Patient Safety
PONTOS-CHAVE
- Os erros de infusão de drogas são evitáveis. Medidas sistêmicas, tais como o uso de uma seleção de drogas pré-programada em bombas de infusão e uma regra de verificação de medicamentos por duas pessoas, podem oferecer uma barreira de segurança adicional.
- Comunicação clara e eficiente é fundamental para a segurança do paciente.
- Deve-se identificar pacientes com risco de síndrome da implantação óssea do cimento (SIOC), se certificar de que todos os membros da equipe estejam cientes, e fazer o planejamento de acordo com isso.
INTRODUÇÃO
Este tutorial é baseado na atualização de segurança do paciente (PSU) publicada pela SALG (Safe Anaesthesia Liaison Group). A SALG é um grupo profissional com um núcleo de membros incluindo representantes da RCoA (Royal College of Anaesthetists), da AAGBI (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland), e do NHS (National Health Service England Patient Safety). As atualizações trimestrais da SALG contém lições aprendidas com incidentes notificados ao NRLS (NHS England and Wales National Reporting and Learning System). O objetivo da SALG é chamar atenção a temas de segurança do paciente, reais ou potenciais, baseados em relatos e incentivar a prática da notificação de incidentes com a finalidade de aprender.
Os casos notificados ao NRLS que tenham causado dano grave ou morte são revisados trimestralmente e formam a base da PSU da SALG. O texto é quase igual ao dos relatos dos médicos envolvidos – são histórias reais. Muitas vezes há temas comuns dentro dos casos que influenciam os pontos destacados. O objetivo do exercício é aprender com a experiência do outro de modo a melhorar os cuidados dispensados aos pacientes.1
Os casos são reproduzidos com a permissão da SALG. Foram originalmente postados nos sites da RCoA e da AAGBI. Para maiores informações sobre esta PSU e as PSUs anteriores, visite o site da SALG.2 Os casos e grande parte da informação neste tutorial vem das PSUs de Outubro 2016 – Março 2017. A SALG não revisou a presente publicação.
SEGURANÇA NA INFUSÃO
“Um paciente permaneceu hipotenso apesar de uma dose máxima de fenilefrina via canulação periférica. Uma linha central foi inserida pelo anestesista e foi iniciado noradrenalina (8mg/50mls) com uma bomba de seringa … percebeuse que tinha sido administrado cerca de 15 mls da seringa de 50ml, mas a taxa havia sido ajustado errado e o paciente havia recebido 15-17 mls bolus. O anestesista foi informado e a infusão foi suspensa imediatamente. O paciente ficou hipertenso e bradicárdico, depois hipotenso e sem débito cardíaco.”
“Um paciente foi submetido a cistectomia eletiva assistida por robô. O paciente tinha insuficiência renal pré-existente e evoluiu com acidose metabólica e hipercaliemia durante a cirurgia. Uma infusão IV de lidocaina foi usada (cerca de 1g ao todo). O paciente ficou agitado após a extubação e foi transferido à UTI, depois sofreu uma convulsão tônicoclônica. Ficou bradicárdico e acidótico e precisou de infusão de noradrenalina para manter a pressão sanguínea. Foi diagnosticada toxicidade por anestésico local, a qual foi tratada com intralipid. O paciente melhorou rapidamente dentro de 20 min, a bradicardia foi resolvida e a acidose melhorou, de modo que foi suspensa a infusão de noradrenalina.”
Erros de medicação são o terceiro mais frequente incidente notificado ao NRLS,3 e incidentes relacionados a medicação sempre aparecem nas PSUs da SALG. A OMS lançou o seu 3º Desafio Global de Segurança do Paciente, “Medicar sem fazer mal”, em março de 2017 para reduzir em 50% o nível de lesões medicamentosas graves evitáveis nos próximos 5 anos, globalmente.4 A iniciativa se destina a profissionais de saúde em todos os contextos. Há lições úteis para a prática anestésica no Guia de Segurança do Paciente da OMS,5 incluindo uma ênfase sobre a boa comunicação (por exemplo, um incentivo a “dizer o óbvio”), lembretes pessoais e uso rotineiro de listas de verificação (checklists).
