Airway Fire (Incêndio na Via Aérea)

INTRODUÇÃO

Um incêndio de vias aéreas é um incêndio que ocorre dentro da via aérea de um paciente ou envolve um dispositivo de via aérea in situ ou um circuito respiratório contíguo. Incêndio em salas de cirurgia ( relacionado ou não as vias aéreas) são eventos raros, com incidência relatada entre 50 e 200 casos por ano nos Estados Unidos de acordo com a Força Tarefa ASA 2013 .¹ Fogo na via aérea tem se tornado menos comum devido a descontinuação de agentes anestésicos mais antigos, mais inflamáveis (éter e ciclopropano²), mas eles têm o potencial para devastadora morbidade e mortalidade a despeito de sua natureza fugaz.

ETIOLOGIA

Para que um incêndio de via aérea ocorra, os elementos essenciais da clássica tríade do fogo devem estar presente:

1. Uma fonte de ignição
2. Um oxidante
3. Um combustível

Fontes de Ignição

Estes incluem eletrocautérios e lasers utilizados em cirurgias de Otorrinolaringologia. Outras fontes potenciais são eletricidade estática, sondas aquecidas, brocas, coaguladores de argônio, fontes de luz, cabos de fibra óptica e pás de desfibriladores.¹

Oxidantes

A utilização de oxigênio suplementar ou óxido nitroso nos gases ofertados por circuitos fechados ou semi-fechados cria um ambiente rico em oxidantes dentro do aparelhos ventilatórios e nas vias aéreas do paciente. Isto aumenta a probabilidade e a intensidade da combustão.¹ Uma atmosfera potencialmente perigosa também pode ser criada localmente se forem utilizados circuitos de respiração aberta, como máscaras faciais ou cânulas nasais, ou campos cirúrgicos inadequadamente dispostos que aprisionam o oxigênio e permitem que ele se acumule perto do local cirúrgico e potenciais fontes de ignição. Em uma revisão de caso de 18 incêndios de traqueostomia, todos foram associados ao uso de oxigênio suplementar.⁴

Combustíveis

As fontes mais comum de combustível para incêndios nas vias aéreas são tubos endotraqueais, seguidos de campos cirúrgicos.⁴ Outras fontes incluem dispositivos alternativos de via aérea, circuitos de respiração, tubos de exaustão de gases, cateteres de sucção, drenos de ferida, embalagens cirúrgicas, curativos, esponjas e gaze.

Alguns procedimentos cirúrgicos são inerentemente arriscados porque a presença de todos os três elementos causadores de incêndio é inevitável. A traqueostomia cirúrgica é um exemplo, pois o campo cirúrgico torna-se enriquecido com oxidante assim que a abertura traqueal é criada.⁵ Riscos específicos identificados a partir de relatos de casos¹ incluem alta fração de oxigênio inspirada ( requerida frequentemente em pacientes de terapia intensiva para manter oxigenação adequada) , uso de eletrocautério para incisão de traqueostomia, 5 e a presença de tecidos moles profundos enquanto tecido adiposo cauterizados irão queimar se estiverem suficientemente quentes.¹ As cirurgias laser de vias aéreas e de cordas vocais também são especialmente perigosas, pois existe uma fonte de ignição (o laser), um ambiente enriquecido com oxigênio (a mistura de ar e oxigênio entregue ao paciente) e um combustível (o tubo endotraqueal ou o circuito respiratório).⁶

Morbidade e Mortalidade

A maioria dos incêndios das vias aéreas são breves, mas as lesões para o paciente podem ser significativas e muitas vezes são subestimadas. A lesão direta na mucosa das vias aéreas superiores é comum, mas a árvore traqueobrônquica inferior também pode ser queimada extensivamente, particularmente se houver ventilação através da abertura traqueal durante a execução de uma traqueostomia.⁷ Tais lesões predispõe o paciente a:

• Infecção
• Perda de fluídos e eletrólitos
• Perda de calor ( relacionada ao tamanho da superfície afetada)
• Obstrução de vias aéreas crítica
• Lesões graves por inalação e infiltrado pulmonar das toxinas liberados pelos materiais queimados ( especialmente plásticos)⁵

O prognóstico do paciente após um incêndio das vias aéreas é reservado e depende da extensão do incêndio e das lesões ocorridas. Isso pode variar desde nenhuma lesão / danos insignificantes menores a internações prolongadas e complicadas em terapia intensiva, exigindo uma cirurgia reconstrutiva extensa(por exemplo stent traqueal e bronquial após estenoses) e às vezes a morte – que pode ser imediata ou tardia.

