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Intensive Care Medicine

Tutorial 517

A Via Aérea Fisiologicamente Difícil

Dr Dawson Lafleur1†, Dr Daenis Camire2, Dr Glenio B. Mizubuti3, Dr Frederick Mihm4

1Anesthesiology Resident, Kingston Health Sciences Centre, Canada

2Anesthesia Critical Care Medicine Fellow, Stanford University, Stanford, California, USA

3Supervising Consultant, Anaesthesia Consultant & Associate Professor, Queen’s University, Kingston Health Sciences Centre, Canada

4Second Supervising Consultant, Anaesthesia Critical Care Medicine, Professor, Stanford University, Stanford, California, USA

Edição: Dr Gregory Klar, Anaesthesia Consultant and Assistant Professor, Queen’s University, Kingston Health Sciences Centre, Canada

E-mail do autor correspondente: dawson.lafleur@kingstonhsc.ca

27 de fevereiro de 2024

PONTOS CHAVE

  • A intubação traqueal com o paciente adormecido em pacientes críticos está associada a uma pequena, mas significativa, mortalidade. Parada cardíaca peri-intubação ocorre em ~3% dos pacientes, dos quais 30% a 45% não conseguem ser reanimados.
  • A intubação acordada oferece benefícios teóricos fisiológicos e de segurança sobre as abordagens com o paciente adormecido, incluindo evitar agentes de indução farmacológica e mudanças abruptas na pressão intratorácica, enquanto mantém o impulso respiratório.
  • Pacientes hipoxêmicos estão em risco aumentado de complicações relacionadas à intubação. Preoxigenação ótima, oxigenação apneica e intubação acordada são estratégias importantes de otimização.
  • Pacientes hipotensos estão em risco de colapso hemodinâmico peri-intubação. Estratégias de otimização incluem reanimação fisiológica com fluidos, seleção cuidadosa de agentes farmacológicos e vasopressores e inotrópicos prontamente disponíveis.
  • Acidose metabólica pode resultar em intolerância à apneia e colapso hemodinâmico peri-intubação.
  • Muitos outros processos patofisiológicos resultam em uma via aérea fisiologicamente difícil. Intubação acordada, com respiração espontânea, deve ser considerada na via aérea fisiologicamente difícil.

INTRODUÇÃO

O termo “via aérea difícil” tradicionalmente tem sido usado em referência a características anatômicas da via aérea que tornam a colocação bem-sucedida de um tubo endotraqueal difícil para profissionais experientes. Embora a anatomia certamente desempenhe um papel no manejo da via aérea difícil, fatores contextuais e fisiológicos, como pressão do tempo, ambiente e estado hemodinâmico do paciente e/ou reserva respiratória, contribuem para a complexidade de garantir com segurança uma via aérea e otimizar a troca gasosa; os objetivos finais da intubação traqueal (TI).

Esses fatores contextuais são mais exacerbados em pacientes gravemente doentes, que estão em alto risco de complicações peri-intubação, incluindo hipoxemia, instabilidade hemodinâmica,¹ e parada cardíaca. A parada cardíaca ocorre em até 3,1% dos pacientes de TI, dos quais até 47,3% não alcançam o retorno da circulação espontânea.²,³ Pacientes com alto risco de hipoxemia peri-TI e/ou colapso hemodinâmico podem ser considerados como tendo uma “via aérea fisiologicamente difícil”, onde, apesar da anatomia da via aérea ser tranquilizadora (ou não), garantir com segurança a via aérea permanece difícil devido a desarranjos fisiológicos em curso. Neste tutorial, discutiremos condições específicas e exemplos de vias aéreas fisiologicamente difíceis — hipoxemia, hipotensão, acidose metabólica grave e mais — juntamente com estratégias para mitigar o risco de complicações associadas ao manejo da via aérea.

