INTRODUÇÃO 

O plexo lombar (PL) é uma teia de raízes nervosas localizadas dentro do músculo psoas e faz parte do plexo lombossacral maior.1 O bloqueio deste plexo (bloqueio do plexo lombar) pode ser realizado para fornecer analgesia intra-operatória e pós-operatória para cirurgia de quadril, fêmur proximal e coxa anterior, e em combinação com bloqueios do nervo ciático para cirurgia de coxa e joelho.2,3 O compartimento do músculo psoas é um espaço não compressível; portanto, o bloqueio PL é considerado um bloqueio de nervo periférico “profundo” , portanto habilidade e treinamento avançados são necessários. 

Tradicionalmente, esse bloqueio tem sido realizado usando técnicas de referência de superfície e estimulador de nervo periférico. Seu uso foi limitado devido ao aumento do risco de lesão vascular ou renal inadvertida.4,5 Mais recentemente, técnicas ecoguiadas foram desenvolvidas para a realização desse bloqueio, melhorando seu perfil de segurança.  

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O uso de ultrassom permite a visualização em tempo real da agulha e da anatomia próxima relevante. No entanto, devido à profundidade, a visualização ultrassonográfica bem definida dos nervos PL pode ser um desafio. Uma abordagem combinada usando um ultrassom juntamente com uma técnica de estimulação de nervo periférico é recomendada para garantir a colocação segura da agulha.⁶ 

Anatomia 

O PL é derivado dos ramos anteriores das raízes nervosas lombares L1 a L4, com contribuições variáveis da T12 e L5.1,7 Essas raízes se dividem em divisões anteriores e posteriores dentro do músculo psoas maior. Eles se unem para formar 6 nervos principais: nervo ílio-hipogástrico, nervo ílio-inguinal, nervo genitofemoral, nervo femoral, nervo obturador e nervo cutâneo lateral da coxa (Figura 1). A origem e função de cada um desses ramos são descritas na Tabela ^1.1,7 

O nervo obturador emerge na margem medial do músculo psoas, o nervo genitofemoral emerge na superfície anterior e os nervos restantes correm ao longo da margem lateral do músculo psoas (Figura 2). 

O PL está localizado dentro do “compartimento do psoas”, que é um plano fascial profundo dentro do terço posterior do músculo psoas. O nervo cutâneo lateral da coxa e o nervo femoral estão localizados no compartimento do músculo psoas. O nervo obturador tem uma localização variável e pode estar em uma prega intramuscular diferente, separada do nervo cutâneo lateral da coxa e do nervo femoral.⁶ O nervo obturador é poupado em aproximadamente 10% dos bloqueios PL, e isso é provavelmente devido para sua localização variável. 

Figura 2: Relação entre os nervos do plexo lombar e o músculo psoas. Fonte: ilustração do autor do tutorial C.C. 

O músculo psoas é anterior aos processos transversos das vértebras lombares.¹ O complexo do músculo eretor da espinha está localizado na parte posterior e medial, e o músculo quadrado lombar está localizado lateralmente ao músculo psoas (Figura 3).¹ O rim está localizado anterior e lateral ao músculo psoas, geralmente no nível L2-L3, mas pode ser inferior, no nível L4-L5, em crianças pequenas, bebês e naqueles com curvatura significativa da coluna toracolombar. O ramo dorsal da artéria lombar está localizado entre o músculo psoas. O processo transverso e o próprio compartimento do psoas contêm uma rede de artérias e veias (Figura 3).^1,4 

A obtenção de visualização ultrassonográfica de alta qualidade das estruturas neurais do PL pode ser desafiadora, especialmente em adolescentes e adultos.⁸ A profundidade do PL varia com o peso, ao invés da idade (Figura 4).⁹ Normalmente, em crianças mais novas, o PL é mais superficial e, portanto, menos penetração ultrassonográfica no tecido é necessária. Frequências de ultrassom mais altas podem ser usadas, permitindo melhor resolução de imagem (Figura 4). Além disso, em crianças menores, há menos estruturas fibrosas no músculo psoas em comparação com os adultos. Há maior contraste entre o tecido muscular hipoecoico e as estruturas neurais hiperecogênicas do plexo lombar, e os nervos PL são mais facilmente visualizados.⁹ 

