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Basic Sciences

Tutorial 361
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Angiografía de arterias coronarias

Dr Abhijoy Chakladar

Anestesiologo, Brighton & Sussex University Hospitals NHS Trust, UK

 

Dr Jo Han Gan

Anestesiologo, Epsom & St Helier Hospital NHS Trust, UK

 

Dr Mark Edsell

Anestesiologo, St George’s University Hospital NHS Foundation Trust, UK

 

Correspondencia a atotw@wordpress-1154955-4022140.cloudwaysapps.com

 

 

Edited by:  Dr Alex Konstantatos

Especialista en Anestesia y Algesiología, Alfred and Cabrini Hospitals, Australia

 

Traducido por:

Dr. Luis Eduardo Enriquez

Coordinador Comite Anestesia Cardiovascular de Colombia en S.C.A.R.E. – Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Published September 5, 2017

PUNTOS CLAVE

  • La Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) es una de las causas más comunes de muerte en el mundo5. La arteriografía coronaria permite el diagnóstico de EAC, valorando la severidad de la enfermedad e influenciando directamente el tratamiento.
  • La arteriografía coronaria diagnóstica se realiza en un ambiente remoto, frecuentemente en condiciones difíciles con pacientes que pueden requerir apoyo de anestesia para coordinar los esfuerzos de reanimación y soporte hemodinámico avanzado.
  • Técnicas complementarias a la angiografía coronaria como el ultrasonido intravascular y estudios de medición de presión pueden ofrecer información funcional adicional.
  • La AngioTomografía coronaria se ha convertido en una alternativa a los estudios por cateterismo cardiaca

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) es una de las causas más comunes de muerte en el mundo occidental1. La arteriografía coronaria vía cateterismo arterial coronario se realiza en individuos en riesgo de tener enfermedad isquémica cardiaca y se indica frecuentemente en la valoración perioperatoria. Los anestesiólogos están siendo requeridos cada vez mas incluso fuera del horario laboral diurno en la sala de angiografía. Por eso es importante que los anestesiólogos conozcan las indicaciones de estos estudios, entiendan sus limitaciones y desarrollen las destrezas requeridas para entender mejor las implicaciones para sus pacientes.

En esta revisión se examinarán las investigaciones coronarias pero no la fisiopatología ni las intervenciones.

ANATOMIA ARTERIAL CORONARIA

Las arterias coronarias izquierda y derecha (ACI, ACD) emergen de la porción anterior de la raíz aortica. La ACI (también conocida como ¨tronco izquierdo¨), se divide en la arteria descendente anterior izquierda (ADA) y arteria circunfleja (ACX). La ADA se ramifica en dos ¨diagonales¨, mientras que la ACX se convierte en la arteria obtusa marginal en el surco interventricular posterior. La ACD se convierte en la rama marginal derecha y en el 70% de la población da origen a la arteria descendente posterior (ADP). La ACI irriga principalmente el lado izquierdo del corazón mientras que la ACD irriga el corazón derecho, 20 – 30% del ventrículo izquierdo (VI) y en la mayoría de las personas los nodos sinusal y auriculo ventricular.
Figura 1: Anatomía de las arterias coronarias. La arteria responsable de dar flujo a la ADP (Posterior decendent artery, en la figura), determina la dominancia de la circulación coronaria. La ADP irriga el nodo auriculoventricular de manera que la interrupción de su flujo puede llevar a bloqueo cardiaco y disociación auriculoventricular. Tener una circulación dominante izquierda es un factor de riesgo mayor para infarto de miocardio y de mortalidad en pacientes que se presenten de dolor torácico2.

CATETERISMO Y ANGIOGRAFÍA DE ARTERIAS CORONARIAS

1.  Aspectos prácticos y riesgos

La angiografía coronaria se realiza en la sala de hemodinamia o también llamado laboratorio de cateterismo, generalmente en pacientes conscientes. Se coloca un introductor  vía femoral o radial usando la técnica Seldinger por donde se avanzan catéteres de forma única para canular los ostium de las ACI o ACD. Se inyecta agente de radiocontraste a través de los catéteres bajo fluoroscopia continua por 3 a 5 segundos para delinear la anatomía arterial. Al rotar el equipo de rayos X durante la inyección del contraste se obtienen múltiples vistas  de las arterias en diferentes planos.  Las principales vistas obtenidas durante la arteriografía coronaria se pueden ver en la Figura 2.

Durante el cateterismo algunas veces se realizan intervenciones coronarias percutáneas (por las siglas en inglés PCI). En estas intervenciones es donde se emplean balones de angioplastia o stents coronarios para dilatar segmentos estenóticos en la arteria que lo requiera según lo observado en la angiografía coronaria. Los riesgos de la angiografía coronaria se resumen en la Figura 3.