O Guia de Segurança do Paciente também descreve os sistemas complexos nos quais trabalhamos e a importância de entender os múltiplos fatores sistêmicos que possibilitam o erro (fatores do paciente e do provedor; fatores da tarefa; fatores da ferramenta e da tecnologia; fatores da equipe; fatores ambientais; fatores organizacionais). Erros humanos como deslizes, lapsos, enganos e violações interagem com fatores sistêmicos tais como comunicação inadequada, falta de procedimentos de verificação, pressão de tempo, local de trabalho aquém do ideal, e o design das embalagens dos medicamentos.
A violação de regras de verificação rigorosa pode ser mais comum do que imaginamos6 (você verifica uma ou duas vezes o nome e a data de validade de cada ampola de cada dose administrada?). Precisamos analisar como trabalhamos enquanto indivíduos e controlar o nosso ambiente de trabalho (múltiplas tarefas apressadas e barulhentas realizadas ao mesmo tempo) para conseguirmos reduzir a incidência de erros.
Infusões de drogas analgésicas e vasoativas
O uso de agentes fortes ou soluções concentradas na anestesia, tais como sedativos, analgésicos e inotrópicos, aumenta os problemas associados com erros de infusão. Estes últimos incluem:
- Administração inadvertida em bolus
- Sifonagem e fluxo livre
- Oclusão e subsequente administração pós-oclusão em bolus7
As bombas de seringa (as bombas mais usadas para drogas vasoativas na anestesia) são geralmente programadas para pressionar o êmbolo a uma determinada taxa de mm/hora. Usando uma seringa com a largura errada administrará o volume errado em um dado espaço de tempo. Embora muitas bombas possuam sistemas de segurança para detectar automaticamente o tipo de seringa carregada, elas não são infalíveis. O uso de uma seleção de drogas pré-programada, ao invés de ajustar uma taxa de administração genérica em mL/hora, ajuda a evitar erros no cálculo da dose, se bem que isso requer que a instituição atualize a biblioteca de drogas da bomba para prevenir erros de violação. Pode-se criar outra barreira de segurança pedindo a um colega para servir de segundo verificador dos ajustes da bomba e dos cálculos da dose.
De relevância especial para infusões de alta potência é a administração de uma dose em bolus como resultado de uma oclusão completa ou parcial da linha de infusão, ou outra interferência com a depressão do êmbolo. Embora seja impossível comprimir o líquido da infusão, as bolhas na seringa e a elasticidade da tubulação usada para a infusão acrescentam um pouco de complacência ao sistema, permitindo um curto período de infusão de droga após a oclusão da linha, a qual é administrada como um bolus quando a oclusão é removida. Quanto mais distal à bomba for a oclusão e quanto mais elevada a pressão da bomba, maior será o bolus pós-oclusão. Clínicos investigando um incidente de hipertensão inadvertida durante a administração de noradrenalina observaram bolus acidentais de quase 1 mL em um estudo de simulação em que foi acrescido complacência ao sistema na forma de um pedaço de tubulação acidentalmente inserido entre o êmbolo e a bomba.8
Finalmente, uma fonte extremamente importante de erros em anestesia é esquecer de limpar a linha de droga depois de completar a infusão: por exemplo, uma extensão usada para uma infusão de remifentanil ou atracúrio.
Infusões de lidocaina
O uso perioperatório de infusões intravenosas de lidocaina para analgesia durante e depois da cirurgia ganhou popularidade nos últimos anos. Segunda a literatura, a lidocaina é um analgésico adjuvante útil, com uma farmacocinética previsível, mas tem uma faixa terapêutica estreita, com toxicidade ao SNC apenas um pouco acima do nível sérico terapêutico.
A dose intravenosa de lidocaina adequada para analgesia no período perioperatório é de 1 a 2 mg kg−1 como bolus inicial lento seguido de uma infusão contínua de 0.5 a 3 mg kg−1h−1. A concentração sérica de lidocaina livre é determina pela dose total e a taxa de injeção, mas é também afetada pelo status ácido-base, hipercapnia, hipóxia, baixos níveis séricos de proteína, e função hepática ou renal diminuída. Todos esses fatores devem ser levados em conta ao calcular a dose a ser administrada.9
Uma revisão recente de 45 pequenos ensaios randomizados controlados sugeriu que a infusão de lidocaina perioperatória sistêmica não foi associada com aumento em eventos adversos significantes, mas salientou que os dados atuais não tem poder estatístico para excluir totalmente esse risco.10
Os autores de outra revisão informaram que na sua experiência a toxicidade da lidocaina é quase sempre o resultado de um erro iatrogênico na dose, administração ou programação da bomba de infusão.9 No caso aqui descrito, a rápida resposta a terapia com intralipid sugere que os níveis séricos de lidocaina foram tóxicos para este paciente.