LEGENDA:     

                              Aorta                                                                                         Veia Cava Inferior 

                            Artéria Lombar                                                                         Músculo Psoas 

                          Artéria Espinhal                                                                         Plexo lombar 

     Espaço lombar paravertebral                                                                       Espaço retroperitonal 

                 Forame intervertebral                                                                       Compartimento do Psoas 

                               Ramo dorsal                                                                          4ª. Vértebra lombar 

                       Processo articular                                                                         Músculo quadrado lombar 

                                       Lâmina                                                                            Raiz do 4º.nervo lombar 

        Músculo eretor da espinha 

     Figura 3: Anatomia transversal da região paravertebral lombar no nível vertebral L4. Fonte: Reproduzido com permissão da Escola de Anestesia Regional de Nova York_.^6.6 

Figura 4: Abordagem Shamrock para bloqueio do plexo lombar em (A) 18 kg, 5 anos de idade; (B) 68 kg, 20 anos. O plexo lombar está localizado mais superficialmente e tem maior resolução na criança de 18 kg (2 cm de profundidade) em comparação com o adulto de 68 kg (5 cm de profundidade). TP indica processo transversal; VB, corpo vertebral; PM, músculo psoas; LP, plexo lombar; ES, músculo eretor da espinha; QL, músculo quadrado lombar. Permissão do paciente ou dos pais obtida para o uso de imagens. 

INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES 

Indicações 

O bloqueio PL fornece analgesia para cirurgias do quadril, fêmur proximal e parte anterior da coxa, e pode ser combinado com um bloqueio do nervo ciático para obter analgesia unilateral total dos membros inferiores (como procedimentos de amputação acima ou abaixo do joelho). Para adultos e crianças, é frequentemente usado em conjunto com a anestesia geral. O bloqueio PL não é comumente usado como a única técnica de anestesia porque tende a ser usado em operações que duram várias horas e estão associadas a uma perda significativa de sangue. Além disso, o nervo obturador é poupado em 10% dos bloqueios PL, limitando sua utilidade como única técnica anestésica. 

Em comparação com a analgesia fornecida pelo bloqueio neuroaxial central, um bloqueio PL unilateral oferece algumas vantagens: 

• Uma simpatectomia unilateral pode prevenir a instabilidade hemodinâmica intraoperatória que pode ocorrer com o bloqueio neuroaxial central. 
• A função motora e sensorial do membro inferior oposto é preservada. 
• Quando comparado a um bloqueio caudal de injeção única, um bloqueio PL de injeção única fornece maior duração da analgesia e uma redução nas necessidades de opióides. 
• Não causa retenção urinária e o cateterismo urinário não é necessário. 

• Pode permitir a mobilização pós-operatória mais precoce em comparação ao bloqueio neuroaxial central. 

O bloqueio PL pode ser vantajoso em comparação com mais bloqueios de nervos periféricos distais, pois vários nervos são bloqueados por uma única injeção ou colocação de uma única infusão de cateter contínuo. 

Contraindicações 

Consulte a Tabela 2 para as contraindicações absolutas e relativas. 

Figura 5: Corte transversal da região lombar no nível da vértebra L4, demonstrando órgãos e vasos potenciais que podem ser lesados durante o bloqueio do plexo lombar. Ao indica aorta; VCI, veia cava inferior; LA, artérias lombares; VB, corpo vertebral; PM, músculo psoas; SP, processo espinhoso; LP, plexo lombar; QL, músculo quadrado lombar; ES, músculo eretor da espinha; K, rim; B, intestino; SC, medula espinhal. Fonte: ilustrado por C.C. 

Complicações 

Embora se acredite que o uso de ultrassom melhore a segurança e a eficácia dos bloqueios PL em comparação com as técnicas de referência de superfície ou estimulador de nervo, há poucos dados publicados para validar essa afirmação. Ao realizar um bloqueio PL, se a agulha for inserida muito medialmente ou muito profundamente, podem ocorrer lesões nos principais vasos sanguíneos e órgãos, como rim, aorta, artérias lombares, veia cava e intestino (Figura 5). Consulte a Tabela 3 para complicações genéricas e específicas. 

