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Obstetric Anaesthesia

Tutorial 387

Anestesia para grávidas com histórico de vício ou abuso de substâncias

Dr. Harriet Daykin
Estagiário Anestésico Especialista, Hospital Real de Devon & Exeter, Reino Unido

Dr. Lucy Miller
Chefe de Dor Persistente e Consultora Anestésica, Hospital Distrital de North Devon, Reino Unido

Editado por
Dr. James Brown1 e Dr. Gill Abir2

¹ Anestesiologista Consultor, Hospital Feminino de Colúmbia Britânica, Canadá

² Professor Associado, Universidade de Stanford, EUA

Correspondência para harriet.daykin@nhs.net

18 de setembro de 2018

Pontos Chave

  • Houve um aumento significativo no uso de drogas recreativas no mundo desenvolvido nas últimas três décadas. Parturientes que abusam de drogas tem 80% mais chances de precisar de um médico anestesiologista para controle da analgesia.
  • As drogas mais comumente utilizadas incluem álcool, opioides, cocaína, anfetaminas, maconha e alucinógenos.
  • O uso de drogas ilícitas pode resultar em efeitos adversos sobre os sistemas cardiovascular, respiratório, neurológico e hematológico.
  • Os agentes anestésicos podem interagir com drogas ilícitas.
  • Mulheres grávidas com histórico de abuso de substâncias têm maior chance de apresentar mau estado geral de saúde, doenças coexistentes sem tratamento e atenção pré-natal inadequada.
  • Uma abordagem de equipe multidisciplinar deve incluir: obstetras, clínicos gerais, anestesiologistas e especialistas em drogadição.

INTRODUÇÃO

Houve um aumento significativo no uso de drogas recreativas no mundo desenvolvido nas últimas três décadas. Dependendo da população estudada, a incidência de abuso de substâncias durante a gravidez varia de 0,4 a 27%.1,2,4 As drogas mais comumente utilizadas incluem álcool, opioides, cocaína, anfetaminas, maconha e alucinógenos.¹ Mulheres dependentes de drogas ilícitas impõem alta demanda sobre os serviços obstétricos, pois as parturientes que abusam de drogas têm 80% mais chances de precisar do envolvimento de um anestesista para fins de analgesia.¹ A combinação de manifestações clínicas de abuso de drogas, alterações fisiológicas da gravidez, e a patofisiologia de doenças relacionadas à gravidez podem resultar em complicações fetais e alta morbidade materna, p. ex.: descolamento prematuro da placenta resultando em sofrimento fetal.² Alcançar uma analgesia eficiente após uma cesárea em pacientes drogadictas pode ser uma conduta desafiadora.² Há interações entre drogas anestésicas e drogas utilizadas como abuso. Agentes sedativos reduzem a concentração alveolar mínima (CAM), enquanto os estimulantes aumentam a CAM.³ Geralmente é difícil prever as repercussões precisas em pacientes quimicamente dependentes.² Quando há abuso de drogas intravenosas, há outras considerações a serem feitas pelos provedores de saúde: O acesso venoso pode ser difícil e há uma maior prevalência de doenças transmissíveis como hepatite (B e C) e vírus de imunodeficiência humana (HIV).¹

ÁLCOOL

Pacientes grávidas com um histórico de abuso de álcool podem se apresentar de diversas maneiras: Com embriaguez aguda, síndrome de abstinência ou abuso crônico de álcool

Considerações maternas e fetais

A embriaguez alcoólica aguda pode causar sofrimento fetal e aumentar o risco de broncoaspiração pulmonar materna.1,2 A abstinência aguda de álcool pode causar sofrimento fetal, instabilidade autonômica, convulsões e insuficiência cardíaca materna. Os sintomas podem ser controlados com benzodiazepinas ou agonistas do receptor adrenérgico alfa2; contudo, com doses maiores, o risco de depressão respiratória neonatal deve ser considerado. O abuso crônico de álcool é associado à doença hepática, coagulopatia, cardiomiopatia e alteração no metabolismo de vários fármacos.1,2

Analgesia e anestesia neuraxial

Em pacientes que abusam de álcool, a analgesia e anestesia neuraxial é um procedimento seguro e recomendado, contanto que não haja disfunção hepática associada à coagulopatia.1,2 A avaliação cuidadosa e a reposição de fluidos pode reduzir potenciais efeitos adversos do bloqueio simpático.²

Anestesia geral

A anestesia geral apresenta um risco maior de broncoaspiração pulmonar em pacientes com intoxicação aguda por álcool. É recomendada a técnica de indução em sequência rápida com doses reduzidas do agente hipnótico. 1,2 O abuso crônico muitas vezes exige doses mais altas de agentes indutores, embora a dosagem de tiopental não seja afetada pela ingestão crônica de álcool.¹ A presença de insuficiência hepática e/ou cardíaca deve ser considerada pois exigirá ajustes adicionais.³

OPIOIDES

O abuso de opióides na gravidez pode incluir o uso de heroína (diamorfina), fentanil e de medicamentos analgésicos baseados em opióides sujeitos à receita médica.4 O médico anestesiologista pode atuar em vários aspectos do cuidado médico, incluindo: analgesia, anestesia e o controle de overdose ou abstinência.