COMMUNICAÇÃO E SEGURANÇA EM AVALIAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
“Um paciente foi submetido a um exame ocular sob anestesia geral quando sofreu uma súbita dessaturação e precisou ser transferido para cuidados críticos, ser ventilado e sedado, e depois precisou da colocação emergencial de um dreno torácico o qual drenou grandes volumes de líquido pleural. Uma TC realizada antes do exame ocular havia mostrado um grande derrame pleural com desvio do mediastino.”
A responsabilidade final de que o paciente foi avaliado adequadamente antes da cirurgia é do anestesista que administrará o anestésico (AAGBI Preoperative Assessment and Patient Preparation 2010).11 Contudo, fatores sistêmicos podem contribuir para falhas na avaliação e preparação pré-operatórias. O tempo é um fator importante. A sua instituição é responsável por lhe informar sobre listas eletivas em tempo hábil para você poder avaliar o paciente sem estresse. Embora não seja explicitamente dito nas diretrizes da AAGBI, faz sentido que a instituição ofereça um espaço para examinar o paciente, além de dar acesso a quaisquer prontuários relevantes.
A falta de prontuários e a dificuldade de acessar resultados de exames relevantes foram temas comuns em uma análise do banco de dados de monitorização de incidentes na Austrália em 2000. O estudo revelou que problemas de comunicação contribuíram para 46 de 197 incidentes relacionados a avaliações pré-operatórias, na maioria das vezes por causa de prontuários ausentes e fatores sistêmicos organizacionais como por exemplo a não comunicação de ordens.12 Da mesma forma, uma entrevista qualitativa no Reino Unido mostrou que a transmissão de informações entre cirurgiões, anestesistas e equipes de avaliação pré-operatória frequentemente foi insuficiente, especialmente com relação aos resultados de avaliações de especialistas.13 outro estudo em serviços de cirurgia ambulatorial no Reino Unido concluiu que em 15% dos pacientes faltavam informações clínicas, que o cirurgião procurou mas não encontrou, na maioria das vezes imagens, exames diagnósticos e resumos de hospitalizações recentes.14
É difícil para o clínico individual mudar esses fatores sistêmicos, mas ter consciência do problema ajuda a limitar os riscos. A falta de comunicação foi o segundo mais comum fator de contribuição em uma série de relatórios de erros cirúrgicos analisados nos EUA (o primeiro foi inexperiência ou falta de competência). Também é importante notar que a má comunicação foi um fator de contribuição duas vezes mais frequente nos casos em que o cirurgião relatou excesso de trabalho.15
Em um estudo mais detalhado sobre negligência nos EUA, os três principais fatores de falta de comunicação levando a lesões em pacientes cirúrgicos foram assimetria de status, ambiguidade de funções, e entrega do paciente (handovers).16
Pode-se usar ferramentas de comunicação para minimizar o risco de perder informações importantes. O exemplo mais claro disso é a lista de verificação da OMS, a qual comprovadamente reduziu a taxa de mortalidade e complicações, independente da disponibilidade de recursos. Apesar de receios iniciais, a lista de verificação da OMS acabou se tornando uma parte aceita nas salas de cirurgia em vários países; provavelmente, o seu maior impacto foi na melhoria da adesão a verificações de segurança de rotina e na melhoria do trabalho de equipe e na comunicação.17,18 Mas, se não for bem implementada, a imposição de listas de verificação e de ferramentas de comunicação não eliminará os erros de comunicação perioperatórios: o uso efetivo de listas de verificação requer uma compreensão dos benefícios, treinamento adequado e uma boa liderança cirúrgica.5,18,19 Treinamento de trabalho de equipe, reflexão estruturada usando episódios clínicos reais e simulados e a adoção de uma abordagem sistêmica também podem ser úteis.20
A síndrome da implantação óssea do cimento
A síndrome da implantação óssea do cimento (SIOC) é um fenômeno mal compreendido e sem uma definição padronizada. É caracterizada por hipóxia e hipotensão, mas tem um amplo espectro de manifestações clínicas que podem ocorrer com qualquer instrumentação cirúrgica do canal do fêmur, desde a dessaturação transitória e hipotensão até a hipertensão pulmonar e arritmias cardíacas. Uma queda súbita no CO2 expirado pode indicar o início abrupto de hipertensão pulmonar e uma grande queda no débito cardíaco, resultando em parada cardíaca.21 A SIOC foi descrita no tutorial n° 351.22
A SIOC é associada com procedimentos que violam o canal do fêmur tais como raspagem intramedular e implantes de quadril cimentados e não-cimentados. Pacientes frágeis submetidos a artroplastia de quadril cimentada após fratura de quadril estão em risco particularmente alto. Intervenções que podem reduzir a probabilidade ou gravidade de SIOC incluem lavagem medular, uma boa hemostasia antes da inserção do cimento e a aplicação retrógrada de cimento com o injetor.21
“Um paciente estava hipóxico e hipotenso após a inserção do cimento. O problema se resolveu até certo ponto mas o paciente teve que ser entubado em recuperação e transferido para a UTI. Após uma revisão do caso, o departamento identificou e relatou alguns bons pontos de prática:
- Identificar pacientes de alto risco
- SIOC não foi discutida dentro do processo de consentimento anestésico e cirúrgico. Isso provavelmente deve ser feito e documentado em pacientes de alto risco.