HIPOXEMIA

A insuficiência respiratória hipoxêmica é uma indicação comumente encontrada para TI³. Este estado está associado a desequilíbrio ventilação-perfusão, transferência de gás prejudicada e difusão, e/ou shunts fisiológicos ou anatômicos, pelos quais o sangue não participa adequadamente na troca de gás alveolar antes de entrar na circulação sistêmica. Condições comuns em pacientes críticos incluem pneumonia, atelectasia, síndrome do desconforto respiratório agudo, edema pulmonar e obstrução por muco.⁴ Comorbidades como obesidade e nível de consciência prejudicado são comumente encontradas em pacientes críticos e estão associadas à redução da capacidade residual funcional (CRF), reduzindo ainda mais a reserva respiratória. Esses fatores são agudamente agravados com a indução da anestesia para TI,⁵ resultando em um risco aumentado de complicações² potencialmente ameaçadoras à vida relacionadas a TI, especialmente quando são necessárias ≥ 2 tentativas para assegurar a via aérea.³,⁶ A Tabela 1 resume as recomendações peri-TI para pacientes hipoxêmicos.

Tabela 1. Resumo das Recomendações para Otimização Peri-Intubação do Paciente Hipoxêmico

Preoxigenação

A preoxigenação ótima prolonga o tempo antes da dessaturação de oxihemoglobina em pacientes submetidos a TI, reduzindo a frequência de dessaturação e permitindo mais tempo para manipulação da via aérea, aumentando potencialmente a probabilidade de sucesso na primeira tentativa e reduzindo o risco de complicações.⁶ Preoxigenação com uma máscara não reinalante, tanto com um selo eficaz e ajustada para taxas de fluxo rápido (50-70 L/min), mostrou-se não inferior à preoxigenação com ventilação de máscara de balão e válvula (BMV) em taxas de fluxo rápido de 15 L/min.⁷ No caso de selo ineficaz resultando em diluição do oxigênio inspirado com o ar ambiente, a adição de um cateter nasal (NC) a 10 L/min ao método primário de preoxigenação aumentará o oxigênio final expirado.⁸ Preoxigenação na posição de cabeceira elevada de 20 a 30 graus aumentará a CRF, otimizando assim a eficácia da preoxigenação e prolongando o tempo até a dessaturação.⁹ Essa intervenção deve ser equilibrada com as condições hemodinâmicas do paciente e sua capacidade de tolerar essa posição. Preoxigenação com ventilação positiva não invasiva (NIPPV) é recomendada para pacientes com fisiologia de shunt,⁵,¹⁰ e foi associada a hipoxia peri-TI reduzida em comparação com máscara não reinalante.¹¹ Preoxigenação com cânula de oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO) mostrou-se não inferior ao NIPPV na prevenção de dessaturação quando deixada no lugar para oxigenação apneica.¹²

Pacientes com saturação de oxihemoglobina < 93% não responsivos às técnicas acima provavelmente têm fisiologia de shunt significativa. Nessas instâncias, NIPPV, usando um ventilador mecânico ou BVM assistido manualmente usando 5 a 10 cm H2O de pressão positiva no final da expiração, é o próximo passo lógico no aumento dos esforços de preoxigenação, pois reduz o desequilíbrio ventilação-perfusão e melhora a CRF. Adicionalmente, vasodilatadores pulmonares inalatórios (por exemplo, óxido nítrico) foram recomendados para reduzir o desequilíbrio ventilação-perfusão e melhorar a oxigenação.⁵

Uma abordagem lógica para otimizar a preoxigenação é selecionar um método de entrega de oxigênio com base na gravidade da hipoxemia do paciente. A hipoxemia pode ser classificada pela razão entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração de oxigênio inspirado (PaO2/FiO2), sendo que um valor mais baixo representa uma hipoxemia mais grave. BMV ou HFNO foram recomendados para uma PaO2/FiO2 basal de 300 a 200, NIPPV para 200 a 100, e consideração de uma abordagem de intubação acordada e respirando espontaneamente para PaO2/FiO2 < 100.¹³

