INTRODUÇÃO

A epilepsia é um distúrbio neurológico crônico comum caracterizado por convulsões recorrentes, sendo 30% dos pacientes refratários ao tratamento médico.¹ Entre as epilepsias refratárias, a epilepsia do lobo temporal (TLE) é um subtipo importante, pois é frequentemente associada ao resultado cirúrgico mais favorável. Intervenções cirúrgicas, como a lobectomia temporal, servem como opções valiosas de tratamento nesses pacientes para melhorar o controle de convulsões e a qualidade de vida. A avaliação pré-cirúrgica abrangente desempenha um papel integral na seleção de candidatos cirúrgicos e geralmente envolve uma bateria de exames de imagem, avaliações neurofisiológicas e avaliações neuropsicológicas. Os principais objetivos são identificar anormalidades estruturais, zonas epileptogênicas e localizar quaisquer tecidos neurais funcionais perto dos focos de convulsão. A viabilidade da cirurgia é então determinada, equilibrando os benefícios do controle de convulsões versus os riscos potenciais de infligir grandes déficits neurológicos.

Um dos testes diagnósticos realizados é o teste Wada, no qual um medicamento anestésico é injetado seletivamente em cada lado do cérebro para avaliar suas funções individuais de linguagem e memória. O teste é oferecido a pacientes com focos tecnicamente ressecáveis no lobo temporal e fornece informações sobre o potencial déficit funcional pós-operatório. Os anestesiologistas estão envolvidos na administração do medicamento anestésico e no monitoramento do paciente durante o teste Wada.

Com um foco particular no teste Wada, o objetivo desta revisão é discutir as contribuições anestésicas para a avaliação multidisciplinar de pacientes em sua potencial candidatura à cirurgia de epilepsia. Compreender os conceitos básicos do teste WADA é essencial para que os anestesiologistas auxiliem na investigação e antecipem possíveis desafios perioperatórios que o paciente possa encontrar.

CIRURGIA DE EPILEPSIA E AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA

A cirurgia de epilepsia terapêutica engloba ressecção curativa e intervenção paliativa. A ressecção curativa visa a remoção completa das zonas epileptogênicas responsáveis por desencadear as convulsões, sem interromper as áreas eloquentes nas proximidades. A lesionectomia é um exemplo em que lesões focais bem definidas são ressecadas. A lobectomia temporal e a amígdalohipocampectomia seletiva são opções para ELT com lesões isoladas ao lobo temporal, comumente decorrentes do hipocampo e da amígdala.

Tanto a cirurgia de desconexão quanto a neuromodulação são procedimentos paliativos. A cirurgia de desconexão interrompe principalmente as vias nervosas que se acredita estarem envolvidas na disseminação da atividade epiléptica, enquanto a neuromodulação envolve o uso de um dispositivo elétrico para alterar a atividade nervosa.

A avaliação pré-cirúrgica requer contribuições multidisciplinares de neurocirurgiões, neurofisiologistas, radiologistas, anestesiologistas, psiquiatras e neuropsicólogos clínicos. Uma série de testes diagnósticos são realizados (Tabela 1), e as informações obtidas fornecem informações sobre os processos epilépticos, a organização cerebral das habilidades cognitivas e a segurança da ressecção. Isso é relevante no contexto da cirurgia de epilepsia, pois é importante preservar as regiões funcionais do cérebro durante a remoção do córtex epileptogênico, especialmente as áreas eloquentes responsáveis pela linguagem e memória. A decisão de realizar a cirurgia é, portanto, um equilíbrio entre alcançar o controle de convulsões e o risco projetado de induzir déficit cognitivo e neurológico inaceitável da cirurgia.

Tabela 1. Exemplos de Testes de Diagnóstico Feitos como Parte da Avaliação Pré-Cirúrgica (Adaptado de Baumgartner et al²)

O TESTE WADA

O teste Wada, também conhecido como teste amobarbital intracarotídeo, recebeu o nome de Juhn Atsushi Wada, um neurologista japonês. O teste foi inicialmente desenvolvido para estudar os efeitos colaterais da linguagem e da memória da terapia eletroconvulsiva. No final da década de 1940, foi incorporada à avaliação pré-operatória da dominância da linguagem cerebral na cirurgia de epilepsia. O teste foi posteriormente estendido para a avaliação da função da memória hemisférica na década de 1960.³ Atualmente, é indicado para a avaliação da dominância da linguagem e da capacidade de memória em pacientes planejados para a ressecção de estruturas do lobo temporal.

Técnica

Durante o teste Wada, cada hemisfério cerebral é inativado transitoriamente pela injeção de uma pequena dose de anestésico na respectiva artéria carótida interna de suprimento. A capacidade de cada hemisfério para suportar a linguagem e a função da memória pode então ser avaliada. Essas informações ajudam a prever déficits cognitivos pós-operatórios e geram discussões de risco-benefício quando a ressecção cirúrgica é uma opção.

