Anestesia para Revisão de cirurgia de quadril

INTRODUÇÃO

Aproximadamente 80.000 substituições totais de quadril (THR) são realizadas anualmente no Reino Unido. O aumento da expectativa de vida do paciente e o número de substituições primárias do quadril significam que o ônus da revisão da cirurgia está aumentando, com cerca de 9000 revisões de substituições do quadril ocorrendo em todo o Reino Unido a cada ano.^1,2 O cirurgião decide reconstruir isoladamente ou tanto o acetábulo e fêmur, restaurando a biomecânica do paciente com preservação do tecido mole e tensão muscular.

As complicações pós-operatórias são maiores por vários motivos. Os pacientes são frequentemente idosos com comorbidades complexas. Os fatores específicos da revisão incluem o aumento da perda de sangue, aumento do risco de luxação, infecção, fratura, lesão significativa do nervo ou do vaso e a lesão orgânica intrapélvica contribui para a morbidade pós-operatória. Além disso, a duração cirúrgica é muitas vezes muito maior que o padrão 2-3 horas para um THR primário.

Essas questões criam um desafio único para o anestesista e têm um impacto significativo no gerenciamento perioperatório. Este tutorial visa resumir os aspectos únicos da cirurgia de revisão e oferecer orientação sobre o gerenciamento anestésico de tais casos.

CIRURGIA

Indicações cirúrgicas para cirurgia de revisão

As indicações para a maioria das revisões em ordem de maior freqüência de acordo com o English Joint Registry são afrouxamento asséptico e osteólise, infecção, dor e fratura periprótese.¹

Loosening é uma combinação de fatores mecânicos e biológicos que contabilizam a revisão em mais de 50% dos casos. O corte e a tensão na interface do osso da prótese levam a falhas mecânicas e as partículas de desgaste ativam um processo inflamatório que estimula a reabsorção óssea causando osteólise. Os pacientes com osteólise significativa apresentam risco aumentado de fratura periprótese, que tem potencial para perda significativa de sangue.

Vários fatores podem predispor a infecção; Os fatores do paciente incluem imunossupressão, diabetes e obesidade, processos intraoperatórios, como procedimentos longos, contaminação de instrumentos, filtração e controle inadequados do ar e, finalmente, complicações pós-operatórias, por exemplo, hematoma de ferida ou infecção superficial. As infecções podem ser erradicadas se diagnosticadas precocemente com desbridamento e lavagem, mas depois disso as bactérias formam um biofilme protetor resistente a antimicrobianos sistêmicos.²

O metal primário das THRs foi fortemente comercializado e favorecido para pacientes jovens, devido ao recurso de resistência ao desgaste e redução da taxa de luxação, com evidências adicionais de níveis mais altos de atividade pós-operatória.³ Infelizmente, estes sofreram taxas inaceitáveis de revisão inicial devido a um espectro de alterações necróticas e inflamatórias ao tecido local. A revisão desses implantes requer um extenso desbridamento de tecidos moles com aumento inevitável da perda de sangue e outras complicações, como dislocação e infecção.

Técnicas e complicaçõescirúrgicas

O primeiro objetivo do cirurgião é remover os implantes que estão soltos e causando sintomas e fazer isso com a menor perda óssea, perda de sangue ou lesão possível. Os componentes acetabulares não cimentados são removidos usando osteotomos curvos especiais, que reduzem à perda de osso limitante da concha. Os componentes acetabulares cimentados são removidos usando uma combinação de osteotomos e dispositivos de extração. Se houver brechas no chão do acetábulo, é necessário tomar cuidado para evitar ferir quaisquer estruturas e vasos intra-pélvicos. Os componentes femorais cimentados são abordados primeiro removendo cimento ou osso do ombro do caule, em seguida, usando um dispositivo de extração que se conecta ao implante.

Quadris infectados

A revisão para infecção é realizada em um processo de duas etapas na tentativa de erradicar a infecção. O primeiro estágio consiste na remoção de todos os implantes e é concluído com a implante de um espaçador de cimento com antibiótico. A infecção ativa resulta em mais tecido vascular e aumento da perda de sangue perioperatória. A infecção local também pode levar à bacteremia significativa, e qualquer sinal sistêmico de infecção deve ser um sinal de alerta para o anestesista. O segundo estágio ocorre uma vez que a infecção é limpa, e normalmente ocorre seis a oito semanas após a primeira etapa.

Perda de sangue

Espera-se que a perda de sangue seja significativamente maior em procedimentos de revisão com a média de um litro, o que é o dobro da média de uma artroplastia primária. Os fatores de risco para aumentar a perda de sangue na cirurgia de revisão são sexo masculino, pacientes idosos, revisão de prótese cimentada e revisão de componentes duplos. Preditores adicionais para atingir uma perda limiar de sangue para a reposição sanguínea intraoperatória foram osteotomia trocantérica prolongada e IMC elevado ⁴.

