；然而，有缺血征象或高危人群的患者， 理论上可以制定为90 或100g/L.的输血阈值。

温度控制

一些研究表明，与正常体温相比，轻度的低体温可以增加围手术期心肌缺血和心脏事件 的发生。这种机制还不是很清楚。

麻醉技术

没有强有力的证据支持某一种特殊的麻醉技术可以用来预防心肌缺血。

全身麻醉与区域/椎管内麻醉

尽管存在争议，大多数的证据表明全麻、椎管内或区域麻醉之间的差异无统计学意义。 ^13–15 这是因为研究动力不足还是呈现的确实是真实结果，并不清楚。其中有一个干扰因素是 那些有近期心肌梗死或PCI 的高风险患者，很可能在进行抗血小板治疗，不宜施行椎管内和 区域麻醉，从而导致在全麻组高危患者比例过高。

氧化亚氮

全身麻醉中加入氧化亚氮似乎并不增加存在心血管风险患者的1 年死亡率或30 天心血 管并发症。¹⁶

吸入麻醉与全凭静脉麻醉（TIVA）

没有足够的证据来推荐，在预防非心脏手术的心肌缺血中首选TIVA 或吸入麻醉。

环氧合酶-2（COX-2）抑制剂

有一种观点认为，选择性COX-2 酶抑制剂导致的血栓前状态，可增加心肌梗死的风险。 两个大的荟萃分析17 也支持这一观点，与安慰剂对比，服用COX-2 抑制剂增加MI 的风险。

术中监测

每个病人都有一个围手术期心肌缺血的基线风险（如前面所讨论的），监测最初应该由 这个决定。具体监测选项包括以下内容：

心电图（ECG）

心电监测是根据大不列颠及爱尔兰麻醉师协会(AAGBI)制定的《麻醉和复苏期间监测标 准建议》而实施的。心电图是一种廉价、简便、无创的监测心肌缺血的方法。此外，针对有 心肌缺血风险的患者，在标准3 导联的基础上增加心前区导联可增加其灵敏度。一个小的术 中研究表明，单独来讲，V5 和V4 导联最敏感（分别为75%和61%）。多导联结合分析可增 加其敏感度，V4 和V5 导联一起具有90%的敏感度，II 和V5 导联一起具有80%的敏感度，II 、 V4 和V5 导联一起则具有96%的敏感度。¹⁸ 一项更近的研究表明，若要诊断心肌梗死或心肌 缺血的敏感度达到95%甚至以上，需要2 个或更多导联的结合分析。¹⁹ 自动ST 段分析性虽 然检测心肌缺血不够好，但可以提醒麻醉医师心电图的改变。

血压测量

术中低血压与心脏不良事件相关。20 平均动脉压是心肌氧供给的决定因素之一。因此， 对于存在心肌缺血风险的患者，准确测量和及时处理低血压（高血压）是非常重要的。动脉 导管的放置能够提供精确的实时血压，从而提供帮助。低血压的潜在不良影响，意味着高危 患者应考虑有创血压监测。

经食管超声心动图（TOE）

TOE 通过发现局部心肌壁运动异常而检测心肌缺血。TOE 有相关的风险和成本，它需要 一个经验丰富的操作员。出于这些原因，除了对持续术中血流动力学不稳定的患者之外，不 建议对有心肌缺血风险的患者进行常规的TOE 监测。³

肺动脉导管

在高危患者中常规使用肺动脉导管是不推荐的。^3,5

心肌缺血和心肌梗死的诊断

急性心肌缺血（或急性冠状动脉综合征）

心肌缺血是由患者的症状 、 体征或心电图异常来确定的。 心肌 缺血 的 症状（如胸部 、 下 颌骨或上肢疼痛） 在围手术期可能 由于 麻醉或镇痛 的实施而 消失 。 ²¹ 心肌 缺血的 其它体征 包括心动过速，血流动力学不稳定 以及 肺充血（如血氧饱和度 及 肺顺应性 的 降低 或哮鸣音）。