Además de los riesgos del pacientes, el anestesiólogo debe estar consciente de los retos de trabajar en una sala de hemodinamia. Con evidencia creciente para la PCI primaria, los anestesiólogos están involucrados cada vez mas en los esfuerzos de resucitación y brindando soporte fisiológico durante la angiografía coronaria de emergencia. Estos pacientes son frecuentemente sedados, algunas veces intubados y requieren cuidado crítico en lugares remotos. El ambiente es frecuentemente retador debido a modalidades de monitoreo diferentes y complejas, personal de trabajo no familiarizado con la asistencia y trabajo en equipo que se requiere para brindar un acto anestésico seguro, restricciones físicas impuestas por las maquinas de rayos x, exposición a radiación ionizante, acceso difícil al paciente, y necesidad de reanimación cardiopulmonar manual o mecánica. Los anestesiólogos que trabajen en este ambiente deben estar familiarizados con las guías locales de reanimación y equipo de reanimación disponible. (Apendice 1)

Figura 2: Vistas estándar de angiografía. Imagen cortesia del Dr Gerald Yong, Fiona Stanley Hospital, Australia   

Figura 3: Complicaciones de la arteriografía coronaria

2.         Sitio de acceso

El acceso tradicional para realizar angiografías diagnósticas o PCI primaria es la vía femoral. Este acceso tiene riesgo elevado de sangrado. Existen datos de muchos estudios que describen las complicaciones de sangrado de sitio de acceso en pacientes que van a PCI asociados con elevada mortalidad a largo plazo 3.  Se han desarrollado múltiples técnicas para evitar el sangrado, por ejemplo compresión mecánica, medicamentos, diseño de introductores y sin embargo el sangrado persiste como un problema significativo para los pacientes. Esto ha llevado a la introducción de la vía radial para cateterismo cardiaco. La incidencia de sangrado a disminuido significativamente cuando se compara la vía radial con la femoral (0.05% vs 2.3%) 4. Sin embargo, esta técnica requiere adquisición de destrezas adicionales y tiene el riesgo de espasmo u oclusión de la arteria radial.

 

3.         Hemostasia post-procedimiento

La hemostasia post-procedimiento se minimiza vía compresión mecánica o manual, dispositivos de cierre vascular que despliegan un tapón de colágeno, suturas o grapas en el sitio de punción arterial. El anestesiólogo debe monitorizar estos sitios por riesgo de sangrado en el postoperatorio cuando se traslada a las áreas de cuidado intensivo. Asimismo, se debe vigilar la posibilidad de isquemia en la extremidad de la punción por riesgo de vaso espasmo o daño del vaso

 

4.         Descripción de las lesiones

Las lesiones ateromatosas se describen por su localización, grado de estenosis, longitud y la irrigación relativa de la zona estenótica. Las lesiones en las arterias coronarias pueden comprometer las porciones proximal, media o distal del vaso y se les da un valor de porcentaje de estenosis de acuerdo a la inspección visual en la angiografía. Cuando la estenosis es de menos del 50% se considera enfermedad leve, 50 al 70% enfermedad moderada y mayor al 70% enfermedad severa. La enfermedad severa se debe considerar para angioplastia PCI, aspiración de trombos o colocación de stents. La angiografía coronaria no es un estudio dinámico o funcional. No puede predecir la estabilidad de las placas observadas. Brinda una imagen en 2D de una estructura en 3D y puede ocasionalmente ser difícil de correlacionar con la enfermedad anatómica con sintomatología del paciente.

Las implicaciones clínicas de una lesión estenótica depende del territorio del corazón en el que se manifieste la isquemia. Por ejemplo, la isquemia de la ACD es mas probable que cause bradicardia y bloqueo cardiaco, por otro lado, las lesiones del lado izquierdo son mas asociadas a falla ventricular izquierda e hipotensión.

 

5.         Puntaje TIMI (Thrombosis in Myocardial Infarction)

El ‘Grado de flujo TIMI’ es un puntaje de 0-3 referente a la calidad del flujo sanguíneo coronario valorado durante la angioplastia coronaria percutánea5.

