Regional Anaesthesia

Tutorial 409

Bloqueio Infraclavicular do Plexo Braquial guiado por Ultrassom

Pádraig Ó Scanaill^1†, Georgi Valchev²

^¹ Médico Especialista em Anestesia, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda

^² Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda

Editado por: Dr. Su Cheen Ng, Anestesista Consultor, Hospital University College London, Dr. Gillian Foxall, Anestesista Consultor, Hospital Real do Condado de Surrey, Reino Unido

^† Autor correspondente e email: padraigoscanaill@gmail.com

Publicado em 9 de setembro de 2019

PONTOS-CHAVE

O bloqueio infraclavicular do plexo braquial guiado por ultrassom pode fornecer analgesia e anestesia excelentes para cirurgia abaixo do terço médio do úmero, cotovelo, antebraço, punho e mão.
O plexo braquial infraclavicular tem uma sonoanatomia reconhecível, uma alta taxa de sucesso, e baixo risco de paralisia do nervo frênico. A identificação da artéria axilar é o marco chave na realização deste bloqueio.
A abordagem clássica pode ser desafiadora por causa da área bastante estreita entre a sonda e a clavícula, e pode exigir um ângulo íngreme no ponto de inserção.
O bloqueio infraclavicular é muito adequado tanto para uma técnica de injeção única quanto para uma técnica de cateter.
A posição infraclavicular proporciona uma colocação bem ancorada do cateter para uma infusão anestésica local contínua em comparação ao bloqueio supraclavicular e axilar do plexo braquial.

INTRODUÇÃO

O bloqueio infraclavicular do plexo braquial (BICPB) é usado para fornecer anestesia e analgesia para cirurgia distal do braço superior, cotovelo, antebraço e mão. Tradicionalmente, uma combinação de marcos anatômicos e técnicas de estimulação nervosa tem sido favorecida.^1-4 O uso de ultrassom (US) agrega informações valiosas como visualização da ponta da agulha e observação em tempo real do injetado ao redor dos nervos.⁵ O US também reduz o risco de eventos adversos tais como uma injeção intravascular acidental e trauma a estruturas circundantes.⁶ Como agora há ampla disponibilidade de máquinas de US de alta qualidade, o seu uso se tornou uma prática padrão quando se realiza um BICPB.^7,8 A realização de um BICPB pode ser desafiadora, e exige técnicas e treinamentos específicos para permitir uma realização ideal e segura do bloqueio.

A Anatomia e Sonoanatomia para o BICPB

Os ramos anteriores dos nervos espinhais C5-T1 é a origem da inervação do membro superior. As raízes desses nervos formam 3 troncos, dividem-se em 6 divisões, e depois se reúnem em 3 fascículos, que, finalmente, forma os ramos terminais do plexo braquial. Esses ramos terminais são os nervos musculocutâneo, axilar, mediano, ulnar e radial (Figura 1). As divisões do plexo braquial viajam lateralmente a partir do triângulo posterior do pescoço em direção à axila. Na axila, as divisões se unem para formar 3 fascículos distintos: os fascículos medial, lateral e posterior. Os fascículos do plexo braquial estão localizados abaixo da clavícula e são nomeados de acordo com a sua relação com a artéria axilar (Figura 1). Uma ampla variação é observada com a posição dos fascículos e sua relação com a artéria axilar, o que pode tornar desafiadora a identificação deles (Figura 2).

Figura 1. Ilustração do plexo braquial direito. Ilustração fornecida pelo Dr. Eoin Kelleher, Médico Especialista em Anestesia, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.

As relações anatômicas do plexo braquial nesta localização são os músculos peitorais maior e menor anteriormente, o músculo subescapular posteriormente, a clavícula e o processo coracoide superiormente, as costelas e os músculos intercostais medialmente, e o úmero lateralmente. A localização dos fascículos do plexo braquial é mais profunda a partir da pele (4 cm) em comparação com o plexo braquial em outros locais.

O bloqueio do plexo braquial imediatamente abaixo da clavícula ao nível dos fascículos é conhecido como BICPB. Os fascículos estão localizados ao redor da artéria axilar (Figura 3), que é a estrutura chave a ser identificada ao se realizar este bloqueio.

INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES

INDICAÇÕES

O BICPB fornece anestesia e analgesia do terço médio do úmero, cotovelo, antebraço e mão. O BICPB é uma abordagem alternativa para se anestesiar o plexo braquial e é vantajoso em pacientes com mobilidade limitada do membro superior, como visto em trauma agudo, deformidade de membro ou artropatia avançada do ombro.