Uma osteotomia trocantérica prolongada refere-se à divisão controlada do fêmur para facilitar a remoção da prótese existente ou para melhorar a exposição cirúrgica. A separação do fêmur também pode ocorrer acidentalmente durante a inserção de novos componentes femorais. Isso inevitavelmente levará a uma perda de sangue significativamente maior. Se o fêmur está lesado ou requer reparo, muitas vezes os fios são colocados ao redor do osso, o que aumenta o risco de lesão neurovascular perioperatória (figura 1)

Figura 1.Cirurgia de revisão do quadril com reparo de fio

Profilaxia antibiótica

Como a cirurgia envolve a colocação de um implante, os pacientes devem receber profilaxia antibiótica no início da anestesia. Para procedimentos com duração superior a 4 horas, uma dose repetida deve ser usada para garantir a manutenção de profilaxia cirúrgica efetiva. Perda de sangue significativa superior a 1.5L, independentemente da duração cirúrgica, também deve induzir a necessidade de nova dose.

Escolha de implantes

O cirurgião tem a opção de usar uma prótese não cimentada ou cimentada ou uma combinação de ambas. Os implantes não cimentados sofrem impacto para alcançar a estabilidade inicial e têm uma superfície rugosa ou porosa, que permitem crescimento ósseo e crescimento sobre o osso, respectivamente. A estabilidade do componente acetabular pode ser melhorada com a adição de parafusos; no entanto, existe o risco de danos aos principais vasos (figura 2). Se um vaso intrapélvico de grande calibre for lesado, o paciente exigirá um fechamento temporário rápido, reposicionamento supino e abordagem abdominal para esses vasos. Muito raramente, outras estruturas pélvicas também podem estar em risco de perfuração.

As hastes femorais não cimentadas levam ao sangramento contínuo no pós-operatório, uma vez que o canal femoral se enche de sangue, pois não há cimento para interromper esse processo. Isso requer um cuidadoso gerenciamento pós-operatório, pois a perda de sangue pode ser significativa.

Síndrome de Implante de Cimento Ósseo

O cimento atua como uma argamassa para segurar a prótese; é pressurizado no osso e pode levar à síndrome de implantação do cimento ósseo. Isto é caracterizado por hipoxia, hipotensão ou perda inesperada de consciência e pode ser devido à liberação de material embólico na corrente sanguínea venosa e reação ao monómero de cimento que causa vasodilatação. A revisão do componente femoral requer a redução do canal intramedular como parte de sua preparação, levando ao potencial de embolia gordurosa ou à potencialização da síndrome da reação inflamatória sistêmica associada ao BCIS. [Por favor, leia ATOTW 351Abr 2017 em BCIS]

Figura 2 – Quadrantes Acetabulares – Vista de Acetábulo Direito e Estruturas Pélvicas Subjacentes suscetíveis a Dano Cirúrgico

ANESTESIA

Avaliação pré-operatória e otimização

A anemia pré-operatória é um problema comum encontrado no paciente cirúrgico eletivo e está associada a uma série de resultados adversos, incluindo aumento das transfusões de sangue, internação prolongada e aumento das complicações cardiorrespiratórias.^5,6 Estima-se que aproximadamente 30-35% das transfusões do hospital ocorrem por anemia pós-operatória, que tem implicações significativas em custos, recursos e segurança. As diretrizes internacionais sobre a anemia pré-operatória gerencial publicada em 2017 servem para agilizar o processo pré-operatório.⁶ A cirurgia de revisão do quadril, a menos que seja realizada por infecção significativa, é cirurgia não urgente e, portanto, pacientes anêmicos devem ser adiados para investigação e tratamento de sua baixa hemoglobina, com uma Hb de foco pré-operatório de> 13 g / dL. Os pacientes devem ser cruzados para reserva de pelo menos 2 unidades e o uso de resgate celular usado, se apropriado.

Outras comorbidades devem ser avaliadas e otimizadas. Além da anemia, outros preditores de morbidade e mortalidade pós-operatória incluem fragilidade, capacidade funcional pré-operatória fraca, insuficiência renal e doença cardiovascular.^7,8 A fragilidade é definida como uma síndrome de falta de reserva fisiológica em vários sistemas de órgãos. É mais comum com idade avançada e pode ser avaliada usando uma variedade de ferramentas diferentes, mas muitas vezes não é incorporado no planejamento perioperatório. As tentativas de reduzir a fragilidade ao melhorar a força pré-operatória e a aptidão cardiovascular, conhecida como pré-habilitação, fazem sentido fisiológico para o paciente frágil, no entanto, a base de evidências e os resultados permanecem equívocos.⁹

Intra-operatório

Existem várias técnicas anestésicas disponíveis para revisão de substituição do quadril. A anestesia geral, espinhal ou epidural pode ser utilizada e pode ser complementada por opióidesintratecal, bloqueio do nervo periférico ou infiltração cirúrgica da anestesia local. A escolha da técnica dependerá de vários fatores: as co-morbidades do paciente, o tipo de revisão, motivo da revisão, duração esperada e perda esperada de sangue. A analgesia pós-operatória também deve ser considerada no planejamento.