EXECUTANDO UM BLOQUEIO PL  

Terapia Antitrombótica ou Trombolítica 

A Sociedade Americana de Anestesia Regional, a Sociedade Europeia de Anestesiologia e a Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda consideram o bloqueio PL como um “bloqueio do plexo profundo” e recomendam que as diretrizes para bloqueios neuroaxiais centrais sejam seguidas.¹¹ 

Equipamento 

• Monitores padrão (oxímetro de pulso, eletrocardiograma, pressão arterial) 
• Antisséptico para a pele, de preferência soluções à base de clorexidina e álcool 

• Luvas estéreis, jaleco, máscara, cortinas, capa de sonda de ultrassom, gel de condutância de ultrassom 
• Máquina de ultrassom com transdutor curvilíneo de 2-6 MHz (permite melhor penetração em profundidade). Em crianças menores e bebês onde o PL é mais superficial, considere o uso de transdutor de matriz linear. 
• Agulha Touhy estimuladora de nervos e ecogenicamente melhorada (5 ou 10 cm, calibre 20 ou 22, dependendo da estatura corporal do paciente) 
• Estimulador de nervo periférico 

• Equipamento de reanimação incluindo 20% de emulsão lipídica. Os provedores devem estar familiarizados com o gerenciamento de emergência das diretrizes de toxicidade sistêmica de anestésicos locais.¹² 

Dosagem 

Este bloqueio depende da disseminação do anestésico local dentro do compartimento do psoas e requer um volume de bolus de 0,3 a 0,5 ml/kg. Dado esse volume relativamente grande, o anestésico local diluído, como ropivacaína a 0,2% ou bupivacaína a 0,25%, é normalmente usado em pacientes pediátricos. É imperativo que a dose segura máxima permitida de anestésico local seja calculada e não excedida. Consulte a Tabela 4 para recomendações sobre as taxas de infusão do cateter. 

Preparação 

• Obtenha o consentimento informado, assegure o acesso intravenoso, conduza o monitoramento do paciente.¹³ 
• Um assistente qualificado deve estar disponível (para ajudar a ajustar as configurações do ultrassom e do estimulador de nervo periférico). 
• Confirme que não há contraindicações. 
• Evite a administração de bloqueio neuromuscular de ação prolongada antes de realizar o bloqueio, pois a estimulação do nervo periférico será usada durante a inserção do bloqueio LP. 

• ‘Pare antes de bloquear’ e execute uma lista de verificação de segurança do bloqueio. Isso é essencial para confirmar o paciente, as alergias e o procedimento cirúrgico, incluindo o lado e o bloqueio sendo realizados para minimizar o risco de bloqueio errado e/ou lado errado.¹⁴ 

Posicionamento do Paciente 

Devido à cooperação limitada e à ansiedade em crianças, os bloqueios PL são geralmente realizados sob anestesia geral. Dados prospectivos multicêntricos da Rede de Anestesia Regional Pediátrica não demonstraram déficits neurológicos permanentes ao realizar anestesia regional sob anestesia geral, e isso deve ser considerado tão seguro quanto ao realizar um bloqueio em uma criança ou adulto acordado.¹⁵ 

O paciente deve ser colocado em decúbito lateral, com o lado operatório voltado para cima e quadris e joelhos fletidos (Figura 6). Isso permite a visualização ideal da contração do músculo quadríceps ao usar a estimulação nervosa periférica. 

Para otimizar a visualização ultrassonográfica, coloque um travesseiro entre as extremidades inferiores para alinhar a pelve e a coluna vertebral. Ao realizar o método Shamrock, coloque um suporte de gel sob o flanco dependente para abrir o espaço entre a 12ª costela não dependente e a crista ilíaca (Figura 6). 

A ergonomia do operador deve ser otimizada de modo que a máquina de ultrassom esteja alinhada com sua linha de visão, no lado oposto do paciente. Certifique-se de que a altura da cama é apropriada para o operador. 