- A comunicação entre as equipes cirúrgica e anestésica estava boa, mas a cimentação não foi discutida na verificação OMS.
- O protocolo de cimentação não foi formalizado, apesar de conversarmos a respeito na hora da cimentação. Deve haver diretrizes na sala de cirurgia sobre como isso deve ser padronizado.”
A AAGBI publicou diretrizes sobre a SIOC em 2015, que oferecem uma abordagem estruturada à conduta de pacientes que precisam de hemi-artroplastia cimentada após uma fratura longa.23 No caso acima, o grupo local de revisão observou que algumas das etapas recomendadas não foram completadas, tais como a identificação de pacientes de risco e um entendimento do problema compartilhado pela equipe. Os clínicos de Coventry recomendam um protocolo de cimentação para as equipes.24
A diretrizes de AAGBI recomendam os seguintes passos para minimizar o impacto da SIOC:
- A identificação de pacientes com risco de comprometimento cardio-respiratório:
- Idade avançada
- Doença cardiopulmonar significante
- Diuréticos
- Sexo masculino
- Preparação de equipes e identificação de papéis no caso de uma reação grave
- Discussão multidisciplinar pré-operatória
- Briefing pré-lista e time-out da lista OMS de verificação de cirurgia segura
- Funções intraoperatórias específicas:
- Cirurgião
- Informar ao anestesista logo antes da inserção do cimento
- Lavar e secar o canal do fêmur
- Aplicar cimento de forma retrógrada usando o injetor com um cateter de sucção e um plug intramedular no corpo do fêmur.
- Anestesista
- Garantir ressuscitação pré- e intraoperatória adequada
- Confirmar para o cirurgião que está ciente de que o mesmo está prestes a preparar/aplicar cimento
- Manter vigilância de sinais de comprometimento cardio-respiratório
- Ter como meta uma pressão sistólica dentro de 20% do valor pré-indução. A monitorização invasiva de pressão sanguínea é indicada em pacientes de risco maior.
- Preparar vasopressores em caso de colapso cardiovascular
- Cirurgião
O mencionado protocolo de cimentação foi descrito por uma equipe em Coventry (Reino Unido): os membros da equipe recebem previamente papéis referentes ao período da cirurgia quando a probabilidade de SIOC é maior e a atenção é voltada para a preparação do paciente para este evento possível, fazendo-se monitorização de sinais de problemas.
RESUMO
- As infusões de drogas são uma fonte comum de erros evitáveis. Os usuários devem ter conhecimento sobre a programação da bomba e da possibilidade de bolus inadvertido.
- As concentrações séricas de lidocaina são relacionadas à dose total e à taxa de infusão, mas também a outros fatores tais como status ácido-base e ligação de proteína.
- A falta de comunicação é uma fonte comum de erros cirúrgicos e anestésicos.
- A SIOC é caracterizada por hipóxia e hipotensão na hora da implantação do cimento no canal do fêmur, mas pode provocar um colapso cardiovascular. É importante identificar pacientes em risco e planejar de acordo com isso, informando a toda a equipe da sala de cirurgia.
REFERÊNCIAS E LEITURA ADICIONAL
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- Safe Ananesthesia Liaison Group. https://www.rcoa.ac.uk/node/25928 (accessed Nov 13, 2017)
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