A realização do BICPB é segura e efetiva e pode oferecer várias vantagens em relação a outras abordagens ao plexo braquial (p. ex.: bloqueio Interescalênico, supraclavicular e axilar do plexo braquial)¹:

O BICPB pode fornecer um bloqueio mais confiável do nervo ulnar do que abordagens mais proximais, com menos episódios de paralisia do nervo frênico, pneumotórax e síndrome de Horner.¹
O BICPB pode ser considerado em pacientes incapazes de fazer a abdução do braço ipsilateral a fim de realizar um bloqueio axilar do plexo braquial.
Os nervos musculocutâneo, axilar e mediano do antebraço deixam o plexo braquial proximalmente, o que pode exigir vários redirecionamentos da agulha para bloquear esses nervos ao se realizar um bloqueio axilar do plexo braquial. Isso é evitado quando um BICPB é realizado, porque ele pode ser feito com uma única passagem de agulha.³Cada passagem ou redirecionamento de agulha acrescenta tempo e risco de contato com o nervo ao procedimento.⁴

Figura 2. Ilustração da variação anatômica dos fascículos ao redor da artéria axilar ao nível da clavícula. “A” indica a artéria axilar; “L”, fascículo lateral; “P”, fascículo posterior; “M”, fascículo medial. De Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad O. Uso de ressonância magnética para se definir a localização anatômica mais próxima de todos os três fascículos do plexo braquial infraclavicular. Anesth Analg. 2006;103(6):1574-1576. Reproduzido com permissão.

Figura 3. Visão ultrassônica do plexo braquial infraclavicular esquerdo. Localização dos fascículos em relação à artéria axilar ao nível infraclavicular. “AA” indica a artéria axilar; “AV”, veia axilar; “MC”, fascículo medial. “PC”, fascículo posterior; “LC”, fascículo lateral; Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.

Tabela 1. Contraindicações Absolutas e Relativas. ARCRIC = Abordagem Retroclavicular da Região Infraclavicular

Tabela 2. Complicações Genéricas e Específicas

O uso de US para visualizar a distribuição de anestésico local (AL) durante um BICPB é comum e relata-se que resulta em uma realização mais rápida do bloqueio e uma alta taxa de sucesso.^5-8

Critérios anatomicamente vantajosos para se realizar um BICPB são uma região peitoral estreita e clavícula não-deformada.

Contraindicações

V. Tabela 1 para contraindicações absolutas e relativas.

Complicações

V. Tabela 2 para complicações genéricas e específicas.

Técnicas de BICPB guiado por US

Várias abordagens para se realizar o BICPB foram descritas.^1-4 Elas incluem a abordagem infraclavicular “clássica” (Figura 4) e a abordagem retroclavicular para a região infraclavicular (ARCRIC; Figura 5).

REALIZANDO UM BICPB

Equipamentos Exigidos

Máquina de US com transdutor linear (8-14 MHz)
Um kit de bloqueio nervoso com capa estéril para sonda, gel, luvas estéreis e máscara facial
Campo cirúrgico estéril transparente (opcional)
Agulha isolada para bloqueio de nervo estimulador de 8 cm ou 10 cm, 21G ou 22G
Estimulador de nervo periférico (opcional)
Sistema de monitoramento de pressão de injeção (opcional)
20-40 ml de AL*
5 ml de lidocaína 2% para anestesia da pele

* Os autores recomendam seguir as diretrizes do hospital local acerca dos volumes de AL. Adote a dose máxima de AL calculada para cada paciente. Os médicos devem estar familiarizados com o reconhecimento e manejo da toxicidade sistêmica do AL.

Figura 4. Ilustração do plano sagital do plexo braquial infraclavicular direito com a agulha inserida no plano com o transdutor ultrassônico na parede torácica anterior inferior à clavícula. Esta é a abordagem infraclavicular clássica. Ilustração fornecida pelo Dr. Eoin Kelleher, Médico Especialista em Anestesia, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.

O volume administrado para o BICPB na instituição dos autores é 30ml de 0,375% levobupivacaína.

Obs.: Usar um sistema de monitoramento de pressão ao se injetar o AL pode ajudar na detecção da posição intraneural da ponta da agulha.¹⁰ A literatura sugere que uma pressão de injeção de abertura maior que 15 libras por polegada quadrada durante o bloqueio do nervo pode indicar contato agulha-nervo e causar dano neural.¹⁰ Os autores deste tutorial usam técnicas de monitoramento triplas para o BICPB, compostas de US, estimulação nervosa e pressão de injeção de abertura.

