Bloqueios Peitorais – PECS Blocks

INTRODUÇÃO

Os bloqueios Pec I e Pec II são bloqueios superficiais da parede torácica, que através do bloqueio dos nervos peitoral e intercostal podem ser utilizados para fornecer analgesia para cirurgia mamária e outros procedimentos / cirurgias envolvendo a parede torácica anterior.

Guiada por ultrassonografia, a anestesia local é realizada entre os músculos da parede torácica. Eles são simples de realizar, reduzem a necessidade de analgésicos pós-operatórios e evitam o uso de técnicas mais invasivas, como o bloqueio paravertebral.

Bloqueios bilaterais e inserções de cateter para infusão contínua também podem ser usados para ambos os bloqueios Pecs. Deve notar-se que o bloqueio dos nervos torácicos longos e toracodorsais geralmente requer um bloqueio do plano serrátil anterior. [Bloqueio do plano serrátil anterior será discutido em um tutorial separado]

ANATOMIA

A inervação do peito é fornecida principalmente pelos ramos anteriores dos 4º, 5º e 6º nervos intercostais que surgem dos nervos torácicos da coluna vertebral (T4-6).

O ápice da axila é suprido pelo nervo intercostobraquial; Este é um ramo cutâneo do segundo nervo intercostal (T2).

Os músculos peitoral maior e menor são inervados pelo nervo peitoral lateral (C5-7) e pelo nervo peitoral médio (C8-T1).

O nervo torácico longo (C5-7) inerva o músculo serrátil anterior.

O nervo toracodorsal (C6-8) inerva o músculo grande dorsal e isso é relevante para procedimentos mais extensos.

Figura 1. Músculos da parede torácica anterior. (Imagem fornecida por Dr. M Fredrickson, em ultrasoundblock.com)

Figura 2. Esquerda: inervação dos músculos da parede torácica no nível axilar; Direita: ramos da medullaespinhal que inervam a parede torácica. (Imagem fornecida por Dr. M Fredrickson, em ultrasoundblock.com)

Os ramos terminais dos nervos supraclaviculares (C3-4) inervam a parte superior do peito e isso deve ser levado em consideração quando o procedimento cirúrgico envolver essa área (por exemplo, cateteres de Portacaths e Hickman), porque os bloqueios Pecs não bloquearão o nervo supraclavicular. A cirurgia de mama, no entanto, raramente é realizada nesse nível.

BLOQUEIO PEC I

O bloqueio Pec I é uma única injeção de anestesia local entre os músculos peitoral maior e peitoral menor ao nível da 3ª costela para anestesiar os nervos peitoral lateral e medial (LPN e MPN).

Indicações

Cirurgia limitada ao músculo peitoral maior, por exemplo: cirurgia unilateral, como a inserção de expansores de mama e próteses submusculares, portacaths e desfibriladores cardíacos implantáveis / pacemakers, toracotomias anteriores e cirurgia de ombro envolvendo o sulco deltopeitoral

Técnica

Posição da sonda e sonografia para Pec I

• Coloque o probe inferior à clavícula (Figura 3)
• Identificar os músculos peitorais com a artéria axilar e veia axilar na ultrassonografia. O plexo braquial deve ser visível por baixo. (O peitoral maior é o mais superficial, o peitoral menor estende-se por baixo (Fig. 4).
• Procure por um ramo vascular movendo-se entre os músculos peitorais com orientação medial a lateral. Este é o ramo peitoral lateral da artéria tóraco-acromial.
• O autor prefere girar a sonda de modo que fique oblíqua em relação à coluna vertebral e medial ao processo coracoide. Desta forma, também estará em uma posição adequada para o bloqueio Pec II (Fig. 5). Esta é a descrição original para este bloqueio.

Figura 3: Bloqueio Pec I – posicionamento da sonda e agulha

A agulha pode ser introduzida em plano com orientação cefálica a inferior (Fig. 3) ou se você girou sua sonda, será uma abordagem medial a lateral. Use hidrolocalização com solução salina ou anestésico local para identificar e abrir o espaço entre os músculos do peitoral. Pode ser preferível usar solução salina para hidrolocalização para não desperdiçar qualquer anestésico local.