El grupo de estudio TIMI desarrollo este puntaje para valorar semi-cuantitativamente la perfusión arterial coronaria mas allá de los puntos de oclusión en la arteriografía coronaria. La determinación del grado de flujo TIMI luego de la reperfusión coronaria aporta datos importantes sobre el pronostico en pacientes con infarto agudo de miocardio. Entre mayor sea el puntaje TIMI mayores cifras de morbilidad y mortalidad

 

 

ADJUNTOS A LA ANGIOGRAFÍA CORONARIA

1.         Estudios con guía de presión y su interpretación

Como adjunto a la valoración visual del grado de estenosis coronaria, los estudios con guía de presión y la medida de la Reserva de Flujo Fraccional (FFR por las siglas en inglés), brinda una valoración funcional de la estenosis detectada durante la angiografía7. Una guía que tiene anexo un transductor de presión en la punta se avanza a través del área estenótica y se mide la presión distal a esta. Luego la guía se retira y se mide la presión proximal a la oclusión.

 

FFR      =          Presión coronaria distal – Presión en la aurícula derecha

Presión coronaria proximal – Presión en la aurícula

 

Es la cuantificación de cuanto flujo podría ocurrir a través del vaso sanguíneo si la estenosis no existiera. Un score FFR de 1.0 indica que no hay obstrucción al flujo. Es importante llamar la atención en que al hacer estos estudios ocurre un una inducción iatrogénica de aumento del tono vascular coronario, por lo cual se requiere inducir una hiperemia máxima con adenosina intravenosa6. Un FFR de menos de 0.75 – 0.8 sugiere que la colocación del stent puede tener beneficio pronostico y es especialmente útil para guiar tratamiento  de lesiones coronarias intermedias y severas valoradas visualmente. La medida del FFR también se puede usar para identificar lesiones ¨¨calientes¨ responsables de isquemia miocárdica en aquellos pacientes con enfermedad multivaso difusa.

 

2.         Ultrasonido intravascular

La angiografía estándar con rayos-X Brinda una valoración cualitativa bidimensional del calibre de la superficie interior de la arteria coronaria en su eje largo. El ultrasonido intravascular (IVUS), adicionalmente da información con respect a la geometría del vaso(diámetro, área transversal) y dimensiones de la placa que causa la estenosis8 (Figure 5).  El IVUS se realiza al avanzar un catéter que tiene adaptado un transductor de ultrasonido.  El resultado es una imagen transversal en el eje corto de la pared de la arteria coronaria mostrando la relación de la intima, la media y la adventicia que cuando están saludables se encuentran estrechamente adosadas. Las medidas obtenidas por el IVUS son mas precisas que la angiografía, particularmente en enfermedad de tronco izquierdo y lesiones ostiales donde los vasos se sobreponen en las imágenes bidimensionales.

Figure 5: Imagen de Ultrasonido intravascular (IVUS) para valorar el adosamiento adecuado de un stent coronario.  Imagen cortesia del Dr Viknesh Jayapalen, King’s College Hospital, UK

Debido a su mayor resolución, el IVUS puede revelar la presencia de placas que todavía no se han expandido hacia la luz del vaso y no tienen signos de ruptura. Esta enfermedad oculta es clínicamente significativa puesto que la placa mínimamente oclusiva tienen alta probabilidad de romperse y causar isquemia miocárdica aguda8. La principal desventaja del IVUS es el costo y la duración del procedimiento que se agrega para el diagnóstico. Existe además un riesgo de daño de la capa intima de la arteria coronaria que se debe balancear contra el beneficio ganado de datos diagnósticos adicionales del estudio con IVUS.

3.         Ventriculografía y valoración valvular

La ventriculografía puede realizarse antes o después de la angiografía. Se avanza un catéter a través de la válvula aortica en el ventrículo izquierdo y se inyecta radiocontraste.  La contracción del ventrículo izquierdo se valora para detector cualquier trastorno de contractilidad de la pared ventricular y obtener datos del volumen eyectado, fracción de eyección y gasto cardiaco. Además, durante la ventriculografía izquierda se puede realizar un diagnostico grueso de insuficiencia valvular aortica o mitral.

OTRAS MODALIDADES DE IMAGEN PARA ANGIOGRAFÍA

  1. Angiografía coronaria por tomografía computarizad (ACTC)

Figure 6:  Angiografía coronaria por tomografía computarizada donde se demuestra una estenosis distal de la ADA. Se confirma hallazgo con una angiografía coronaria. Imagen cortesía del Dr Viknesh Jayapalen, King’s College Hospital, UK

La ACTC es un método no invasivo de examinar las arterias coronarias. No se requiere cateterismo cardiaco sino que se administra contraste intravenoso con escaneos cardiacos planeados en tiempos determinados. En el pasado, la ACTC estaba limitada por el numero de cortes (0.5mm), que un tomógrafo podía hacer por rotación de su sistema de emisión/detección, llevando a artefactos de movimiento del corazón y el ciclo respiratorio.

