Analgesia Neuraxial Ambulatoria: La Epidural para el Trabajo de Parto

INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente, una vez que una mujer recibe una epidural de trabajo de parto, se le maneja en cama en una posición supina en cuña, o en litotomía. La epidural “ambulatoria´´ o “ambulante´´ apareció por primera vez a principios de la década de los 90 en un intento de mejorar la libertad de movilización, manteniendo al mismo tiempo, una analgesia epidural eficaz.¹ Las posibilidades de poder caminar hasta el baño, sentarse en una silla o tener menos bloqueo motor son deseables para algunas parturientas y proporcionan beneficios adicionales al feto y al personal sanitario. Sin embargo, no todas las mujeres optarán por deambular una vez que se sientan cómodas con una epidural de trabajo de parto.

BENEFICIOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL AMBULATORIA

Algunos de los beneficios sugeridos para la madre son

• Menores tasas de partos instrumentados²
• Necesidad reducida de cateterismo urinario^3,4
• Menor bloqueo motor⁵
• Menor impacto sobre la presión arterial¹
• Mayor satisfacción materna⁵
• Menos dolor, mejores contracciones uterinas y menor duración del trabajo de parto si está de pie durante la primera etapa del trabajo de parto.^6,7

La deambulación beneficia al feto minimizando la compresión aortocava y facilita la progresión del trabajo de parto. La movilidad de la paciente también beneficia al personal de cabecera, al reducir la necesidad de manipulación manual.¹

RIESGOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL AMBULATORIA

Eliminación de la dosis de prueba con Lidocaina

Para facilitar una analgesia epidural ambulatoria, ha habido una evolución para preservar cada vez más la función motora y hacer uso de anestésico local de baja concentración sin epinefrina (p. Ej., 5 ml de bupivacaína al 0,1%) como dosis de inducción⁸. Esto puede contradecir el uso tradicional de 1.5% a 2% de lidocaína con epinefrina como “dosis de prueba” para identificar la colocación inadvertida de un catéter intratecal o intravascular. Sin embargo, la epinefrina no es confiable para detectar la inyección intravascular en una paciente en trabajo de parto, ya que la taquicardia transitoria asociada que se observa es difícil de distinguir de la taquicardia causada por el dolor de una contracción. Como siempre, los médicos deben ser diligentes al aplicar bolos en los catéteres para monitorear si hay inyecciones intratecales o intravasculares inadvertidas, y cada bolo debe tratarse como una dosis de prueba.

Caídas Potenciales

La preocupación por el riesgo de caídas puede generar dudas en las instituciones que adoptan la epidural ambulatoria. Las caídas pueden resultar de hipotensión postural por vasodilatación. Esto se minimiza mediante el uso de una solución anestésica local de menor concentración en las “epidurales para caminar”. Sin embargo, la hipotensión postural sintomática debe ser monitorizada activamente antes de la movilización.⁹ Teóricamente, la percepción somato-sensorial puede verse afectada por la analgesia epidural, afectando la propiocepción y el equilibrio. Sin embargo, los estudios que comparan mujeres en trabajo de parto con y sin analgesia combinada espinal-epidural (CSE) no han mostrado diferencias en el equilibrio medido con posturografía.^10,11

CÓMO LOGRAR UNA ANALGESIA EPIDURAL AMBULATORIA SEGURA PARA EL TRABAJO DE PARTO

Selección de Pacientes

Las pacientes primero deben ser evaluadas para detectar cualquier contraindicación para la analgesia epidural ambulatoria, que incluye cualquiera de las siguientes:

• Frecuencia cardíaca fetal anormal
• Inestabilidad hemodinámica
• Hemorragia significative antes del parto
• Situación inestable fetal o distocias

Inserción Neuraxial

Puede utilizarse una epidural o una técnica epidural-espinal combinada (CSE). Si se escoje una CSE siga los siguientes pasos:

• Para el componente intratecal, considere una técnica solamente con opioides (por ejemplo, 10-15 µg o ng de fentanilo; 25µg o ng de fentanilo se asocian con bradicardia fetal12) o un opioide y anestésico local a dosis bajas (por ejemplo, bupivacaína ≤ 2,5 mg).
• Para el componente epidural, evite una dosis de prueba de lidocaína de 1,5% a 2% para reducir la incidencia de bloqueo motor o bloqueo propioceptivo significativo.
• Si no se realiza una dosis de prueba, la dosis de inducción será el primer bolo administrado a través del catéter epidural durante la analgesia epidural ambulatoria. La dosis de inducción debe ser una solución de baja concentración (p. Ej., 10 ml de bupivacaína al 0,1%) en dosis fraccionadas (p. Ej., 5 ml) con una monitorización y observación clínica cuidadosas.