Posicionamento do Paciente

O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, com a cabeça virada na direção do ombro contralateral. Garanta que uma cânula intravenosa em funcionamento seja colocada, e aplique todos os padrões de monitoramento conforme descritos pela Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda.¹¹ Uma varredura inicial da área permitirá a identificação de variação anatômica e tempo para planejar o BICPB para pacientes.

Há duas abordagens de configuração principais para se realizar o bloqueio, que podem ser classificadas de acordo com a posição da máquina de ultrassom:

“Do lado oposto ao do operador”: Nesta configuração, a máquina de US é colocada no lado contralateral a ser bloqueado, do lado oposto ao do operador (Figura 6).
“Ao lado do operador”: Nesta configuração, a máquina de US fica do mesmo lado do operador para permitir o uso da mão dominante para o manejo da agulha.

Na nossa instituição, preferimos a configuração “do lado oposto ao do operador” para realizar o bloqueio. O operador deve considerar a ergonomia da realização do bloqueio, que, nessa posição, não exige que o operador vire sua cabeça para obter uma visão adequada da tela. Garanta que a altura do leito e a posição do paciente estejam otimizadas (Figura 6).

Figura 5. Ilustração do plano sagital do plexo braquial infraclavicular direito com a agulha inserida no plano com o transdutor ultrassônico. Esta é a abordagem retroclavicular para se realizar um bloqueio infraclavicular do plexo braquial. Ilustração fornecida pelo Dr. Eoin Kelleher, Médico Especialista em Anestesia, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.

Preparação

Antes de qualquer instrumentação do paciente, realize uma verificação de segurança cirúrgica da Organização Mundial da Saúde e uma lista de verificação “para antes de bloquear”, para reduzir os riscos de um bloqueio no local errado.^11-12

Garanta que o consentimento seja obtido, bem como a documentação de uma discussão detalhada de todos os riscos e benefícios pertinentes ao BICPB para cada paciente. Identifique quaisquer contraindicações à realização de um BICPB.

Realizando o Bloqueio

A estrutura anatômica chave para a ser visualizada quando se realizar um BICPB guiado por US é a artéria axilar (Figura 3). Ela fica posterior aos músculos peitorais maior e menor. O fascículo lateral geralmente fica superior à artéria axilar, e os fascículos posterior e medial ficam posterior e inferiormente à artéria axilar, respectivamente (Figura 5).

Orientar-se em relação à sonoanatomia e ao posicionamento da sonda é importante. Os autores usam as seguintes orientações da sonda para a imagem de US: na tela do US, com um BICPB do lado esquerdo, o tipo da tela é superficial/anterior, e a parte de baixo da tela é posterior; o lado direito da tela é cefálico, e o lado esquerdo da tela é caudal (Figuras 6 e 7).

O BICPB é um bloqueio perivascular; portanto, o objetivo é entregar o AL ao redor de 2 áreas-alvo. Essas áreas-alvo ficam perto do fascículo lateral, e dos fascículos medial e posterior, respectivamente (Figura 8).

Limpe e esterilize a área infraclavicular conforme o protocolo do departamento local.
Coloque o transdutor abaixo da clavícula, medial ao processo coracoide com a sonda posicionada de maneira parassagital (Figura 6).

Figura 6. Configuração “do lado oposto do operador” sugerida para a realização de um BICPB. Observe a posição em decúbito dorsal do(a) paciente com o conforto do(a) paciente otimizado. Observe a otimização da posição da máquina de ultrassom e altura do leito para melhorar a ergonomia de realização do bloqueio. Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.