A anestesia espinhal é rápida e fácil de executar e atualmente é a opção preferida para pacientes submetidos à substituição primária do quadril. Ele tem sido associado a uma série de vantagens e desvantagens para a revisão da cirurgia do quadril.(Tabela 1.) Certos benefícios citados da anestesia espinhal podem ser particularmente úteis na revisão da cirurgia do quadril. Estes incluem uma redução na trombose venosa profunda e perda de sangue perioperatória. No entanto, confiar apenasem uma técnica espinhal pode não ter a duração suficiente. Além disso, uma longa duração, colocação do paciente na posição lateral e potencial de perda de sangue maior pode fazer a anestesia geral a opção preferida.

Um anestésico geral (AG) pode ser combinado com uma técnica regional neuraxial ou periférica. Combinando AG e um única injeção espinal ou peridural lombar pode ajudar a reduzir a perda de sangue, mas pode causar aumento da hipotensão peri-operatória. Os opióides intratecal podem ser adicionados para ajudar com dor pós-operatória precoce, mas estão associados ao aumento da PONV e prurido. A hipotensão pode ser limitada usando um baixo volume de anestésico local como veículo para o opióide intratecal. Se uma epidural lombar é preferida, então a atenção ao status de coagulação precisa ser considerada se houver hemorragia maior. Uma infusão de volume deve ser usada pós-operatório.

Tabela 1. Vantagens e desvantagens da técnica de anestesia regional e geral

Técnicas regionais podem ser isoladas ou bloqueios nervosos periféricos contínuos. A articulação do quadril é inervada por três nervos; o nervo femoral (L2-4); nervo ciático através do nervo do quadrado femoral (L4-S3); e o nervo obturador através da sua divisão anterior (L2-4). O nervo cutâneo lateral da coxa é responsável pela área da pele através da qual a incisão cirúrgica é feita. A analgesia completa, portanto, envolve bloquear os quatro nervos, o que, infelizmente, não pode ser obtido com uma única técnica. Os bloqueios nervosos comumente realizados incluem o bloqueio do plexo lombar, bloqueio do compartimento da fáscia iliaca e bloqueio do nervo femoral. O bloqueio do plexo lombar abrange os três nervos exceto o ciático; No entanto, é um bloqueio profundo e mais tecnicamente desafiador para executar de forma confiável. O bloqueio do nervo femoral e FICB são mais superficiais e diretos para realizar, mas com menor cobertura nervosa. Se a analgesia for desejada, também será necessário um bloqueio do nervo ciático.

A cirurgia de revisão está associada a uma maior incidência de lesão neurovascular do que nas substituições primárias do quadril, e o uso de bloqueios nervosos periféricos deve ser discutido com o cirurgião, pois eles podem estar preocupados com o bloqueio motor pós-operatório.

A infiltração cirúrgica do anestésico local está se tornando cada vez mais popular, no entanto, há evidências contraditórias que sugerem benefício sobre a fáscia iliaca ou bloqueio do nervo femoral.¹⁰ A escolha depende da preferência e discussão entre as equipes ortopédicas e anestésicas.

Monitorização:

A escolha da monitorização perioperatória depende de uma grande variedade de fatores, incluindo as comorbidades do paciente, duração do procedimento, complexidade do caso e acesso físico ao paciente sob anestesia. O acesso periférico calibroso é obrigatório devido ao potencial de hemorragia. O acesso venoso central pode ser útil em pacientes com comorbidade cardiovascular, em que as infusões vasopressoras e inotrópicas são mais prováveis, p.ex. revisão de cirurgia infectada ou comorbidade cardiovascular, ou naqueles com acesso venoso periférico díficil. A obtenção de acesso venoso central durante a cirurgia é possível na posição lateral, mas pode ser mais desafiador de forma anatômica. O monitoramento arterial invasivo permite amostragem perioperatória de sangue e detecção mais rápida de hipotensão.