Mantenimiento

Solución Epidural

Considere una solución de baja concentración (ej., bupivacaine 0.0625%-0.08% bupivacaine) con o sin un opioide de acción corta (ej., 2 µg/mL fentanilo o 0.4 µg/mL sufentanilo) para preservar la función motora.

Infusión Epidural Continua versus Bolo Epidural Intermitente Programado

La administración programada de bolo epidural intermitente (PIEB) (utilizando una bomba epidural adecuada) genera una mayor presión y dispersión de la solución dentro del espacio epidural.¹³ Esto da como resultado una mayor extensión dermatómica sensorial y menos bloqueo motor en comparación con la infusión epidural continua (CEI). Una revisión sistemática y un metanálisis recientes demostraron que un régimen de PIEB conduce a un menor consumo de anestésicos locales, una duración más corta de la segunda etapa del trabajo de parto y una mayor satisfacción materna.¹⁴ Otro estudio encontró una disminución del bloqueo motor (37% versus 2,7%) y menos partos instrumentados (20% versus 7%). ⁵ El PIEB aumenta la probabilidad de una deambulación exitosa en comparación con el CEI (Figura 1).¹⁵

Ajustes del PIEB

Las bombas de infusión como la bomba de infusión ambulatoria CADD Solis (Smiths Medical, Saint Paul,Minnesota) sirven para administrar el PIEB. Aunque aún no se conoce el régimen óptimo de PIEB, los volúmenes de 5 a 10 ml cada 45 a 60 minutos, con el primer bolo de 30 a 60 minutos después de que se haya sugerido la dosis en bolo de inducción.¹⁶ Consulte a continuación las definiciones publicadas y los ajustes comunes de los parámetros de PIEB y analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) (Tabla 1).

Beneficios de la PCEA

Además del PIEB regular, los pacientes pueden beneficiarse de la PCEA, que permite que la paciente se autoadministre bolos para el dolor irruptivo. Se ha demostrado que la PCEA aumenta la satisfacción materna y disminuye la necesidad de intervención del anestesiólogo. La combinación de técnicas PIEB y PCEA ha sido recomendada en las últimas guías de práctica clínica para anestesia obstétrica de la Sociedad Americana de Anestesiología.¹⁸

Figura 1. El régimen PIEB de bolo epidural intermitente programado distribuye el anestésico local de manera más uniforme con cada bolo (administrado a una velocidad de infusión alta que produce una mayor presión), lo que proporciona una mejor distribución por todo el espacio epidural en comparación con el régimen CEI de infusión epidural continua (con una velocidad de infusión más baja).

Antes de Deambular

Antes de caminar, las mujeres deben ser evaluadas de manera rutinaria para detectar bloqueo motor e hipotensión postural utilizando las siguientes pautas:

• Lecturas de presión arterial en decúbito supino y sentado dentro del 15% entre sí
• No experimenta mareos al pasar de la posición sentada a la posición de pie
• Sensación en los pies descrita como normal o casi normal
• Finalización satisfactoria de la prueba de los pasos escalonados. Durante esta prueba, se pide a los pacientes que demuestren la fuerza motora subiéndose a un taburete, bajo una estrecha supervisión. La capacidad para completar esta tarea corresponde a una puntuación de Bromage modificada de 6 (Tabla 2).

Durante la Deambulación

Una vez que se cumplen los criterios anteriores, se debe alentar a las mujeres a:

• Usar el inodoro o las instalaciones del baño con ayuda.
• Sentarse fuera de la cama en una silla (si está sentado por 60 minutos o más, repita las evaluaciones que deben realizarse previas a la deambulación)
• Caminar en la sala de partos con asistencia en todo momento.

Si la puntuación de Bromage modificada es 5 (es decir, prueba de pasos escalonados fallida), la mujer solo puede hacer lo siguiente con ayuda cercana:

• Usar el baño.
• Sentarse en una silla.
• Deambular en su habitación.

El seguimiento debe consistir en lo siguiente:

• Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, respiraciones) cada hora
• Frecuencia cardíaca fetal (según la política local).

Implementación y Políticas Hospitalarias

Los hospitales deben tener políticas actualizadas para permitir que las mujeres se movilicen después de recibir una epidural de trabajo de parto ambulatoria.¹ Antes de la implementación, los anestesiólogos, obstétras, residentes, personal de enfermería y demás aprendices también deben ser educados para comprender la terminología y la tecnología así como los riesgos y beneficios de esta técnica.

Tabla 1. Parámetros de bolo epidural intermitente programado y configuración común.17 PIEB indica bolo epidural intermitente programado; PCEA, analgesia epidural controlada por el paciente. Bupivacaína: 0,0625% a 0,08%; 2 μg/ml de fentanilo o 0,4 μg/ml de sufentanilo, manteniéndose por debajo de la dosis tóxica basada en el peso de cada paciente.

Tabla 2. Escala Modificada de Bromage¹⁵