Identifique a artéria axilar, que fica posterior aos músculos peitoral maior e peitoral menor. A artéria axilar é tipicamente localizada a uma profundidade de 3 a 4,5 cm; É vista como uma estrutura escura, redonda, pulsante, com uma parede hiperecoicas (Figura 3). A veia axilar fica ao lado da artéria (medial e inferiormente), e cede muito facilmente com compressão. Portanto, deve-se prestar atenção adicional à veia para evitar a perfuração acidental do vaso sanguíneo.
Uma combinação de Doppler bidimensional e colorido permitirá a identificação da anatomia arterial e venosa e confirmará sua posição.
Lembre-se que o plexo braquial na região infraclavicular é mais profundo em comparação com outros locais (4 cm), e a localização dos fascículos ao redor da artéria axilar pode variar significativamente (Figura 2).
A artéria axilar é cercada por 3 fascículos circulares hiperecoicos do plexo braquial: os fascículos lateral, posterior e medial. Eles têm a aparência de um favo de mel.
O fascículo lateral geralmente fica superior (cranial) à artéria axilar, e os fascículos posterior e medial ficam posterior e inferiormente (cefálico) à artéria axilar, respectivamente (Figuras 3 e 4).
Coloque 2 ml de lidocaína 1% a 2% por via subcutanea antes da colocação da agulha do bloqueio.
Reconfirme a sonoanatomia com US e ancore a sonda colocando sua mão no tronco do paciente.
Usando uma técnica de agulha no plano, de cefálico a caudal, visualize a agulha durante toda a realização do bloqueio.
Coloque a agulha inferior à clavícula e direcione a agulha inferiormente em direção ao aspecto posterior da artéria axilar. A pele, o tecido subcutâneo, os músculos peitoral maior e peitoral menor são penetrados no trajeto até o plexo infraclavicular (Figura 7).
O ângulo de aproximação é muito agudo, o que requer que a direção da agulha seja bastante íngreme. Isso fará a visualização simultânea da agulha e da anatomia circundante algo desafiador. Uma manobra de “calcanhar para dentro” (como descrita abaixo) pode ajudar a melhorar a visão e permitir mais espaço na pele abaixo da clavícula para inserir a agulha (Figura 9).
Conforme a agulha avança sob orientação do US, com um estimulador nervoso conectado a uma corrente de estimulação de 0,5 mA a 1 mA a 0,1 segundo, a resposta motora do fascículo lateral manifestar-se-á como flexão do cotovelo ou dedo. Reduzir a corrente de estimulação a 0,2 mA sem manifestações motoras da resposta do fascículo lateral sugere que seja seguro começar a injeção de AL neste local.

Figura 7. Visão ultrassônica do plexo braquial infraclavicular esquerdo com o braço esquerdo não abduzido. Orientação: o lado direito da tela é cefálico, e o lado esquerdo da tela é caudal. “AA” indica a artéria axilar; “AV”, veia axilar; “MC”, fascículo medial. “PC”, fascículo posterior; “LC”, fascículo lateral; Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda

Figura 8. Dispersão do anestésico local em forma de U ao redor da artéria axilar esquerda. A dispersão do anestésico local tem como alvo os fascículos lateral, médio e posterior. “AA” indica a artéria axilar; “AV”, veia axilar; “MC”, fascículo medial. “PC”, fascículo posterior; “LC”, fascículo lateral; “AL”, anestésico local; Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.

Figura 9. Posicionamento “calcanhar para dentro” da sonda do ultrassom para auxiliar a colocação e avançado da agulha ao se realizar um bloqueio infraclavicular do plexo braquial. Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.

O avanço adicional da agulha posteriormente gerará uma resposta motora do fascículo posterior, manifestado com uma extensão do dedo ou punho. Reduzir a corrente de estimulação a 0,2 mA sem manifestações motoras da resposta do fascículo posterior sugere que seja seguro começar a injeção de AL neste local.
Uma abordagem sugerida seria injetar o AL (2/3 do volume) posterior à artéria axilar ao redor dos fascículos posterior e medial (os fascículos mais profundos) e redirecionar a agulha em direção ao fascículo lateral (mais superficial) durante a retração da agulha e injetar o AL restante (1/3 do volume). O objetivo é atingir a distribuição desejada em forma de um crescente em “U” ao redor da artéria (Figura 8).
Deposite o AL em pequenas porções de 5ml seguidas de aspiração para diminuir o risco de injeção intravascular.

Obs.:

A manobra “calcanhar para dentro” consiste no seguinte: na sonda US, a ponta caudal do transdutor é chamada “calcanhar”, e a ponta caudal é chamada “dedão”. Pressionar apenas o “calcanhar” do transdutor profundamente contra o paciente, ao invés do “dedão”, é útil para mudar a imagem US da agulha e melhora a visualização. Também ajuda ao fornecer mais área de pele para a entrada da agulha para o bloqueio (Figura 9). Esteja ciente de que um ângulo íngreme pode aumentar o risco de perfuração pleural e pneumotórax, pois a visibilizada da ponta da agulha fica reduzida à medida que ela se aprofunda.

