Atualização de segurança do paciente (PSU): segurança na infusão, avaliação préoperatória, síndrome da implantação óssea do cimento

INTRODUÇÃO

Este tutorial é baseado na atualização de segurança do paciente (PSU) publicada pela SALG (Safe Anaesthesia Liaison Group). A SALG é um grupo profissional com um núcleo de membros incluindo representantes da RCoA (Royal College of Anaesthetists), da AAGBI (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland), e do NHS (National Health Service England Patient Safety). As atualizações trimestrais da SALG contém lições aprendidas com incidentes notificados ao NRLS (NHS England and Wales National Reporting and Learning System). O objetivo da SALG é chamar atenção a temas de segurança do paciente, reais ou potenciais, baseados em relatos e incentivar a prática da notificação de incidentes com a finalidade de aprender.

Os casos notificados ao NRLS que tenham causado dano grave ou morte são revisados trimestralmente e formam a base da PSU da SALG. O texto é quase igual ao dos relatos dos médicos envolvidos – são histórias reais. Muitas vezes há temas comuns dentro dos casos que influenciam os pontos destacados. O objetivo do exercício é aprender com a experiência do outro de modo a melhorar os cuidados dispensados aos pacientes.¹

Os casos são reproduzidos com a permissão da SALG. Foram originalmente postados nos sites da RCoA e da AAGBI. Para maiores informações sobre esta PSU e as PSUs anteriores, visite o site da SALG.² Os casos e grande parte da informação neste tutorial vem das PSUs de Outubro 2016 – Março 2017. A SALG não revisou a presente publicação.

SEGURANÇA NA INFUSÃO

Erros de medicação são o terceiro mais frequente incidente notificado ao NRLS,³ e incidentes relacionados a medicação sempre aparecem nas PSUs da SALG. A OMS lançou o seu 3º Desafio Global de Segurança do Paciente, “Medicar sem fazer mal”, em março de 2017 para reduzir em 50% o nível de lesões medicamentosas graves evitáveis nos próximos 5 anos, globalmente.⁴ A iniciativa se destina a profissionais de saúde em todos os contextos. Há lições úteis para a prática anestésica no Guia de Segurança do Paciente da OMS,⁵ incluindo uma ênfase sobre a boa comunicação (por exemplo, um incentivo a “dizer o óbvio”), lembretes pessoais e uso rotineiro de listas de verificação (checklists).

O Guia de Segurança do Paciente também descreve os sistemas complexos nos quais trabalhamos e a importância de entender os múltiplos fatores sistêmicos que possibilitam o erro (fatores do paciente e do provedor; fatores da tarefa; fatores da ferramenta e da tecnologia; fatores da equipe; fatores ambientais; fatores organizacionais). Erros humanos como deslizes, lapsos, enganos e violações interagem com fatores sistêmicos tais como comunicação inadequada, falta de procedimentos de verificação, pressão de tempo, local de trabalho aquém do ideal, e o design das embalagens dos medicamentos.

A violação de regras de verificação rigorosa pode ser mais comum do que imaginamos⁶ (você verifica uma ou duas vezes o nome e a data de validade de cada ampola de cada dose administrada?). Precisamos analisar como trabalhamos enquanto indivíduos e controlar o nosso ambiente de trabalho (múltiplas tarefas apressadas e barulhentas realizadas ao mesmo tempo) para conseguirmos reduzir a incidência de erros.

Infusões de drogas analgésicas e vasoativas

O uso de agentes fortes ou soluções concentradas na anestesia, tais como sedativos, analgésicos e inotrópicos, aumenta os problemas associados com erros de infusão. Estes últimos incluem:

• Administração inadvertida em bolus
• Sifonagem e fluxo livre
• Oclusão e subsequente administração pós-oclusão em bolus⁷

As bombas de seringa (as bombas mais usadas para drogas vasoativas na anestesia) são geralmente programadas para pressionar o êmbolo a uma determinada taxa de mm/hora. Usando uma seringa com a largura errada administrará o volume errado em um dado espaço de tempo. Embora muitas bombas possuam sistemas de segurança para detectar automaticamente o tipo de seringa carregada, elas não são infalíveis. O uso de uma seleção de drogas pré-programada, ao invés de ajustar uma taxa de administração genérica em mL/hora, ajuda a evitar erros no cálculo da dose, se bem que isso requer que a instituição atualize a biblioteca de drogas da bomba para prevenir erros de violação. Pode-se criar outra barreira de segurança pedindo a um colega para servir de segundo verificador dos ajustes da bomba e dos cálculos da dose.