Considerações maternas e fetais

No uso crônico de opioides há riscos tanto para a mãe quanto para o feto que podem estar relacionados tanto a exposição repetitiva do feto e da placenta quanto a abstinência das substâncias.¹ Depois que a dependência física se instala, a síndrome de abstinência pode ocorrer em 4 a 6 horas após o uso de heroína.4 A abstinência placentária e fetal recorrente de opioides pode resultar em restrição do crescimento intrauterino, descolamento prematuro de placenta, óbito fetal e parto prematuro.² A overdose materna pode se apresentar como um quadro de depressão respiratória, parada respiratória ou aspiração.² A abstinência aumenta a atividade do sistema nervoso simpático (SNS), causando taquicardia, hipertensão e agitação psicomotora.² Pode haver abuso associado de outras substâncias e infecção por hepatite B, C e/ou HIV.5

Analgesia e anestesia no neuroeixo

Antes de aplicar analgesia neuraxial a pacientes usuárias de opioides, recomenda-se excluir celulite, coagulopatia, septicemia, endocardite e artrite séptica, pois essas patologias estão associadas à uma maior incidência de infecções no neuroeixo e do espaço discal. O Instituto Nacional para Excelência Clínica do Reino Unido recomenda uma dose intratecal de 300-400 mcg de diamorfina (equivalente a 100 150 mcg de morfina) em pacientes não-expostas a opioides submetidas a cesáreas, mas isso não se aplica a parturientes tolerantes a opioides quando doses mais altas podem ser necessárias para se atingir um nível de analgesia equivalente. Os efeitos colaterais são amplificados com doses mais altas de opioides. Pacientes tolerantes a opioides que recebem analgesia epidural para o parto podem precisar de uma taxa de infusão e/ou dosagem mais alta que pode ser suplementada com uma dose epidural inicial em bolus de 75-100 mcg de fentanil.8

Anestesia geral

As doses de indução de anestesia geral aumentam com o uso crônico de opioides, e diminuem com a ingestão aguda, embora a desnutrição associada possa também tornar necessário outro ajuste nas dosagens.1,2,4 O uso de ultrassom para auxiliar o acesso intravenoso periférico deve ser considerado devido a dificuldade que pode ocorrer com a presença de veias esclerosadas e acesso venoso central pode ser necessário. Em uma situação de emergência, a infusão intraóssea pode ser uma alternativa útil A dor pós-operatória pode ser intensa e difícil de controlar; portanto, um regime multimodal deve ser a meta. Opioides regulares (de manutenção) e “conforme solicitado” devem ser prescritos para analgesia pós-operatória. Técnicas poupadoras de opioides devem ser consideradas, como uma analgesia multimodal não baseada em opioides e bloqueios do plano transverso abdominal (TAP block).

COCAÍNA

A cocaína é uma droga recreativa muitas vezes utilizada durante a gravidez em países desenvolvidos e seu uso não está relacionado a nenhum grupo populacional em particular.

Considerações maternas e fetais

A sensibilidade cardiovascular à cocaína aumenta na gravidez, o que aumenta a demanda miocárdica de oxigênio além daquela que já ocorre durante a gravidez. Isso predispõe a parturiente a isquemia do miocárdio, infarto e arritmias.¹ As complicações respiratórias incluem asma, hemorragia pulmonar, e colapso de septo nasal. 9 Há um aumento de quatro vezes nas taxas de cesáreas de emergência após o descolamento prematuro da placenta com sofrimento fetal.¹ Outras complicações incluem efeitos teratogênicos, restrição do crescimento intrauterino fetal e parto prematuro.1,2 A intoxicação aguda pode causar síndrome serotoninérgica e também pode ser diagnosticada equivocadamente como pré-eclâmpsia, por também poder se apresentar com quadro de hipertensão arterial e/ou convulsões, hiperreflexia, trombocitopenia, proteinúria e edema.