Não há protocolo padronizado, e a prática varia entre os centros. A variabilidade ocorre desde a escolha do medicamento, a dose utilizada, a taxa de infusão, o lado testado primeiro, as ferramentas para testar a memória e a linguagem e os métodos de pontuação. Comumente, o teste é iniciado no lado presumido da cirurgia e depois repetido no lado contralateral.

No dia, o paciente é levado para a sala de radiologia com eletrodos de eletroencefalograma (EEG) bilaterais ligados ao couro cabeludo. (Figura 1) Registros simultâneos de EEG são essenciais para avaliar o início e o deslocamento do efeito da droga anestésica e para detectar qualquer atividade convulsiva durante o procedimento.

Antes do teste começar, um neurorradiologista realiza um angiograma cerebral. (Figura 2) A artéria femoral é perfurada após anestesia local e um cateter é avançado para as artérias carótidas internas sob orientação fluoroscópica. Com o cateter posicionado distalmente à origem da artéria carótida interna, um angiograma é realizado para visualizar o padrão vascular cerebral e excluir quaisquer anomalias. Uma artéria trigêmea persistente deve ser descartada devido à preocupação de inadvertidamente

Figura 1. Eletrodos de couro cabeludo com eletroencefalograma bilateral.

Figura 2. Angiografia cerebral.

anestesiar o tronco cerebral. Outras variações vasculares, como fluxo cruzado inter-hemisférico significativo ou suprimento alternativo da artéria cerebral posterior via artéria comunicante posterior, podem influenciar os resultados.

Após o angiograma, o anestesiologista administra o medicamento anestésico. Antes da injeção, o paciente é solicitado a levantar os dois braços no ar e abrir os dedos enquanto conta em voz alta. Paralisia do braço contralateral ocorre quando a droga está sendo administrada. Um neurologista monitora o EEG e confirma a eficácia da inativação hemisférica. Posteriormente, um neuropsicólogo realiza avaliações visuais, de fala e memória. Depois de completar o primeiro lado, o paciente deve ter algum tempo para se recuperar antes de testar o outro lado. O tempo necessário depende do medicamento anestésico utilizado.

Teste de Idioma

Para testar vários componentes da linguagem, o paciente será apresentado a tarefas, como nomear objetos, ler e repetir frases. Embora a maioria dos indivíduos saudáveis e destros seja dominante no hemisfério esquerdo para a linguagem, os pacientes com epilepsia têm maior probabilidade de representação atípica da linguagem. Isto é particularmente verdadeiro para aqueles com foco na convulsão do lado esquerdo, e eles podem apresentar dominância da linguagem bilateral ou lateralizada para a direita. Fatores como a idade de início da convulsão, a localização do foco da convulsão e a destreza das mãos podem contribuir para a reorganização cerebral e a mudança de desenvolvimento na dominância da linguagem.^4.5

Teste de Memória

Uma série de itens será mostrada ao paciente para posterior recordação. (Figura 3) O resultado da avaliação refletiria a capacidade de memória do hemisfério contralateral, “lúcido” não afetado por anestésicos. Uma vez que o efeito da droga se dissipou, como refletido pelo retorno do tônus muscular e EEG normal, os itens exibidos anteriormente são apresentados para reconhecimento. Diferentes centros têm protocolos distintos sobre o que é considerado um “positivo” e pode ser baseado no número absoluto de itens corretos ou na diferença entre o desempenho de cada hemisfério.

Duas teorias têm sido descritas para explicar a função do hipocampo no processamento da memória: reserva funcional versus adequação funcional.⁶ Anestesiar o hemisfério epileptogênico testa a reserva funcional do lobo temporal contralateral, ou seja,

Figura 3. Teste de Idioma

sua capacidade de suportar a memória após a cirurgia. O mau desempenho prediz o comprometimento da memória após a ressecção. Em contrapartida, a anestesia do lado contralateral testa a adequação funcional do hemisfério epileptogênico, e isso geralmente provoca um desempenho defeituoso da memória devido ao déficit funcional do lobo temporal doente. Se o hemisfério epileptogênico apresentar um suporte na função de memória considerável, um declínio de memória mais significativo seria esperado. No caso do ELT esquerdo, a redução da reserva funcional do hemisfério não epileptogênico e a alta adequação funcional do hemisfério epileptogênico sugerem um grande risco de declínio da memória pós-operatória.

Escolha da Droga

A administração intracarotídea de drogas anestésicas apresenta desafios farmacocinéticos únicos, pois a dose intra-arterial necessária é muito menor do que a dose intravenosa, e isso geralmente não varia com o peso do paciente.