DICAS PARA REALIZAR O BICPB

Esteja ciente do aprimoramento acústico da artéria axilar posteriormente. Isso pode resultar em uma interpretação equivocada da posição do fascículo posterior.
A visualização melhorara do fascículo pode ser alcançada quando o braço do(a) paciente está em abdução de 90°. Isso permitirá um movimento superior da articulação acromioclavicular e reduzirá a profundidade do plexo a partir da pele (isso deixará o plexo mais superficial e auxiliará a trajetória da agulha; Figuras 7 e 8).
Deve-se considerar o uso de uma sonda de matriz curvada se a localização do plexo for mais profunda que 5 cm.
O uso de um estimulador nervoso com US pode ajudar com a realização do bloqueio.
Usar uma agulha ecogênica ajudará a visualização da ponta da agulha.

Técnicas Alternativas para BICPB guiado por US

A ARCRIC uma posição de sonda de US semelhante à da técnica clássica. O ponto de inserção da agulha, contudo, fica acima do músculo trapézio posteriormente. Esta abordagem permite que a agulha passe entre a escápula e a clavícula em direção à artéria axilar^13,14 (Figures 5 e 10).

Com o(a) paciente em decúbito dorsal, a sonda é colocada em uma posição parassagital abaixo da clavícula, como descrito acima. Localize a artéria axilar conforme ela sai debaixo da clavícula. A agulha do bloqueio é colocada a 2cm posterior à clavícula e em um ângulo paralelo com a sonda. Uma “zona cega” é localizada abaixo da clavícula. A agulha não é visualizada nesta zona por 2 a 3 cm (Figura 10).

Figura 10. Visão ultrassônica do plexo braquial infraclavicular direito (abordagem retroclavicular). As setas verdes indicam a localização da agulha de ultrassom em relação ao fascículo lateral e à artéria axilar. “AA” indica a artéria axilar; “LC”, fascículo lateral; “AL”, anestésico local; Imagem fornecida pelo Dr. Steve Copens, Anestesista Consultor, UZ Leuven, Bélgica.

O benefício da ARCRIC em relação ao BICPB clássico é a melhor visualização da agulha mais perto dos fascículos. Há risco de lesão ao feixe neurovascular supraescapular e ao fascículo posterior, e risco de causar um pneumotórax, que se postula ser inferior do que com a abordagem parassagital tradicional.^13,14 As Contraindicações à ARCRIC incluem pescoço curto, qualquer deformação clavicular, e músculos peitorais proeminentes. Deve-se observar que o bloqueio do nervo musculocutâneo pode ser muito difícil de se conseguir com a ARCRIC. A ARCRIC não requer que o(a) paciente faça a abdução do braço. Se for tecnicamente difícil realizar o BICPB no sulco infraclavicular, deve-se considerar realizar a ARCRIC.

BICPB CONTÍNUO

A fossa infraclavicular é um local ideal para a colocação de um cateter para analgesia pós-operatória contínua do cotovelo, antebraço, punho e mão. A musculatura da parede torácica prende o cateter. A profundidade do BICPB (4 cm) geralmente evita seu deslocamento.

Realizar um BICPB contínuo envolve 3 passos: (1) posicionamento da agulha, (2) colocação do cateter, e (3) prender o cateter. O cateter é colocado sob direcionamento direto por US. Semelhante à técnica de injeção única, como descrita neste tutorial, a ponta da agulha deve ser colocada posterior à artéria axilar e, portanto, o cateter idealmente localizado abaixo da artéria axilar. A hidrodissecção com AL ou solução salina normal (0,9% de NaCL) antes do avanço do cateter pode ajudar com a introdução do cateter. Na nossa instituição, confirmamos a posição da ponta do cateter observando a dispersão posterior do LA ou 0,9% de NaCL ao redor da artéria axilar. Isso também pode ser feito por estimulação nervosa do fascículo posterior.

É importante garantir a estabilidade da agulha durante o avanço do cateter. Apoiar a mão da agulha contra o tórax do(a) paciente fornecerá estabilidade adicional e pode ajudar a evitar a migração acidental da ponta da agulha. O local ideal da ponta do cateter é a 2- 3 cm da ponta da agulha. Isso permitirá que o cateter fique próximo dos fascículos posterior e medial, e facilitará a dispersão do AL ao redor dos fascículos. Um regime típico de infusão de AL usado na instituição dos autores é 5 ml de levobupivacaína 0,125% por hora. Um bolus de 5 ml controlado pelo(a) paciente pode ser realizado com um intervalo de travamento de 60 minutos. O cateter deve ser fixado à pele com um material adesivo apropriado ou inserido abaixo do tecido subcutâneo. O cateter fica preso usando-se um adesivo transparente na parede torácica anterior para evitar seu deslocamento.

REFERÊNCIAS

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