Analgesia e anestesia neuraxial

As técnicas neuraxiais são consideradas o método ideal para proporcionar uma analgesia e anestesia em pacientes usuárias de cocaína. Contudo, os procedimentos neuraxiais podem ser contraindicados em pacientes com trombocitopenia induzida por cocaína.1,10 Alterações fisiológicas na percepção da dor podem resultar em analgesia inadequada, apesar de um catéter epidural bem instalado. Opioides intratecais podem ter uma duração de ação reduzida devido a anormalidades na densidade de receptores opioides mu e kappa em consequência do vício em cocaína.¹ A fenilefrina é o vasopressor preferido, pois o uso de cocaína pode causar resistência à efedrina.¹

Anestesia geral

Indução

Em pacientes que abusam de cocaína, recomenda-se agente(s) suplementar(es) para reduzir a resposta hipertensiva à laringoscopia. Bloqueadores beta são contraindicados, pois liberam a estimulação alfa sem oposição, com subsequente hipertensão arterial e vasoconstrição coronariana. O labetalol (combinado com bloqueador alfa e beta) é recomendado, mas é controverso, pois ainda pode ocorrer estimulação alfa sem oposição. O trinitrato de glicerol (nitroglicerina), o nitroprussiato de sódio, e uma combinação de magnésio intravenoso com remifentanil ou alfentanil foram usados com sucesso.¹ O uso criterioso de benzodiazepinas também pode reduzir a hipertensão arterial mediada pelo Sistema Nervoso Simpático (SNS). A hidralazina também é uma opção, mas pode causar taquicardia reflexa.1 O propofol e tiopental podem ser considerados para a indução de anestesia e a cetamina deve ser evitada devido às suas ações simpatomiméticas.1,3 O efeito da succinilcolina pode ser prolongado porque o metabolismo da cocaína reduz a quantidade de pseudocolinesterase plasmática.¹

Manutenção

Arritmias cardíacas, hipertensão arterial e isquemia do miocárdio foram todas descritas no período periparto em grávidas que abusam de cocaína.10,11 Recomenda-se evitar o halotano, pelo aumento da sensibilidade do miocárdio as catecolaminas, e o desflurano, devido a sua ação intrínseca de estimulação simpática.

ANFETAMINAS

As anfetaminas são drogas simpatomiméticas que, estruturalmente, se parecem com a noradrenalina (norepinefrina), e são profundamente serotonérgicas.2,9 A metanfetamina é a droga mais comumente abusada nesta categoria, e pode ser utilizada oralmente, intravenosamente ou fumada.1,2

Considerações maternas e fetais

Assim como ocorre com a cocaína, a intoxicação aguda com anfetaminas pode ser confundida com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia com sinais de hipertensão e/ou convulsões e hiperreflexia. Complicações fetais e placentárias podem ser atribuídas à vasoconstrição e ao fluxo sanguíneo uteroplacentário reduzido levando a baixo peso fetal, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro.1

Analgesia e anestesia neuraxial

As técnicas neuraxiais são o método de escolha para fornecer analgesia e anestesia em pacientes que abusam de metanfetaminas, embora os efeitos alucinógenos possam afetar o comportamento e impedir a habilidade do paciente em dar o consentimento informado ou permitir a realização segura do bloqueio neuraxial.2 A resposta cardiovascular à anestesia neuraxial pode ser imprevisível e dependem dos efeitos fisiológicos concorrentes de ingestão aguda e crônica. O monitoramento arterial invasivo e a infusão titulada de fenilefrina devem ser considerados.

Anestesia geral

As recomendações são semelhantes àquelas para abuso de cocaína, evitando o halotano, desflurano e cetamina, devido a seus efeitos cardiovasculares.1,2 Pacientes agudamente intoxicados têm maiores exigências de indução e manutenção de anestesia, enquanto abusadores crônicos têm menores necessidades anestésicas.¹ Na prática clínica, as drogas anestésicas devem ser tituladas individualmente. 1,2 A temperatura corporal da paciente deve ser monitorada, pois as anfetaminas podem causar hipertermia associada à síndrome serotoninérgica, resultando em quadro de hipertermia potencialmente fatal. 1,3

Figura 1.