A terapia orientada por objetivo está associada a complicações reduzidas na cirurgia abdominal maior e os estudos sugerem que também há um papel na cirurgia ortopédica maior eletiva.¹¹ As opções para pacientes sob anestesia geral incluem análise com base em pulso ou Doppler transesofágico. Um estudo recente de pacientes submetidos à revisão da cirurgia do quadril demonstrou redução da morbidade pós-operatória e duração da permanência em pacientes que receberam terapia guiada por metas.¹²

Como acontece com qualquer procedimento prolongado, a atenção ao cuidado da pressão e ao gerenciamento de temperatura é vital. A operação é realizada na posição lateral e, portanto, as áreas-chave para consideração incluem os membros superiores, o suporte contralateral do quadril e pescoço. Os pacientes devem ser mantidos normotermicos usando técnicas de ar forçado e de aquecimento de fluidos IV. Isso reduz coagulopatia perioperatória, confusão pós-operatória e conforto do paciente em recuperação.

Controle hemodinâmico e hemorragia

O ácido tranexâmico, um agente anti-fibrinolítico, mostrou reduzir a perda de sangue perioperatória em pacientes submetidos à artroplastia primária e de revisão e agora é uma prática comum em muitas unidades para pacientes submetidos a essa cirurgia.^13,14 A dose é de 15 mg / kg e o mecanismo de ação é por inibição da ativação do plasminogênio, resultando em lise reduzida de coágulos. Sofre um metabolismo hepático mínimo e, portanto, depende da excreção renal; A insuficiência renal requer uma redução cuidadosa da dose. As contra-indicações do ácido tranexâmico incluem doença tromboembólica ativa e insuficiência renal grave. Apesar de não estarem associados ao VTE perioperatório aumentado, Em pacientes com história pessoal ou familiar de trombose venosa só usar o ácido tranexâmico se houver uma forte indicação médica. Verificou-se que o ácido tranexâmico reduz a diminuição da hemoglobina e os requisitos de transfusão em cirurgia de revisão e, em combinação com o resgate celular, reduziu as transfusões em até 60% .¹⁴

O resgate de células intra-operatório deve ser considerado para todos os casos, considerando o alto risco de perda de sangue significativa.¹⁵ Demonstrou reduzir a necessidade de transfusão de sangue e reduzir o risco de eventos cardíacos pós-operatórios. Os preditores de maior perda de sangue na cirurgia de revisão incluem sexo masculino, idade avançada, revisões de componentes duplos e revisões cimentadas.¹⁶ O resgate de células não é recomendado para revisões de quadril infectadas. O resgate celular também está contra-indicado em uso de metal como indicação de revisão devido ao maior teor de cromo e cobalto encontrados no sangue resgatado que são cancerígenos.¹⁷ O processamento de sangue recuperado remove plaquetas e plasma e, portanto, a consideração precoce também deve ser dada para o manejo da coagulopatia diante de grandes hemorragias. O acesso aos dispositivos de ponto de atendimento, incluindo ROTEM e TEG, pode ser útil para orientar a administração de produtos de coagulação, mas permanece indisponível em muitos centros.

Pós-operatório

O atendimento pós-operatório de pacientes que foram submetidos a cirurgia de revisão é mais complexo (Tabela 3). Um monitoramento pós-operatório mais próximo é essencial e os pacientes geralmente necessitam nas primeiras 24 a 48 horas de cuidados com alta dependência.

Tabela 3. Fatores que contribuem para complicações pós-operatórias

Analgesia

A dor pós-operatória geralmente é maior do que a substituição primária do quadril por vários motivos. Normalmente é necessária uma incisão cirúrgica maior para obter acesso adequado ao acetábulo e ao fêmur, e um insulto cirúrgico muito maior à anatomia óssea é feito para remoção de implantes e reimperação. Os pacientes que tomam analgesia regular devem continuar seu uso e podem ter necessidade de aumento significativo dos requisitos de analgésicos pós-operatórios devido à baixa regulação dos receptores de opióides. Isso precisa ser levado em consideração para a decisão de analgesia pós-operatória (Figura 3).

Figura 3. Opções de analgesia disponíveis

A analgesia simples com paracetamol deve ser administrada desde que não haja contra-indicações perioperatórias. O uso curto de analgésicos não esteróides pode ser útil desde que não haja preocupações contínuas com hemostasia ou insuficiência renal pré-existente. Os adjuvantes neuropáticos, como a gabapentina, demonstraram reduzir os requisitos de opióides na artroplastia primária, no entanto, seu papel na cirurgia de revisão não está claro. Os laxantes e anti-eméticos também devem ser prescritos.

Recuperação

A mobilização é muitas vezes mais lenta e menos agressiva do que na substituição primária do quadril e requer fisioterapia e terapia ocupacional. Juntamente com o aumento do risco de complicações pós-operatórias, os pacientes geralmente requerem uma internação mais longa.

Divulgações: Todas as figuras e tabelas são o trabalho original dos autores. Não há conflitos de interesse para declarar.

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