Figura 4. Sonoanatomia Pec I. A agulha será vista aproximando-se a partir do limite cefálico. A anestesia local será injetada no espaço entre o peitoral maior e peitoral menor. AA: artéria axilar, AV: veia axilar, TAA: artéria tóraco-acromial. Imagem fornecida por Dr. Kim Chishti, Consultant Anaesthetist, Derriford Hospital, UK

BLOQUEIO PEC II

O bloqueio Pec II é um bloqueio Pec I modificado e pode ser realizado com um ponto de inserção de agulha. O anestésico local é depositado entre os peitorais maior e menor, como para um bloqueio Pec I e, em seguida, entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior. Isso resulta em anestesia local dispersa sob o ligamento de Gerdy. O ligamento de Gerdy é uma fáscia grossa que dá a forma côncava à axila. No seu lado medial, ele se liga ao lado lateral do músculo peitoral. Esta segunda injeção irá anestesiar os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais, intercostobraquial e os nervos torácicos longos.

Indicações

Semelhante ao Pec I, com algumas adições: ressecções tumorais, mastectomias, biópsias de nódulos sentinelas e esvaziamentos axilares.

Técnica

Posição da sonda e sonografia para Pec II

• Comece como para Pec I com o probe no nível médio clavicular e inclinado inferolateralmente (Fig. 5)
• Identificar pectoral menor e serrátil anterior na sonografia. Isso pode exigir mover a sonda lateralmente da posição da sua sonda Pec I.
• Localize a 2ª costela imediatamente abaixo da artéria axilar, então conte a 3ª costela.
• Mova a sonda lateralmente para identificar a 4ª costela (Fig. 6).
• Nesta posição, 10 ml de anestésico local podem ser depositados entre peitoral maior e menor (Pec I) e a agulha deve então avançar para depositar 15-20 ml de anestésico local entre o peitoral menor e serrátil anterior (Pec II).

Figura 5. Bloqueio Pec II e posição da agulha

Figura 6. Sonoanatomia Pec II. A agulha será vista aproximar-se a partir da borda cefálica. A anestesia local será injetada em dois pontos. Um no espaço entre peitoral maior e menor e o outro no compartimento entre peitoral menor e serrátil anterior. AA: artéria axilar, AV: veia axilar, TAA: artéria tóraco-acromial Imagem fornecida por Dr. Kim Chrishti, Consultant Anaesthetist, Derriford Hospital, UK

RESUMO

Os bloqueios Pec são uma adição útil à analgesia para a cirurgia da parede torácica, potencialmente evitando procedimentos mais invasivos, como o bloqueio paravertebral. Para analgesia completa, também podem ser necessários bloqueios do plano serrátil anterior ou supraclavicular. É necessária uma máquina de ultrassom para a realização deste bloqueio regional.

RESPOSTAS ÀS PERGUNTAS

1. São indicações para bloqueios Pec I ou II::
   1. Verdadeiro
   2. Verdadeiro
   3. Verdadeiro
   4. Verdadeiro
   5. Falso: Isso exigiria um bloqueio do plano serrátil
2. É alvo para realização do bloqueio Pec II:
   1. Verdadeiro: No Pec II, a primeira injeção é entre o peitoral maior e menor
   2. Verdadeiro: No Pec II, a segunda injeção é entre peitoral menor e o músculo serrátil anterior em direção à 4ª costela.
   3. Falso: Este é o bloqueio do plano serrátil.
   4. Falso: Na varredura para realizar o bloqueio do plano serrátil, poderíamos ver o músculo redondo maior, mas não é o alvo no Pec II.
   5. Falso: Este é o bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) para o abdômen.
3. A seguinte afirmação é verdadeira:
   1. Verdadeiro
   2. Verdadeiro: A colocação de cateteres é possível e útil, proporcionando analgesia contínua; A inserção é entre músculos peitorais maior e menor.
   3. Falso: Bloqueios bilaterais podem ser realizados. A dose máxima segura de anestésico local precisa ser calculada.
   4. Falso: Pec II é realizado ao nível da 4ª costela.
   5. Falso: O ultrassom é necessário para executar bloqueios Pec.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer ao Dr. Kim Chishti pela revisão do artigo e pela contribuição das fotografias e imagens de ultrassom e ao Dr. M Fredrickson pela permissão para usar as imagens da ultrasoundblock.com.