Figura 1. Efeitos das anfetaminas e da cocaína na fenda sináptica. Por Harriet Daykin

MACONHA

Depois do tabaco e do álcool, a maconha é a droga mais comumente utilizada durante a gravidez. 1,2 É de fácil obtenção e agora é legal em muitos países. A potência é variável e de acordo com o tipo.4

Considerações maternas e fetais

Inicialmente, a atividade simpática aumenta com pequenas doses de maconha, embora, em altas doses, predomine o aspecto parassimpático e o paciente possa tornar-se bradicárdico e hipotensivo.¹ A intoxicação aguda afeta o desempenho cognitivo e motor, além de causar alterações na onda T e segmento ST. Arritmias com risco de vida são raras em pacientes sem doença cardíaca pré-existente, mas há um aumento na atividade ectópica supraventricular e ventricular.1,9 Tanto a intoxicação aguda quanto o uso crônico podem diminuir a habilidade de dar consentimento informado. A maconha rapidamente atravessa a placenta, causando complicações fetais como baixo peso fetal e parto prematuro.¹

Analgesia e anestesia neuraxial

As técnicas neuraxiais são o método preferido para a analgesia e anestesia em pacientes que abusam de maconha embora a paciente possa não ser capaz de dar consentimento para realização das técnicas.¹

Anestesia geral

As complicações respiratórias do uso da maconha incluem edema orofaríngeo e uvular, que aumentam o risco de dificuldade na intubação.¹ A irritabilidade da via aérea superior pode predispor a paciente a broncoespasmo e laringoespasmo.9 Alguns autores recomendam a administração de dexametasona intravenosa como profilaxia para aquelas pacientes submetidas à anestesia geral.9 A maconha pode potencializar os agentes anestésicos que atuam com aior intensidade sobre a frequência cardíaca e pressão arterial; portanto, é melhor evitar a cetamina, o pancurônio, a atropina e a adrenalina (epinefrina), devido aos seus efeitos colaterais cardiovasculares.1,2 Os efeitos da succinilcolina podem ser prolongados, pois a maconha inibe a atividade da colinesterase, e também pode causar a tolerância cruzada de opioides, benzodiazepinas e barbitúricos.1,2 Em caso de intoxicação aguda, o efeito analgésico é relacionado à dose de maconha: baixas doses não afetam os níveis de dor; doses moderadas reduzem as pontuações de dor; e altas doses estão associadas a dor aumentada.¹

CETAMINA E OUTROS ALUCINÓGENOS

Entre os alucinógenos destacam-se a cetamina, a dietilamida do ácido lisérgico (LSD), fenciclidina (PCP) e os “cogumelos mágicos”.¹ Essas substâncias estimulam o sistema nervoso simpático (SNS) e podem causar hipertermia e alucinações com crises de ansiedade.1,2 

Considerações maternas e fetais

Complicações em múltiplos órgãos podem ocorrer como resultado do abuso da cetaminha e drogas alucinógenas. Há um risco de desregulação autonômica associada à cetamina e a outras drogas alucinógenas, que podem se apresentar com hipertensão lábil, taquicardia, além de vasoespasmo coronariano e cerebral.A overdose pode levar a depressão respiratória, convulsões e coma, enquanto a intoxicação por água causada por sede incontrolável induzida por LSD pode causar edema pulmonar e cerebral com anormalidades de eletrólitos.1,9 Hipertensão e proteinúria induzidas por drogas, com ou sem convulsões, podem ser confundidas com pré-eclâmpsia.1,2 A hipertermia aumenta a exigência de oxigênio materna e fetal, o que pode resultar em lesão neurológica fetal induzida pela alta temperatura.¹ A cetamina atravessa rapidamente a placenta, mas doses subanestésicas não apresentam efeitos fetais adversos.¹

Analgesia e anestesia neuraxial

As técnicas neuraxiais são a primeira escolha em pacientes cooperativas; contudo, os vasopressores devem ser usados com cautela para tratar instabilidade cardiovascular, pois podem apresentar resposta exacerbada. 2,9

Anestesia geral

A instabilidade hemodinâmica é a primeira preocupação durante a condição de anestesia geral nessas pacientes. Efeitos anestésicos gerais também podem ser prolongados, pois os alucinógenos podem prolongar tanto o efeito analgésico quanto o efeito depressivo de opioides. A CAM diminui com o abuso de cetamina, enquanto a PCP e o LSD podem prolongar os efeitos da succinilcolina, pois inibem a colinesterase plasmática. Todos os alucinógenos podem potencialmente induzir ansiedade e psicose pós-operatórias.1,2

AMAMENTAÇÃO

Nos Estados Unidos, mulheres que começaram a amamentar mas posteriormente recaíram no abuso de drogas ilícitas são geralmente aconselhadas a não amamentar seus bebês devido à falta de dados sobre a correlação entre as concentrações no leite materno e os efeitos no bebê. As exceções a isso são usuárias que abusam de metadona, buprenorfina e álcool.12