Executando o Bloqueio 

Para realizar um bloqueio PL, o anestésico local é injetado no compartimento do psoas. O anestésico local se espalha ao redor dos ramos PL e cefálico até as raízes nervosas, proporcionando bloqueio no nervo femoral, nervo cutâneo lateral da coxa e distribuições do nervo obturador. 

Diversas técnicas de ultrassom foram descritas para realizar o bloqueio PL em crianças. As técnicas mais comumente descritas incluem o método oblíquo transversal paramediano (PMTO), o método Trident e o método Shamrock. Esses 3 métodos são realizados em decúbito lateral. Existem também novas descrições das técnicas que são realizadas em posição supina. No entanto, essas novas técnicas são menos amplamente executadas e foram consideradas desafiadoras devido às dificuldades de obtenção da visualização anatômica e ultrassonográfica ideal, podendo causar risco de lesão renal. 

Sua descrição detalhada está além do escopo deste tutorial.^16,17 

Figura 6: Posicionamento do paciente para abordagem Shamrock usando flanco macio e apoio axilar. Permissão dos pais obtida para o uso da imagem. 

Em comparação com os métodos PMTO e Trident, a abordagem Shamrock permite um ponto de referência ultrassonográfico mais facilmente identificável e tem os marcos de anatomia da superfície externa mais facilmente identificáveis ​​para orientar o posicionamento do transdutor de ultrassom e a inserção da agulha.18  Um ensaio clínico randomizado comparando o método Shamrock com o Trident concluiu que o método Shamrock é mais rápido e requer menos inserções de agulhas com redução concomitante no risco de sangramento.19 Até onde sabemos, não há outros estudos publicados comparando as diferentes abordagens para realizar o bloqueio PL. Embora todas as 3 técnicas sejam descritas abaixo, o método Shamrock é recomendado e descrito em detalhes. 

Método Oblíquo Transversal Paramediano 

• Posição da sonda: O transdutor é posicionado em uma orientação transversal sobre os processos espinhosos da L3-L4 e, em seguida, é movido lateralmente para a região paravertebral até que os processos articular e transverso sejam visualizados (Figura 7A). 

• Visualização da agulha: No plano. 
• Direção da agulha: O feixe de ultrassom é direcionado através do espaço intertransverso lombar no nível dos processos articulares, ou entre os processos transversos da L3 e L4 (Figura 7B, C).20 
• Desvantagens: A obtenção da visualização no plano da agulha pode ser um desafio devido ao ângulo inclinado da agulha 

em relação ao transdutor. Este ângulo acentuado causa grandes perdas reflexivas ultrassonográficas, reduzindo a qualidade da imagem. Além disso, se a agulha for direcionada lateralmente à medial em direção ao forame neural, o risco de disseminação epidural será maior.¹⁸ 

Método Trident 

• Posição da sonda: O transdutor é posicionado em uma orientação sagital na região paravertebral lombar no nível L3-L4 (Figura 8A). 
• Visualização da agulha: No plano. 
• Direção da agulha: A agulha é inserida entre os processos transversos de L3 e L4 até a parte posterior do músculo psoas (Figura 8B, C). Os processos transversais L2, L3 e L4 são visualizados como o “sinal do tridente”.21 
• Desvantagens: Semelhante ao método PMTO, a agulha requer um ângulo de inserção acentuado que pode reduzir sua visibilidade sonografica. Esta abordagem não permite a visualização dos grandes vasos próximos ou dos rins durante a inserção da agulha. 

Figura 7: Abordagem oblíqua transversa paramediana para bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom. (A) Posição do transdutor. (B) Imagem ultrassonográfica demonstrando a direção da agulha. (C) Imagem ultrassonográfica. AF indica faceta articular; VB, corpo vertebral; PM, músculo psoas; QL, músculo quadrado lombar; VCI, veia cava inferior. Permissão dos pais obtida para o uso de imagens. 