Oxigenação Apneica

A oxigenação apneica é a aplicação de oxigênio suplementar sem pressão positiva variável, tipicamente via cânula nasal, a um paciente apneico. Alguma quantidade (imprevisível) de troca gasosa é alcançada através da lavagem do espaço morto e mistura gasosa turbulenta. Isso pode ser alcançado usando uma NC padrão de 10 a 15 L/min e é eficaz em prolongar o tempo até a dessaturação.¹⁴ Cânulas HFNO mais recentes entregam oxigênio aquecido e umidificado em taxas de 40 a 70 L/min, e mostraram aumentar o tempo de apneia sem dessaturação e reduzir a taxa de acumulação de dióxido de carbono através dos mesmos mecanismos.¹⁵ HFNO reduz a taxa de acumulação de dióxido de carbono em maior extensão do que a NC padrão. A combinação de NIPPV para preoxigenação e HFNO para oxigenação apneica mostrou manter a saturação de oxigênio melhor do que NIPPV sozinha para pacientes com hipoxia severa.¹⁶ Na população gravemente doente, HFNO e NC não foram comparados diretamente. Pode-se inferir que NC teria desempenho inferior, pois HFNC mostrou prolongar significativamente o tempo até a dessaturação na sala de operação, e a reduzida taxa de acumulação de dióxido de carbono em comparação com NC reflete um aumento na troca gasosa.¹⁵

Hipoxemia Refratária

Pacientes ansiosos ou delirantes podem ser incapazes de tolerar preoxigenação. Nesses casos, sedativos não depressores respiratórios (por exemplo, cetamina) podem ser considerados antes da preoxigenação para melhorar a conformidade do paciente e a eficácia da preoxigenação.⁵,¹⁰ Uma titulação farmacológica cautelosa é justificada com esta abordagem para evitar a apneia que pode ocorrer mesmo com pequenas doses sedativas, e o provedor deve estar preparado para intubar urgentemente em caso de dessaturação.

Em pacientes com trocas gasosas e CRF drasticamente alteradas, pode ocorrer uma rápida dessaturação no momento em que a oxigenação suplementar e a ventilação forem removidas. Nesses casos, várias diretrizes (inclusive as da Sociedade Americana de Anestesiologistas¹⁷ recentemente atualizadas), recomendam que os profissionais considerem fortemente uma abordagem de TI “acordada”, mantendo a oxigenação e a ventilação espontânea durante o processo de intubação.⁵,¹⁴,¹⁷

Intubação Sequencial Rápida versus BMV

Um estudo recente comparou o uso de BMV durante o intervalo apneico entre a indução da anestesia e TI ao tradicional método de intubação sequencial rápida (RSI) sem BMV em adultos gravemente doentes.¹⁸ BMV resultou em maiores saturações de oxigênio e reduziu a incidência de dessaturações para < 80%. Este ensaio também sugere que BMV pode ser mais eficaz do que oxigenação apneica em manter a saturação de oxigênio em pacientes gravemente doentes. O estudo, no entanto, não foi projetado para avaliar desfechos de segurança, notavelmente aspiração traqueobrônquica. Pacientes com contraindicações óbvias para BMV (por exemplo, obstrução intestinal) foram excluídos. Dentro dessas limitações, os resultados desafiam o dogma de que BMV deve ser evitado em pacientes gravemente doentes.