Prevenção de incêndio em vias aéreas

A chave é a prevenção e não as condutas a serem tomadas, portanto, as equipes anestésicas, cirúrgicas e de enfermagem devem estar conscientes de que podem ocorrer incêndios, identificar situações de alto risco, saber quais ações imediatas devem ser realizadas e implementar estratégias adequadas para minimizar os riscos, concentrando-se nos elementos essenciais da tríade de fogo.

1. Remova as fontes de ignição

Toda equipe da sala de cirurgia deve estar atenta às potenciais fontes de ignição e usar práticas seguras quando se trata de equipamentos elétricos. Todos os cabos de fonte de luz (por exemplo, fibras ópticas) devem ser protegidos antes de serem ligadas, e todo o equipamento elétrico deve ser colocado no modo de espera quando não estiver em uso ou quando desconectado.

Utilização segura do eletrocautério:

• Deveria se evitado quando possível, mas quando absolutamente necessário deveria ser utilizado na menor potência efetiva. ⁸
• No modo corte, o risco é maior, pois gera temperaturas mais altas que o modo coagulação⁹
• Bipolar é preferível ao monocular devido ao risco aumentado de fugas elétricas com cautério monopolar. Entretanto, ignição ainda pode ocorrer com bipolar devido ao arco elétrico na interface eletrodo-tecido¹⁰
• Deveria ser evitado ao fazer a incisão traqueal de traqueostomias – bisturis, tesouras, ou bisturi ultrassônico são mais seguros e deveriam ser utilizados¹¹
• Deveria ser evitado quando frações inspiradas de oxigênio estão acima de 50%⁵
• O cautério deveria ser manipulado por uma única pessoa

Com respeito a utilização segura de lasers:

• A saída deve ser a mais baixa potência clinicamente efetiva e a menor duração de pulso
• A ponta ativa deveria ser:
  • Visível todas as vezes
  • Mantida longe de broncoscópios e tubos endotraqueais antes da ativação
  • Desativada antes da remoção do sítio cirúrgico
  • Colocado em uma bainha longe do paciente quando não em uso
• SuInstrumentos cirúrgicos e superfícies cirúrgicas deveriam ser não refletivas para minimizar a chance do feixe de laser ser refletido

2. Evitar ambientes ricos em oxidantes

Gases Inflamáveis

Óxido Nitroso deveria ser evitado porque ele suporta combustão tão facilmente quanto o oxigênio.¹

Oxigênio Suplementar

Enquanto os níveis de oxigenação seguros puderem ser mantidos somente com ar ambiente, a adição suplementar de oxigênio ao paciente também deve ser evitada. Quando isso não é possível (por exemplo, na maioria dos pacientes de cuidados intensivos submetidos a traqueostomia cirúrgica), então deve ser utilizada a menor fração inspirada de oxigênio, começando em 25% e titulando para cima conforme necessário.⁶ Concentrações mais baixas de oxigênio aumentam o tempo de ignição de campos cirúrgicos.¹² Geralmente isto tem sido alcançado ajustando a mistura ar/oxigênio, apesar que hélio também tem mostrado reduzir o risco de ignição para qualquer dada fração de oxigênio quando comparado com nitrogênio.¹³

Idealmente, o oxigênio suplementar deve ser descontinuado pelo menos um minuto antes de usar o eletrocautério ou laser, o que requer uma boa comunicação entre cirurgiões e anestesistas. Os gases na orofaringe podem ser “eliminados” usando um dispositivo de sucção de metal, e o campo cirúrgico de pacientes que requerem altos níveis de oxigênio suplementar podem ser preenchidos com dióxido de carbono.

Tubos endotraqueais e balonetes

Disponibilizar oxigênio suplementar através de um circuito fechado ou via aérea segura é preferível a um circuito aberto. A fuga de tubos endotraqueais desgastados demonstrou contribuir para incêndios induzidos por eletrocautérios,¹⁴ por isto tubos endotraqueais perfeitamente locados e com balonetes são preferidos.

Na maioria dos procedimentos fora das vias aéreas, os balonetes devem ser inflados ao menor volume possível necessário para reduzir o vazamento significativo. No entanto, em procedimentos de alto risco envolvendo eletrocautério ou laser para a via aérea, é prudente garantir que a pressão do balonete seja suficiente para eliminar o vazamento de oxigênio no campo cirúrgico, especialmente quando as pressões de ventilação inspiratória são altas – o que não é incomum no paciente critico exigindo uma traqueostomia¹

Também devem ser feitos esforços para evitar a perfuração involuntária do balonete por raios laser dispersos ou incisão do bisturi durante traqueostomias. Isso pode ser conseguido garantindo uma distância adequada entre o balonete do tubo endotraqueal e as cordas vocais, de modo que a ponta do tubo endotraqueal seja colocada de forma mais distal na traquéia do que o habitual, enquanto ainda mantém uma distância segura da carina.¹⁵ Adicionalmente, balonetes podem ser insuflados com salina para evitar ignição caso haja uma perfuração.¹⁶

Campos no sítio cirúrgico

Deve-se ter especial cuidado com os campos cirúrgicos, para evitar o acúmulo de gases enriquecidos com oxigênio perto do local da cirurgia. Uma opção é usar campos cirúrgicos aderentes especialmente concebidas para isolar o local da incisão da atmosfera. Outra opção é um arranjo aberto de campos sobre o resto do paciente, o que pode reduzir o agrupamento de oxigênio. Além disso, o ar pode ser entregue separadamente (a uma taxa de cinco a dez litros por minuto) para lavar qualquer oxigênio que esteja se acumulando sob os campos.