Figura 8: Abordagem tridentada para bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom. (A) Posição do transdutor. (B) Imagem ultrassonográfica demonstrando a direção da agulha. (C) Imagem ultrassonográfica. TP indica processo transversal; PM, músculo psoas; LP, plexo lombar; ESM, músculo eretor da espinha. Permissão dos pais obtida para o uso de imagens. 

Figura 9: Abordagem Shamrock para bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom em crianças de 5 anos. (A) Posição do transdutor e direção da inserção da agulha. (B) Imagem ultrassonográfica demonstrando a direção da agulha. (C) Imagem ultrassonográfica. TP indica processo transversal; VB, corpo vertebral; PM, músculo psoas; PL, plexo lombar; ESM, músculo eretor da espinha; QL, músculo quadrado lombar; PC, cavidade peritoneal; TA, músculo transverso do abdome; IO, músculo oblíquo interno; EO, músculo oblíquo externo; LD, músculo grande dorsal. Permissão dos pais obtida para o uso de imagens. 

Método Shamrock 

O método Shamrock foi descrito pela primeira vez em 2013 por Sauter.22 Obter a visibilidade ideal da agulha é menos desafiador, pois a agulha é inserida no plano, na direção póstero-anterior, paralela à pegada do transdutor. O risco de disseminação peridural é minimizado, pois a ponta da agulha é direcionada para longe do forame neural. 

Para realizar o bloqueio, execute as seguintes etapas: 

• Limpe a região lombar com antisséptico para a pele e posicione as cortinas esterilizadas. 
• Coloque o transdutor na orientação transversal na linha axilar média, imediatamente acima da crista ilíaca (Figura 9A). 
• Usando o ultrassom, visualize as principais estruturas anatômicas, incluindo o processo transverso, o corpo vertebral e o músculo psoas. O plexo lombar pode ser visto na face posterior do músculo psoas (Figura 9B, C). 

• Insira a agulha perpendicular à pele na mesma profundidade medida na tela de ultrassom, desde a pegada do transdutor até o nível do músculo psoas (ou alternativamente, meça desde os processos espinhosos ou corpo vertebral até o músculo psoas). 
• Usando uma técnica do plano, avance a agulha enquanto mantém a visualização da ponta da agulha. 
• Conforme a agulha avança, use um estimulador de nervos com corrente de 1 mA. A colocação correta da agulha no músculo psoas é confirmada pela contração do quadríceps a 0,6 mA. Nenhuma manifestação motora deve ser provocada a 0,3 mA, pois isso indica a colocação da agulha intraneural. 
• Uma dose teste contendo 0,5 lg/kg de epinefrina pode ser usada para ajudar na identificação da colocação da agulha intravascular; entretanto, podem ocorrer resultados falso-negativos.23 A anestesia local deve ser injetada lentamente, com aspiração repetida, para minimizar o risco de injeção intravascular inadvertida. 
• A disseminação do anestésico local deve ser visualizada sob ultrassom conforme ele é injetado. Se a disseminação não for observada, considere uma possível injeção intravascular. 

Figura 10: Marcos de superfície para estimar a profundidade da inserção da agulha. PSIS indica espinha ilíaca posterior superior; ICL, linha intercristal; PSIS-ICL, distância entre PSIS e a interseção da linha que passa pelo PSIS e a ICL. Permissão dos pais obtida para o uso da imagem. 

Dicas para Conduzir o Método Shamrock 

• Use uma agulha com ecogenicidade aprimorada para auxiliar na visualização da ponta da agulha. 
• Estime a profundidade da LP a partir do local de inserção da agulha: Identifique uma linha que passa pela espinha ilíaca posterior superior (PSIS), paralela à espinha. Identifique a linha intercristal. Em seguida, identifique a interseção entre a linha intercristal e a linha da PSIS. A distância entre a PSIS e a intersecção entre a linha PSIS e a linha intercristal se correlaciona intimamente com a profundidade do plexo lombar em crianças. Esse conhecimento pode ajudar a reduzir o risco da agulha ser inserida além do limite e também orienta a seleção do comprimento da agulha (Figura 10).²⁴ 
• Se o osso (processo transverso) for atingido, retire a agulha e redirecione caudalmente para retirá-la do osso. 
• Alguns operadores preferem manter o processo transverso em vista, especialmente se a imagem for ruim, e avançar deliberadamente a agulha até que o osso entre em contato; neste ponto, a agulha pode ser retirada ligeiramente, redirecionada cranial ou caudalmente e inserida no músculo psoas. A agulha redirecionada pode ser facilmente visualizada simplesmente inclinando o ultrassom na direção oposta (ou seja, inclinação da sonda cranial para redirecionamento da agulha caudal). 