La llegada de rotaciones del tubo debajo un segundo y tomógrafos de 64, 128, 256 y 320 cortes permite capturar el corazón rápidamente y obtener una resolución lo suficientemente alta para permitir una valoración precisa de la enfermedad coronaria9. La dosis de radiación es comparable al cateterismo cardiaco invasivo pero se reduce significativamente con tecnologías como la sincronización con el electrocardiograma, donde se obtienen imágenes solamente en diástole, que es cuando el corazón se encuentra con menos movimiento10.

Las imágenes obtenidas se pueden reconstruir para producir una representación en 3D del corazón. Una desventaja de la ACTC es que las imágenes pueden ser difíciles de interpretar en presencia de calcificación severa de los vasos y en caso de encontrar un vaso enfermo no hay posibilidad de intervención11.

2.         Angiografía coronaria por resonancia magnética      

Al presente, las indicaciones para angiografía por resonancia magnética son limitadas. Esto se debe al relativo largo tiempo del estudio de 5 a 15 minutos comparado con una fracción de segundo con la ACTC. La resolución de las imágenes es también considerada inferior; 1 a 1.5mm vs el grosor de un corte de TAC de 0.5mm con la ACTC12. Sin embargo, la resonancia cardiaca no utiliza radiación ionizante, haciendo el estudio de elección para niños que requieran múltiples estudios. Además, no se afecta por la calcificación de los vasos coronarios.

Avances en la fuerza del campo magnético de los resonadores, el uso de contraste y el número de coils se ha traducido en que mas imagen del corazón se puede tomar simultáneamente mejorando la resolución y disminuyendo los tiempos del examen. Hoy en día, la angiografía por resonancia magnética se usa principalmente para diagnosticar orígenes anómalos de las arterias coronarias (en niños) así como aneurismas de las arterias coronarias en la enfermedad Kawasaki.

RESUMEN

La angiografía coronaria diagnóstica es un procedimiento cada vez mas común conforme la incidencia de enfermedad coronaria viene en aumento. El anestesiólogo frecuentemente se llama para brindar anestesia y cuidado de reanimación en salas de angiografía tanto en procedimientos de rutina como en emergencias. Un conocimiento funcional de las indicaciones, riesgos y terminología común usada en angiografía ayudará en interpretar los hallazgos principales, mejorar la comunicación con el equipo y personalizar la técnica anestésica para cada paciente.

AGRADECIMIENTOS

Quisieramos agradecer al Dr Viknesh Jayapalen (King’s College Hospital, UK) y al Dr Gerald Yong (Fiona Stanley Hospital, Australia) por proveer las imágenes.

 

Derechos de las imágenes

Figura 1: Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license. Created by Patrick Lynch and adapted by Mikael Häggström. Downloaded from https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Coronary_arteries.svg

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

  1. World Health Organisation. Cardiovascular diseases. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ (Accessed 26 Feb 2017)
  2. Veltman CE, van der Hoeven BL, Hoogslag GE et al. Influence of coronary vessel dominance on short- and long-term outcome in patients after ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2015; 36(17): 1023-1030
  3. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KAA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006; 114: 774–782
  4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2009; 157(1): 132-40
  5. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group N Engl J Med. 1985; 312(14): 932-6
  6. Blows LJ, Redwood SR. The Pressure wire in practice.Heart. 2007; 93(4): 419–422.
  7. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, Van Der Voort PH, Bonnier HJ, Bartunek J Koolen JJ, Koolen JJ Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery N Engl J Med. 1996; 334(26):1703-8.
  8. Nissen SE, Yock P. Intravascular Ultrasound: Novel Pathophysiological Insights and Current Clinical Applications, Circulation. 2001;103:604-616
  9. Sabarudin A, Sun Z. Coronary CT angiography: Diagnostic value and clinical challenges. World J Cardiol. 2013; 5(12): 473–483
  10. Shuman WP, Branch KR, May JM, Mitsumori LM, Lockhart DW, Dubinsky TJ, Warren BH, Caldwell JH. Prospective versus Retrospective ECG Gating for 64-Detector CT of the Coronary Arteries: Comparison of Image Quality and Patient Radiation Dose. 2008;248(2):431-7.
  11. Brodoefel H, Burgstahler C, Tsiflikas I, Reimann A, Schroeder S, Claussen CD, Heuschmid M, Kopp AF. Dual-source CT: effect of heart rate, heart rate variability, and calcification on image quality and diagnostic accuracy. 2008; 247:346-55.
  12. Sakuma H. Coronary CT versus MR Angiography: The Role of MR Angiography. Radiology 2011; 258:340–349
  13. Resuscitation Council (UK). Adult Advanced Life Support Guidelines. Accessed on 15th March 2017. Available from: https://www.resus.org.uk/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=6442

Apendice 113

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