O fármaco padrão utilizado para o teste Wada é o amobarbital sódico, que é um barbitúrico com baixa toxicidade e curta duração de ação. No entanto, sua escassez mundial levou à exploração de vários anestésicos. Idealmente, tal droga deve possuir início rápido e compensação de ação, baixa toxicidade e baixo potencial epileptogênico. Além disso, deve produzir efeitos clínicos e eletrofisiológicos consistentes, causando perturbação residual mínima na consciência para permitir múltiplos testes em uma única sessão.

Methohexital, pentobarbital, propofol e etomidato foram todos investigados como substitutos (Tabela 2).^7–10

Tabela 2. Drogas para o teste Wada

Possíveis Complicações

Uma série de casos documentou uma taxa global de complicações de 10,9%.¹⁴ As complicações neurológicas incluem convulsão, lesão intracraniana, dissecção da artéria carótida, vasoespasmo arterial com ou sem déficits transitórios, acidente vascular cerebral e encefalopatia transitória.^14,15 Exemplos de complicações não neurológicas são reações de contraste, nefropatia induzida por contraste e hematoma nos locais de punção. Sintomas transitórios relacionados à injeção anestésica também são comuns, variando de uma miríade de sintomas físicos a uma mudança no estado mental. O refluxo inadvertido da droga anestésica na artéria basilar durante a injeção posterior da artéria cerebral pode causar parada respiratória e perda de consciência.

Limitações

Existem várias limitações do teste WADA. Primeiro, examina apenas a lateralização sem localização funcional dentro de cada hemisfério. Em segundo lugar, o hipocampo é perfundido por ramos das artérias cerebrais média e posterior, e a vascularização variável pode afetar a distribuição de agentes anestésicos. Terceiro, a droga administrada através da artéria carótida interna com inativação generalizada do córtex pode levar à afasia, que interfere nos testes de memória. Portanto, um teste Wada superseletivo foi desenvolvido, visando um ramo arterial que supre uma região funcional e anatômica específica no cérebro. Por exemplo, a injeção da artéria cerebral posterior inativa a porção posterior do hipocampo e as estruturas do lobo temporal mesial adjacentes, com efeitos mínimos sobre a linguagem.¹⁶

GESTÃO ANESTÉSICA DOS TESTES DA WADA E FUNÇÃO ATUAL DOS TESTES DA WADA

O manejo anestésico dos testes WADA está resumido na Tabela 3. A natureza invasiva do teste Wada impede seu uso rotineiro na avaliação de candidatos cirúrgicos à epilepsia, especialmente quando os resultados de outros testes não invasivos são considerados adequado para as decisões de tratamento. A ressonância magnética funcional (RMF), uma alternativa não invasiva, é cada vez mais usada para avaliar a linguagem cerebral e o domínio da memória. Tem alta concordância com o teste Wada em indivíduos com lateralização esquerda clara e é capaz de substituir o teste Wada na determinação da dominância da linguagem. No entanto, é menos sensível para representação de linguagem bilateral ou atípica.^18–20 Também houveram tentativas de medir a lateralização da memória específica do material usando vários paradigmas de fMRI, mas a concordância entre a fMRI e o teste Wada tem sido menos consistente.^21,22

Até o momento, um protocolo de fMRI altamente específico e clinicamente aplicável, que pode prever de forma confiável os resultados pós-cirúrgicos, ainda não foi estabelecido. Portanto, alguns centros ainda optam por realizar o teste Wada em grupos selecionados de pacientes que estão em risco de amnésia global pós-operatória ou quando seus resultados de imagem na lateralização da linguagem e da memória são inconclusivos ou atípicos. Deve-se notar que os testes de fMRI e Wada são fundamentalmente diferentes: o primeiro é um estudo de ativação, enquanto o último é um método supressivo que testa a capacidade de um hemisfério de sustentar uma função sem influência do outro.

Tabela 3. Manejo Periprocedimento de Pacientes Submetidos ao Teste Wada

TESTE WADA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

Realizar o teste Wada com crianças apresenta um desafio especial, pois requer um longo período de concentração e cooperação. Além disso, muitos desses pacientes são cognitivamente prejudicados. O procedimento pode ser particularmente estressante e causar agitação, especialmente durante a canulação arterial femoral, aumentando o risco de lesão da artéria femoral. Sedação pode ser necessária, e o uso de propofol²³ e dexmedetomidina ²⁴ para angiografia foi relatado. A capacidade da criança de cooperar com o teste deve ser cuidadosamente avaliada, pois além de não fornecer informações sobre memória e linguagem, poderá sujeitar a criança aos danos potenciais da angiografia, conforme descrito acima.