• Se a estimulação for obtida com uma corrente de estimulador de nervo de 0,3 mA, retire ligeiramente a agulha, pois isso pode indicar injeção intraneural ou dural, com risco de disseminação epidural ou intratecal. 
• O Doppler bidimensional e colorido pode ajudar a identificar a vasculatura arterial e venosa. 
• A hidrodissecção com solução salina normal (NaCl a 0,9%) pode ajudar a determinar a localização da ponta da agulha, especialmente quando a anatomia é complicada. 
• Se o operador achar que a anatomia ultrassonográfica é complicada e a posição da agulha não estiver clara, o bloqueio deve ser abortado. 
• Evite a injeção forçada de anestésico local e considere o uso de um monitor de pressão de injeção em linha, se disponível. A injeção de anestésico local com pressões de 0,138 kPa (20 psi) foi associada a um risco aumentado de disseminação epidural e bloqueio bilateral.²⁵ 
• A estimulação nervosa em combinação com a orientação de ultrassom é recomendada, pois as raízes nervosas PL podem ser difíceis de visualizar (Tabela 5). 

Infusões de Cateter LP Contínuas 

A área lombar é um local ideal para a colocação do cateter para analgesia perioperatória contínua. Os cateteres PL devem ser considerados para osteotomias periacetabulares, redução aberta de fixação interna do quadril, osteotomias femorais e amputações acima do joelho. Após a indução da anestesia, o cateter pode ser colocado antes da incisão cirúrgica, pois está distante do local da incisão cirúrgica e pode reduzir potencialmente as necessidades sistêmicas de opióides. Deve-se ter cuidado com o curativo do cateter para que não contamine o campo cirúrgico ou haja risco de aderência aos campos cirúrgicos. 

Método de Inserção 

• Use técnica asséptica estrita. 
• Insira a agulha Touhy usando o mesmo método da técnica de disparo único descrita acima. 
• Passe o cateter aproximadamente 3 cm além da ponta da agulha no compartimento do psoas. A hidrodissecção com soro fisiológico pode ajudar a passar o cateter mais facilmente. 
• O cateter parecerá mais difícil de avançar do que um cateter peridural; uma inserção de cateter excepcionalmente lisa sugere 

colocação intravascular. 

• A colocação correta do cateter pode ser confirmada pela visualização ultrassonográfica da disseminação do anestésico local ou solução salina normal no compartimento do psoas. 
• Prenda o cateter com cola adesiva (como Dermabondt), dispositivo de fixação e curativo adesivo. 
• Rotule o cateter como um “cateter de nervo” para evitar erros de administração de medicamentos. 

Alternativamente, as agulhas do cateter Tsui podem ser usadas, onde o cateter está situado sobre a agulha e não precisa ser avançado além da ponta da agulha. No entanto, o hub e a conexão do tubo para este cateter são consideravelmente volumosos e isso pode causar uma área de pressão quando é preso nas costas do paciente na região lombar. 

Para crianças com menos de 6 meses de idade, recomenda-se o uso de cloroprocaína em infusões contínuas. Os bebês metabolizam os anestésicos locais de amida em uma taxa mais lenta e apresentam maior risco de toxicidade do anestésico local de amida. Os anestésicos locais ésteres, como a cloroprocaína, são metabolizados no plasma por meio da pseudocolinesterase e têm menor probabilidade de causar toxicidade sistêmica do anestésico local. 

Os cateteres nervosos PL podem permanecer in situ com segurança por até 3 dias; além disso, o risco de infecção é aumentado.²⁷