De relevância especial para infusões de alta potência é a administração de uma dose em bolus como resultado de uma oclusão completa ou parcial da linha de infusão, ou outra interferência com a depressão do êmbolo. Embora seja impossível comprimir o líquido da infusão, as bolhas na seringa e a elasticidade da tubulação usada para a infusão acrescentam um pouco de complacência ao sistema, permitindo um curto período de infusão de droga após a oclusão da linha, a qual é administrada como um bolus quando a oclusão é removida. Quanto mais distal à bomba for a oclusão e quanto mais elevada a pressão da bomba, maior será o bolus pós-oclusão. Clínicos investigando um incidente de hipertensão inadvertida durante a administração de noradrenalina observaram bolus acidentais de quase 1 mL em um estudo de simulação em que foi acrescido complacência ao sistema na forma de um pedaço de tubulação acidentalmente inserido entre o êmbolo e a bomba.⁸

Finalmente, uma fonte extremamente importante de erros em anestesia é esquecer de limpar a linha de droga depois de completar a infusão: por exemplo, uma extensão usada para uma infusão de remifentanil ou atracúrio.

Infusões de lidocaina

O uso perioperatório de infusões intravenosas de lidocaina para analgesia durante e depois da cirurgia ganhou popularidade nos últimos anos. Segunda a literatura, a lidocaina é um analgésico adjuvante útil, com uma farmacocinética previsível, mas tem uma faixa terapêutica estreita, com toxicidade ao SNC apenas um pouco acima do nível sérico terapêutico.

A dose intravenosa de lidocaina adequada para analgesia no período perioperatório é de 1 a 2 mg kg⁻¹ como bolus inicial lento seguido de uma infusão contínua de 0.5 a 3 mg kg⁻¹h⁻¹. A concentração sérica de lidocaina livre é determina pela dose total e a taxa de injeção, mas é também afetada pelo status ácido-base, hipercapnia, hipóxia, baixos níveis séricos de proteína, e função hepática ou renal diminuída. Todos esses fatores devem ser levados em conta ao calcular a dose a ser administrada.⁹

Uma revisão recente de 45 pequenos ensaios randomizados controlados sugeriu que a infusão de lidocaina perioperatória sistêmica não foi associada com aumento em eventos adversos significantes, mas salientou que os dados atuais não tem poder estatístico para excluir totalmente esse risco.¹⁰

Os autores de outra revisão informaram que na sua experiência a toxicidade da lidocaina é quase sempre o resultado de um erro iatrogênico na dose, administração ou programação da bomba de infusão.⁹ No caso aqui descrito, a rápida resposta a terapia com intralipid sugere que os níveis séricos de lidocaina foram tóxicos para este paciente.

COMMUNICAÇÃO E SEGURANÇA EM AVALIAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

A responsabilidade final de que o paciente foi avaliado adequadamente antes da cirurgia é do anestesista que administrará o anestésico (AAGBI Preoperative Assessment and Patient Preparation 2010).¹¹ Contudo, fatores sistêmicos podem contribuir para falhas na avaliação e preparação pré-operatórias. O tempo é um fator importante. A sua instituição é responsável por lhe informar sobre listas eletivas em tempo hábil para você poder avaliar o paciente sem estresse. Embora não seja explicitamente dito nas diretrizes da AAGBI, faz sentido que a instituição ofereça um espaço para examinar o paciente, além de dar acesso a quaisquer prontuários relevantes.

A falta de prontuários e a dificuldade de acessar resultados de exames relevantes foram temas comuns em uma análise do banco de dados de monitorização de incidentes na Austrália em 2000. O estudo revelou que problemas de comunicação contribuíram para 46 de 197 incidentes relacionados a avaliações pré-operatórias, na maioria das vezes por causa de prontuários ausentes e fatores sistêmicos organizacionais como por exemplo a não comunicação de ordens.¹² Da mesma forma, uma entrevista qualitativa no Reino Unido mostrou que a transmissão de informações entre cirurgiões, anestesistas e equipes de avaliação pré-operatória frequentemente foi insuficiente, especialmente com relação aos resultados de avaliações de especialistas.¹³ outro estudo em serviços de cirurgia ambulatorial no Reino Unido concluiu que em 15% dos pacientes faltavam informações clínicas, que o cirurgião procurou mas não encontrou, na maioria das vezes imagens, exames diagnósticos e resumos de hospitalizações recentes.¹⁴

É difícil para o clínico individual mudar esses fatores sistêmicos, mas ter consciência do problema ajuda a limitar os riscos. A falta de comunicação foi o segundo mais comum fator de contribuição em uma série de relatórios de erros cirúrgicos analisados nos EUA (o primeiro foi inexperiência ou falta de competência). Também é importante notar que a má comunicação foi um fator de contribuição duas vezes mais frequente nos casos em que o cirurgião relatou excesso de trabalho.¹⁵