Ultrassom à Beira do Leito

Se o tempo permitir, o ultrassom à beira do leito (POCUS) pode ajudar a esclarecer a etiologia da hipoxemia e guiar a terapia.¹⁹

HIPOTENSÃO

Pacientes que necessitam de ventilação mecânica frequentemente apresentam hipotensão. Estados de choque distributivo ou hipovolêmico estão associados a uma diminuição do retorno venoso, que é exacerbado pela vasodilatação secundária a agentes de indução anestésica, relaxamento muscular e a transição abrupta para ventilação de pressão positiva. Hipotensão pré-TI, definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, foi associada a uma incidência de 12% a 15% de parada cardíaca peri-TI em intubações de emergência,²⁰ da qual a circulação espontânea foi restabelecida em apenas 53% dos pacientes. Parada cardíaca peri-TI carrega um risco aumentado de 14 vezes de mortalidade hospitalar. Um índice de choque (frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica) > 0,8 foi associado independentemente a um risco aumentado de parada cardíaca peri-TI.¹⁹ Mesmo 10 minutos de hipotensão podem resultar em desfechos ruins para pacientes de alto risco.⁵ Dada a gravidade e frequência dessas complicações, pacientes hipotensos requerem otimização hemodinâmica agressiva antes da TI. A Tabela 2 resume recomendações peri-TI para pacientes hipotensos.

Administração de Volume

A administração ad hoc de um bolo de cristaloide de 500 mL antes da TI foi recentemente mostrada como não alterando significativamente a taxa de colapso cardiovascular peri-TI.²¹ Uma abordagem mais fisiológica é administrar fluidos para pacientes que são responsivos ao volume.⁵,¹⁰ A responsividade ao volume pode ser avaliada usando técnicas à beira do leito, incluindo análise de forma de onda arterial, avaliação POCUS da variação respiratória da veia cava inferior (que tem precisão variável) e elevação passiva das pernas.¹⁰,¹⁸

Tabela 2. Resumo das Recomendações para Otimização Peri-Intubação do Paciente Hipotenso

Suporte Vasopressor e Inotrópico

Em pacientes hipotensos não responsivos ou intolerantes à administração de fluidos, são recomendadas infusões profiláticas de vasopressores e/ou inotrópicos.⁵,¹⁰ Quando não for possível iniciar infusões, vasopressores ou inotrópicos em doses em bolus devem estar imediatamente disponíveis e ser usados para suportar a hemodinâmica durante a TI. A escolha do(s) agente(s) deve ser personalizada para o paciente individual e a etiologia da hipotensão suspeita.

Escolha do Agente de Indução

A maioria dos agentes de indução anestésica pode piorar agudamente a hipotensão em pacientes gravemente doentes. Propofol e benzodiazepinas levam à depressão miocárdica e vasodilatação,⁵ e a administração de propofol foi associada independentemente com instabilidade hemodinâmica em TI de emergência.³ Alternativas incluem cetamina e etomidato, embora cada um tenha suas ressalvas. A literatura é mista em relação à segurança do etomidato. Existem preocupações sobre a supressão adrenal em pacientes sépticos; no entanto, alguns estudos não mostraram prejuízo quando usado exclusivamente para indução.⁵ Cetamina e etomidato foram comparados diretamente, com alguns estudos mostrando taxas de complicação geral semelhantes. O estudo Etomidato Versus Cetamina²² mostrou que pacientes induzidos com etomidato tinham um risco maior de mortalidade em 7 dias em comparação com cetamina, mas o risco convergiu para mortalidade geral semelhante no dia 28. Curiosamente, cetamina teve uma associação maior com colapso cardiovascular pós-indução (25%) em comparação com etomidato (17,4%), uma diferença de 7,6% (intervalo de confiança de 95%: 2%-13%). Cetamina também está associada a laringoespasmo, secreções das vias aéreas, depressão miocárdica, isquemia miocárdica e parada cardíaca.⁵ Em última análise, dada a falta de evidência definitiva, a escolha do agente de indução deve ser baseada no nível de conforto do clínico e nas condições do paciente individual.