3. Remoção de potenciais combustíveis

O dispositivo das vias aéreas é uma fonte de combustível para incêndios nas vias aéreas, pelo que é preferível que o paciente respire espontaneamente em ar ambiente ou use uma estratégia alternativa de ventilação, como ventilação supraglótica / infraglótica ou técnica de apneia intermitente (no entanto, técnicas sem tubo trazem problemas próprios).

Tubos endotraqueais

Enquanto nenhum tubo endotraqueal pode impedir absolutamente um incêndio das vias aéreas, ,¹⁸ o risco pode ser minimizado através de uma cuidadosa seleção do tubo. Os tubos feitos de cloreto de polivinilo (PVC) são preferíveis aos de borracha ou silicone porque são ligeiramente menos inflamáveis.19 Para as cirurgia de via aérea a laser, existem vários tubos especialmente projetados resistentes a laser, incluindo tubos de dupla costura como o Mallinckrodt Laser-FlexTM (que possui um balonete proximal preenchido com solução salina, matizado com azul de metileno para alertar o cirurgião de uma ruptura e um segundo balonete para manter uma via aérea segura) e o Bivona Fome-Cuff® (com um balonete de de esponja para manter a vedação em caso de ruptura). Uma alternativa menos dispendiosa para estes tubos endotraqueais especialmente concebidos é a utilização de uma folha metálica para embalagem de tubo endotraqueal, e.g. Sheridan Laser-Trach®, embora o balonete permaneça vulnerável neste caso.⁶

Outras medidas

Outras medidas para minimizar o risco de ignição incluem:

• Enxugar qualquer agente inflamável derrubado ou espirrado.
• Permitir que soluções de limpeza da pele baseadas em álcool sequem completamente antes de colocar os campos
• Aplicar gel solúvel em agua nos pelos faciais e cabelos de pacientes
• Umedecer gazes, cotonóides, esponjas e tampões com agua ou salina¹
• Manter drenos de feridas, compressas e campos, cateter de sucção, circuitos respiratórios, cânulas nasais e tubos de exaustão o mais longe possível do campo cirúrgico

MANEJO

O gerenciamento efetivo dos incêndios nas vias aéreas depende das ações imediatas e coordenadas do anestesista, cirurgião e pessoal de enfermagem. Os membros da equipe de sala devem ser pró-ativos e adotar imediatamente seus papéis previamente designados e ensaiados – sem esperar que outros membros da equipe tomem medidas. A sequência pré-determinada de ações evitará lesões importantes aos pacientes e aos membros da equipe. Etapas de gerenciamento efetivas incluem:

1. Manter vigilância

O reconhecimento precoce de fogo nas vias aéreas é crucial. Os sinais iniciais, delineados a partir de relatos de casos, incluem: uma chama ou flash, um som incomum (um pop ou um snap), um odor, fumaça ou calor inesperado, movimento inesperado ou descoloração do circuito de respiração ou campos cirúrgicos e movimento inesperado do paciente.¹

2. Resposta coordenada imediata

A resposta coordenada deveria envolver os seguintes:

• Quem percebe o fogo primeiro deve anunciar me voz alta imediatamente
• O cirurgião deveria para o procedimento imediatamente, (interrompendo lasers e cautérios) e removendo qualquer tubo endotraqueal ou ouro dispositivo de via aérea
• O anestesista deveria parar o fluxo de todos os gases desconectando o circuito respiratório (temporariamente)
• Outro membro da equipe deve extinguir o incêndio molhando o local com solução salina ou água estéril (um recipiente de solução salina ou água e swabs úmidos devem estar sempre disponíveis no carrinho do instrumento para este fim)
• O cirurgião deve remover qualquer segmento de dispositivos de vias aéreas queimadas ou detritos produtos da queima
• O anestesista deve restabelecer uma via aérea segura (ou iniciar a ventilação facial) usando o ar ambiente apenas, inicialmente, através de um balão auto-insuflável
• Se o fogo permanecer ativo, a equipe de sala deve usar um extintor de dióxido de carbono sem demora, enquanto outro membro da equipe ativa o alarme de incêndio
• Se a situação permanece insegura para o paciente ou o pessoal, a sala deve ser evacuada para execução das medidas anti-incêndio

3. Estágio seguinte do atendimento

Quando o ambiente estiver seguro, qualquer sangramento deve ser controlado. A via aérea deve ser cuidadosamente examinada para materiais residuais, avaliados para lesões por inalação térmica ou por inalação e o tratamento adequado instituído. O broncoscópio rígido é preferível ao broncoscópio flexível para avaliar a via aérea.