Em um estudo mais detalhado sobre negligência nos EUA, os três principais fatores de falta de comunicação levando a lesões em pacientes cirúrgicos foram assimetria de status, ambiguidade de funções, e entrega do paciente (handovers).¹⁶

Pode-se usar ferramentas de comunicação para minimizar o risco de perder informações importantes. O exemplo mais claro disso é a lista de verificação da OMS, a qual comprovadamente reduziu a taxa de mortalidade e complicações, independente da disponibilidade de recursos. Apesar de receios iniciais, a lista de verificação da OMS acabou se tornando uma parte aceita nas salas de cirurgia em vários países; provavelmente, o seu maior impacto foi na melhoria da adesão a verificações de segurança de rotina e na melhoria do trabalho de equipe e na comunicação.^17,18 Mas, se não for bem implementada, a imposição de listas de verificação e de ferramentas de comunicação não eliminará os erros de comunicação perioperatórios: o uso efetivo de listas de verificação requer uma compreensão dos benefícios, treinamento adequado e uma boa liderança cirúrgica.^5,18,19 Treinamento de trabalho de equipe, reflexão estruturada usando episódios clínicos reais e simulados e a adoção de uma abordagem sistêmica também podem ser úteis.²⁰

A síndrome da implantação óssea do cimento

A síndrome da implantação óssea do cimento (SIOC) é um fenômeno mal compreendido e sem uma definição padronizada. É caracterizada por hipóxia e hipotensão, mas tem um amplo espectro de manifestações clínicas que podem ocorrer com qualquer instrumentação cirúrgica do canal do fêmur, desde a dessaturação transitória e hipotensão até a hipertensão pulmonar e arritmias cardíacas. Uma queda súbita no CO2 expirado pode indicar o início abrupto de hipertensão pulmonar e uma grande queda no débito cardíaco, resultando em parada cardíaca.²¹ A SIOC foi descrita no tutorial n° 351.²²

A SIOC é associada com procedimentos que violam o canal do fêmur tais como raspagem intramedular e implantes de quadril cimentados e não-cimentados. Pacientes frágeis submetidos a artroplastia de quadril cimentada após fratura de quadril estão em risco particularmente alto. Intervenções que podem reduzir a probabilidade ou gravidade de SIOC incluem lavagem medular, uma boa hemostasia antes da inserção do cimento e a aplicação retrógrada de cimento com o injetor.²¹

A AAGBI publicou diretrizes sobre a SIOC em 2015, que oferecem uma abordagem estruturada à conduta de pacientes que precisam de hemi-artroplastia cimentada após uma fratura longa.²³ No caso acima, o grupo local de revisão observou que algumas das etapas recomendadas não foram completadas, tais como a identificação de pacientes de risco e um entendimento do problema compartilhado pela equipe. Os clínicos de Coventry recomendam um protocolo de cimentação para as equipes.²⁴

A diretrizes de AAGBI recomendam os seguintes passos para minimizar o impacto da SIOC:

1. A identificação de pacientes com risco de comprometimento cardio-respiratório:
   1. Idade avançada
   2. Doença cardiopulmonar significante
   3. Diuréticos
   4. Sexo masculino
2. Preparação de equipes e identificação de papéis no caso de uma reação grave
   1. Discussão multidisciplinar pré-operatória
   2. Briefing pré-lista e time-out da lista OMS de verificação de cirurgia segura
3. Funções intraoperatórias específicas:
   1. Cirurgião
      • Informar ao anestesista logo antes da inserção do cimento
      • Lavar e secar o canal do fêmur
      • Aplicar cimento de forma retrógrada usando o injetor com um cateter de sucção e um plug intramedular no corpo do fêmur.
   2. Anestesista
      • Garantir ressuscitação pré- e intraoperatória adequada
      • Confirmar para o cirurgião que está ciente de que o mesmo está prestes a preparar/aplicar cimento
      • Manter vigilância de sinais de comprometimento cardio-respiratório
      • Ter como meta uma pressão sistólica dentro de 20% do valor pré-indução. A monitorização invasiva de pressão sanguínea é indicada em pacientes de risco maior.
      • Preparar vasopressores em caso de colapso cardiovascular

O mencionado protocolo de cimentação foi descrito por uma equipe em Coventry (Reino Unido): os membros da equipe recebem previamente papéis referentes ao período da cirurgia quando a probabilidade de SIOC é maior e a atenção é voltada para a preparação do paciente para este evento possível, fazendo-se monitorização de sinais de problemas.