ULTRASSOM À BEIRA DO LEITO

POCUS pode ser útil para identificar variáveis fisiológicas importantes em pacientes hipotensos, incluindo a presença de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) e/ou direito (VD), anormalidades valvulares significativas, derrame pericárdico e responsividade/tolerância a fluidos. Essas informações podem ajudar a guiar esforços de ressuscitação peri-TI.¹⁹

ACIDOSE METABÓLICA SEVERA

Acidose severa pode causar convulsão, coma, arritmia e parada cardíaca. O risco é particularmente elevado com pH arterial < 7,00.²³ Enquanto a acidose respiratória pode ser melhorada com aumento da ventilação, a acidose metabólica pode ser severamente piorada durante o período peri-TI. Pacientes com acidose metabólica frequentemente hiperventilam na tentativa de normalizar seu pH; portanto, mesmo um breve período apneico pode causar acúmulo de dióxido de carbono, diminuindo ainda mais o pH, potencialmente desencadeando parada cardíaca.¹⁰,²⁴ Notavelmente, a instabilidade hemodinâmica induzida por agentes de indução também pode contribuir para a piora da acidose através da redução da perfusão periférica. A Tabela 3 resume as recomendações peri-TI para pacientes acídemicos.

Tabela 3. Resumo das Recomendações para Otimização Peri-Intubação da Acidose Metabólica

Otimização da Acidose Metabólica

Em pacientes com acidose metabólica grave, a VNI (Ventilação Não Invasiva) pode ser usada para auxiliar a ventilação e a pré-oxigenação, e para medir parâmetros respiratórios, prevendo a ventilação minuto necessária. Em casos graves, é possível que um requisito de ventilação minuto alto não possa ser alcançado por um ventilador mecânico. Nestes casos, a intubação deve ser evitada ou adiada quando possível, e a VNI usada para suportar a hiperventilação até que o tratamento da causa subjacente da acidose seja iniciado.⁵,¹⁰

Quando a intubação não pode ser adiada, a manutenção da respiração espontânea durante e após a intubação deve ser considerada.⁵,¹⁰ Alguns autores recomendam evitar a IOTR (Indução de Sequência Rápida), ou usar agentes bloqueadores neuromusculares de curta duração (por exemplo, succinilcolina) quando a IOTR é necessária.⁵ O uso de OFAN (Oxigenação por Fluxo Alto Nasal) para oxigenação apneica pode desacelerar o acúmulo de dióxido de carbono através da lavagem do espaço morto.¹⁵ Os agentes de indução devem ser escolhidos e cuidadosamente titulados para evitar a deterioração hemodinâmica adicional.⁵,¹⁰ Após a intubação, deve-se considerar uma estratégia de ventilação espontânea suportada para permitir que o paciente defina sua ventilação minuto e mantenha a compensação respiratória. Deve-se ter cuidado para evitar o aprisionamento de ar, dado os altos volumes correntes e taxas respiratórias que esses pacientes frequentemente requerem.

Bolus de bicarbonato pré-TI em pacientes com ventilação minuto muito alta permanece um assunto de debate.⁵

VIA AÉREA FISIOLOGICAMENTE DIFÍCIL

Hipoxia, hipotensão e acidose são apresentações comuns associadas a uma via aérea fisicamente difícil; no entanto, existem muitas outras patologias associadas ao manejo de vias aéreas de alto risco. A discussão detalhada de todas as possíveis vias aéreas fisicamente difíceis está além do escopo deste tutorial; no entanto, considerações chave em algumas condições críticas são apresentadas abaixo.

Insuficiência do VD

Um VD falhando é extremamente sensível a mudanças na pré-carga e pós-carga que ocorrem durante a TI. Hipotensão secundária aos agentes de indução e aumento da pressão torácica devido à ventilação mecânica podem ambos levar à redução do retorno venoso e da pré-carga do VD. Hipoxia, hipercapnia, aumento do tom simpático e o aumento da pressão intratorácica induzida pela TI podem aumentar a pós-carga do VD. Pacientes com suspeita de falha do VD justificam uma avaliação por POCUS sempre que possível, manejo cuidadoso de fluidos e consideração de vasodilatadores pulmonares inalatórios. Estratégias de intubação (acordado ou sob sedação) devem ser escolhidas para evitar hipoxia, hipercapnia, acidose, estimulação simpática e instabilidade hemodinâmica.⁵,¹⁰,¹⁸