  •  Metadona: a transferência para o leite materno é pequena, deve-se incentivar a amamentação.12
  •  Buprenorfina: a concentração no leite materno é pequena, e é pouco provável que afete o bebê em desenvolvimento.12
  •  Outros opioides: recomenda-se cuidado com a codeína devido a metabolizadores CYP2D6 ultrarrápidos resultando em altos níveis de metabólitos de morfina.12
  •  Álcool: os níveis no leite materno refletem os níveis no sangue materno. Aconselha-se evitar a amamentação imediatamente após a ingestão, mas é seguro fazer isso 2h após a ingestão de 8 oz (~236,58 ml) de álcool.12

CONSIDERAÇÕES PSICOLÓGICAS E SOCIAIS

O abuso de drogas é um problema social significativo que impõe uma série de desafios ao período do periparto, e pode levar a alta morbidade e mortalidade obstétrica. As parturientes que abusam de substâncias estão mais suscetíveis a a manter estado de saúde geral ruim, desnutrição e doenças coexistentes não-tratadas. Elas também têm menos probabilidade de se envolver com a atenção pré-natal.1,2 Há uma associação com pobreza, violência doméstica, abuso físico e/ou sexual e doença mental.5,13 Esses problemas aumentam o risco de atividades criminosas e a probabilidade de intervenção do serviço social, incluindo ordens de proteção à criança.1,2 Uma abordagem de equipe multidisciplinar otimiza o cuidado e deve incluir obstetras, clínicos gerais, anestesistas, enfermeiros e serviços de prevenção/tratamento de droga/álcool.² A falta de atenção com o pré-natal resulta de preocupações sobre a estigmatização por profissionais de saúde, da notificação obrigatória ao serviço social, das consequências jurídicas e da perda da guarda do bebê.13

Um encaminhamento precoce ao serviço de anestesia durante o pré-natal é recomendado, já que mulheres dependentes de opioides em particular se beneficiam do planejamento antecipado de manejo da dor. Uma avaliação anestésica sem julgamentos morais é essencial com o manejo adaptado a suas necessidades obstétricas de forma individualizada.²

RESUMO

A tabela abaixo resume as alterações patofisiológicas relevantes que podem ocorrer com o abuso de substâncias quando se considera a conduta anestésica da mulher grávida. A intervenção neuraxial geralmente é preferida, embora o consentimento possa ser um obstáculo nos casos de intoxicação aguda.

Tabela 1:

Tabela 1: resumo de considerações patofisiológicas e manejo anestésico (AG: anestesia geral, SNS: sistema nervoso simpático, PNS: sistema nervoso parassimpático)

REFERÊNCIAS E LEITURAS RECOMENDADAS

  1. McConachie I. Controversies in Obstetric Anesthesia and Analgesia. Chapter 1: Substance abuse in pregnancy. 1st edition. Cambridge: Cambridge University Press 2011
  2. Ludlow J, Christmas T, Paech M, Orr B. Drug abuse and dependency during pregnancy: anaesthetic issues. Anaesth Intensive Care 2007; 35: 881-893
  3.  Roberts T, Thompson JP. Illegal substances in anaesthetic and intensive care practices. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2013; 13: 42-46
  4.  Joan Keegan DO, Mehdi Parva, Mark Finnegan, Andrew Gerson & Michael Belden. Addiction in Pregnancy. Journal of Addictive Diseases 2010; 29: 175-191
  5. Committee Opinion. Opioid abuse, dependence and addition in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 2012; 119: 1070-1076
  6. Hindle A. Intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2008; 8: 81-85
  7.  Tsai F, Wu G, Lin C, Huang C, Chen S, Chen L. Optimizing epidural fentanyl loading dose for early labor pain. Acta Anaesthesiol Taiwan 2009; 47: 167-172
  8. Siddick-Sayyid SM, Taha SK, Azar MS et al. Comparison of three doses of epidural fentanyl followed by bupivacaine and fentanyl for labor analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1285-1290
  9. Hernandez M, Birnbach DJ, Sundert AAJ. Anaesthetic management of the illicit-substance-using patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2005; 18: 315-324
  10.  Wong CA. Anesthesia in High-Risk Obstetrics. http://www.glowm.com/section_view/heading/Anesthesia%20in%20High-Risk%20Obstetrics/item/217 Accessed 21/07/2016.
  11. Kuczkowski K. Cocaine: a review of anaesthetic considerations. Can J Anesth 2004; 51: 145-154
  12. Reece-Stremtan S, Marinelli KA, Academy of Breastfeeding Medicine. Guidelines for Breastfeeding and Substance Use or Substance Use Disorder, Revised 2015. Breastfeeding medicine 2015; 10: 135-141
  13. Kremer ME, Arora KS. Clinical, ethical and legal considerations in pregnant patients with opioid abuse. Obstetrics & Gynecology 2015; 126: 474-478
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