心电图诊断急性心肌缺血需要 至少 2 个以上的解剖邻近导联出现以下表现:

1. J 点上的 ST 段至少升高 1 mm
2. ST 段下降 至少 0.5 m m ，和 或 T 波倒置至少 1 m m

急性心肌梗 死

心肌梗死是由于长期心肌缺血而导致的心肌细胞死亡。 它的 确诊 ²² 必须有 心脏 生化指 标超过 99% 的上限，并且有至少一个下述条件:

1. 缺血症状，
2. 新 出现的 ST 段 、 T 波改变或新 出现 的左束支传导阻滞，
3. 新 出现的 病理 Q 波，
4. 新出现的 存活心肌 细胞 减少 或新 出现 的 局部 室壁运动异常的影像学证据
5. 通过 血管造影或尸体解剖 有心肌缺血症状的心源性死亡 证实 冠状动脉 内存在 血栓 。

需要 注意 的是 ，上述诊断标准 并不是针对 围手术期 制定的 。在没有任何心肌缺血症状存 在的情况下，非心脏手术后肌钙蛋白升高，亦可独立增 加 30 天死亡率 的风险 。 ²¹ 考虑到这 些因素，一个 新的 诊断诞生了 非心脏手术后 的 心肌损 诊 伤（ M INS ）。 M INS 是 指： 术后 肌钙蛋白 T 峰值 达到 0.03 ng/mL 或更多原因是 由于心肌 缺血产生的。 ²¹ 虽然 MINS 的 诊断有 一定的 预后意义 ，但其 临床 效益尚 不确定。

心肌缺血的处理

一旦怀疑有心肌缺血， 应进行以下 管理策略：

明确诊断

1. 获得 12 导联心电图。
2. 如果 监测到 血流动力学不稳定 考虑食道或经胸超声心动图。
3. 监测开始时 和 4 小时 后 肌钙蛋白水平。

优化心肌氧供需平衡

1. 如果 可以的话，在 情况稳定 时 暂停手术。
2. 实现如前所述 的 生理目标： 低 正常心率、血压正常， 用 尽 可能最少的 FiO2 维持 正常 氧饱 和度，避免低 体 温，避免过多的 液体 。
3. 服用药物：β 受体阻滞剂在减慢 或 维持 正常心率 的同时不引起 低血压，考虑服用阿司匹 林（如果在全身麻醉下经鼻胃管 给药）， 硝酸甘油（ GTN 泵 注。
4. 在心脏病专家指导下，考虑使用主动脉内球囊泵。

考虑放弃手术

这将是具体情况，涉及多学科讨论。考虑因素包括以下几点：

1. 病人有多不稳定？
2. 手术有多急？
3. 如果病人病情恶化，手术能迅速停止吗？

如果继续手术，需要有一个经验丰富的外科医生，以确保最短的手术时间 ，这 可能 使 病

人获益

咨询 心脏 专家
如果心电图 显示 ST 段抬高 型 MI 或血流动力学不稳定，紧急心脏病学建议考虑 PCI 的需要。 如果外科手术已经开始， 溶栓 治疗是不可取的 。

术后注意事项

术后管理 因病人而异 ，但 都应该考虑以下几点:

• 术后安置：酌情 考虑更严格的监测，包括 远距离监测 的需要。
• 根据怀疑 MI 的 指数 考虑需要 检测连续 心电图或肌钙蛋白 水平 。
• 如果怀疑梗死，应确保心脏 方面的 随访或住院复查。
• 保证良好的镇痛，正常的体液平衡，添加 β 受体阻断剂（血压允许的情况下）减少室性心 动过速 。
• 使用 明智的氧疗 方案 维持正常的血氧饱和度。
• 根据心脏病学的建议， 考虑 使用 阿司匹林 或 PGY12 抑制剂 。