Tamponamento Cardíaco

O tamponamento cardíaco resulta em elevação das pressões de enchimento do VE, prejudicando o enchimento diastólico e resultando em um volume sistólico fixo, e, assim, um débito cardíaco dependente da frequência, que pode deteriorar ainda mais com a reduzida pré-carga, resistência vascular sistêmica e aumento da pressão intratorácica ocorrendo durante a TI. Quando possível, a drenagem pericárdica deve ocorrer antes da TI em pacientes hemodinamicamente instáveis. Quando a TI é necessária, as estratégias (acordado ou sob sedação) devem ser adaptadas para preservar a ventilação espontânea, aumentar e manter a pré-carga, evitar bradicardia, manter o ritmo sinusal, manter a resistência vascular sistêmica, manter a contratilidade miocárdica e minimizar aumentos na pressão intratorácica.²⁵

Estenose Aórtica

Pacientes com estenose aórtica grave têm uma obstrução fixa ao fluxo de saída do VE, resultando em uma capacidade prejudicada de aumentar o débito cardíaco para compensar o estresse fisiológico, particularmente a vasodilatação sistêmica. Hipertrofia do VE e disfunção diastólica resultam em aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio e fornecimento de oxigênio tênue, que pode resultar em isquemia miocárdica e rápida deterioração hemodinâmica na indução da anestesia e TI. Estratégias de intubação devem ser adaptadas para manter uma pré-carga adequada e pressões de enchimento do VE, manter uma frequência cardíaca baixo-normal para permitir o enchimento diastólico e perfusão coronariana, manter o ritmo sinusal, manter a contratilidade e manter uma resistência vascular sistêmica elevada para aumentar a perfusão coronariana.²⁶

Estenose Mitral

Uma válvula mitral estenótica prejudica o enchimento diastólico do VE e aumenta as pressões do átrio esquerdo, arterial pulmonar e VD, eventualmente resultando em arritmia, edema pulmonar, hipertensão pulmonar e falha do VD. Estratégias de intubação devem ser adaptadas para manter uma frequência cardíaca baixo-normal para maximizar o tempo de enchimento do VE, manter a estabilidade hemodinâmica, evitar (e corrigir agressivamente) a fibrilação atrial, manter a euvolemia e evitar precipitar a falha do VD como discutido acima.²⁵

Tabela 4. Resumo dos Objetivos Peri-Intubação para Outras Condições Associadas a uma Via Aérea Fisiologicamente Difícil

Estados Hipermetabólicos

Estados hipermetabólicos, como os vistos em sepse, tirotoxicose, síndrome do desconforto respiratório agudo, pacientes queimados, etc., resultam em consumo elevado de oxigênio, acumulação elevada de dióxido de carbono e, portanto, tolerância à apneia prejudicada.²³ Estratégias semelhantes ao manejo peri-TI de pacientes hipoxêmicos—oxigenação prévia ótima, oxigenação apneica e intubação acordado—podem ser consideradas.

Outros

Embora fora do escopo deste tutorial, outras condições que merecem menção são massa mediastinal anterior, pressão intracraniana elevada, insuficiência valvar cardíaca severa, miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, etc. A Tabela 4 resume recomendações para as condições discutidas acima.

RESUMO

Embora o uso tradicional do termo “via aérea difícil” geralmente se refira a fatores anatômicos que resultam em manejo difícil da via aérea, muitos estados fisiopatológicos colocam os pacientes em alto risco de morbidade e mortalidade quando submetidos à TI. Esses pacientes devem ser considerados como tendo uma via aérea fisiologicamente difícil, e requerem otimização cuidadosa de sua condição juntamente com a consideração de estratégias de manejo alternativas, mais importante a intubação endotraqueal acordado, para mitigar o risco de complicações relacionadas à intubação.

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