Todos os dispositivos e equipamentos das vias aéreas devem ser retidos para exame e os tubos endotraqueais devem ser cuidadosamente inspecionados para garantir que nenhum fragmento tenha sido deixado para trás na via aérea do paciente.

Se o incêndio foi significativo, recomenda-se manter a traquéia do paciente entubada e os pulmões ventilados, e transferência para a unidade de terapia intensiva para broncoscopia, lavagem e avaliação contínua de sua função respiratória. Como qualquer lesão pulmonar, pode piorar durante os seguintes quarenta e oito horas. O manejo pós-operatório pode incluir dexametasona para redução do edema das vias aéreas e umidificação oxigênio .⁶

4. Relatando eventos adversos

Os protocolos locais devem ser seguidos para reportar eventos adversos. Um protocolo claro e compreensível de segurança contra o incêndio deve estar em vigor em toda a instituição e facilmente visível nas áreas onde uma tríade de fogo pode ocorrer. Todos os membros da equipe multidisciplinar devem receber educação formal regular em segurança contra o incêndio, incluindo exercícios de incêndio e simulações.¹

RESPONDA AS QUESTÕES

1. A utilização dos seguintes podem representar preocupações de segurança significativas durante a cirurgia das vias aéreas:
   1. Verdadeiro: oxigênio suplementar (especialmente em altas concentrações) é freqüentemente implicado em incêndios nas vias aéreas, devido à criação de um ambiente enriquecido com oxidante
   2. Verdadeiro: o óxido nitroso aceita a combustão tão facilmente quanto o oxigênio
   3. Falso: o hélio reduz o risco de combustão para qualquer concentração de oxigênio em comparação com o nitrogênio
   4. Verdadeiro: circuitos respiratórios fechados são preferíveis porque minimizam o vazamento de gases enriquecidos pelo oxidante no campo cirúrgico
   5. Falso: os extintores de dióxido de carbono são recomendados para o gerenciamento de segunda linha de incêndios nas vias aéreas e também podem ser usados para preencher o campo cirúrgico quando altas concentrações suplementares de oxigênio foram usadas
2. Com respeito ao manejo imediato de um incêndio de vias aéreas:
   1. Falso: o primeiro passo no manejo de um incêndio de vias aéreas é declarar sua presença em voz alta
   2. Falso: o método recomendado para extinguir um incêndio das vias aéreas é inundar a área com água ou solução sa-lina estéril
   3. Falso: imediatamente após a extinção de um incêndio, é mais seguro ventilar o paciente no ar ambiente, fornecendo oxigênio suplementar titulado apenas quando é necessário manter a oxigenação adequada (para minimizar o risco de uma nova combustão)
   4. Falso: o cirurgião é o membro da equipe mais habilitado para remover qualquer dispositivo de via aérea devido à proximidade imediata da via aérea do paciente; Os dispositivos de via aérea devem ser removidos sem hesitação se ocorrer um incêndio
   5. Falso: se as medidas iniciais não extinguem o fogo das vias aéreas, recomenda-se o uso de um extintor de dióxido de carbono
3. Com relação à morbidade e mortalidade associada a um incêndio aéreo:
   1. Falso: as lesões térmicas diretas na mucosa imediata da via aérea podem ser mais evidentes, no entanto, também pode haver ferimento na parte distal da árvore brônquica da ventilação ou de toxinas liberadas de materiais queimados
   2. Falso: recomenda-se a broncoscopia rígida para avaliar lesões na árvore brônquica; Uma radiografia de tórax tam-bém deve ser realizada rotineiramente, embora não seja muito útil na avaliação aguda
   3. Verdadeiro: a mortalidade é extremamente rara, porém a morbidade pode ser significativa; Todos os esforços devem ser feitos para minimizar lesões secundárias através de uma avaliação cuidadosa da extensão de qualquer lesão para orientar o gerenciamento adequado
   4. Verdadeiro: as lesões são muitas vezes subestimadas no momento do incêndio; Se o incêndio for significativo, a abordagem mais segura é manter a traquéia do paciente entubada e os pulmões ventilados para permitir uma avaliação adequada e um melhor manejo na unidade de terapia intensiva
   5. Falso: mesmo o uso correto de um tubo endotraqueal resistente ao laser não pode eliminar completamente o risco de um incêndio nas vias aéreas