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Regional Anaesthesia

Tutorial 346

Bloqueios Peitorais – PECS Blocks

Dr. Teresa Parras1 e Dr. Rafael Blanco2
1Consultant Anaesthetist, St George’s Hospital, London, UK
2Consultant Anaesthetist, Corniche Hospital, United Arab Emirates

Editado por
Dr, Kim Russon and Dr. Katharine Holmes

Correspondencia para atotw@wordpress-1154955-4022140.cloudwaysapps.com

31 Jan 2017

Pontos chave

  • Os bloqueios Pecs são bloqueios regionais de planos fasciais torácicos úteis para cirurgia mamária e procedimentos envolvendo a parede torácica.
  • Bloqueio Pec I – uma única injeção entre músculos peitoral maior e peitoral menor que bloqueia os nervos peitoral lateral e medial
  • Bloqueio Pec II – bloqueio Pec I e uma injeção adicional entre o peitoral menor e serrátil anterior. Bloqueia os nervos intercostal e intercostobraquial.
  • Procedimentos mais extensos podem exigir o bloqueio dos nervos supraclaviculares ou um bloqueio do plano serrátil.
  • Para o bloqueio, é necessária orientação por ultrassom.

QUESTÕES

Antes de continuar, tente responder as seguintes questões. As respostas podem ser encontradas ao final do artigo, junto com sua explicação. Por favor, responda Verdadeiro ou Falso:

  1. São indicações para bloqueios Pec I ou II:
    1. Cirurgia de expansão da mama
    2. Implante de Portacath
    3. Biópsia de linfonodo sentinela
    4. Reconstrução de mama
    5. Reconstrução com enxerto de grande dorsal
  2. É alvo para realização do bloqueio Pec II:
    1. Entre os músculos peitoral maior e menor
    2. Entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior
    3. Entre os músculos serrátil anterior e grande dorsal
    4. Abaixo do músculo redondo maior
    5. Acima do transverso abdominal
  3. A seguinte afirmação é verdadeira:
    1. Bloqueios Pecs podem ser realizados como analgesia de resgate.
    2. As inserções de cateter são possíveis para analgesia de infusão contínua.
    3. Os bloqueios bilaterais não podem ser realizados.
    4. O Pec II é realizado no nível das 5ª-6ª costelas.
    5. O ultrassom não é necessário para executar bloqueios Pecs.

INTRODUÇÃO

Os bloqueios Pec I e Pec II são bloqueios superficiais da parede torácica, que através do bloqueio dos nervos peitoral e intercostal podem ser utilizados para fornecer analgesia para cirurgia mamária e outros procedimentos / cirurgias envolvendo a parede torácica anterior.

Guiada por ultrassonografia, a anestesia local é realizada entre os músculos da parede torácica. Eles são simples de realizar, reduzem a necessidade de analgésicos pós-operatórios e evitam o uso de técnicas mais invasivas, como o bloqueio paravertebral.

Bloqueios bilaterais e inserções de cateter para infusão contínua também podem ser usados para ambos os bloqueios Pecs. Deve notar-se que o bloqueio dos nervos torácicos longos e toracodorsais geralmente requer um bloqueio do plano serrátil anterior. [Bloqueio do plano serrátil anterior será discutido em um tutorial separado]

ANATOMIA

A inervação do peito é fornecida principalmente pelos ramos anteriores dos 4º, 5º e 6º nervos intercostais que surgem dos nervos torácicos da coluna vertebral (T4-6).

O ápice da axila é suprido pelo nervo intercostobraquial; Este é um ramo cutâneo do segundo nervo intercostal (T2).

Os músculos peitoral maior e menor são inervados pelo nervo peitoral lateral (C5-7) e pelo nervo peitoral médio (C8-T1).

O nervo torácico longo (C5-7) inerva o músculo serrátil anterior.

O nervo toracodorsal (C6-8) inerva o músculo grande dorsal e isso é relevante para procedimentos mais extensos.

Figura 1.

Figura 1. Músculos da parede torácica anterior. (Imagem fornecida por Dr. M Fredrickson, em ultrasoundblock.com)

Figura 2.

Figura 2. Esquerda: inervação dos músculos da parede torácica no nível axilar; Direita: ramos da medullaespinhal que inervam a parede torácica. (Imagem fornecida por Dr. M Fredrickson, em ultrasoundblock.com)

Os ramos terminais dos nervos supraclaviculares (C3-4) inervam a parte superior do peito e isso deve ser levado em consideração quando o procedimento cirúrgico envolver essa área (por exemplo, cateteres de Portacaths e Hickman), porque os bloqueios Pecs não bloquearão o nervo supraclavicular. A cirurgia de mama, no entanto, raramente é realizada nesse nível.

BLOQUEIO PEC I

O bloqueio Pec I é uma única injeção de anestesia local entre os músculos peitoral maior e peitoral menor ao nível da 3ª costela para anestesiar os nervos peitoral lateral e medial (LPN e MPN).

Indicações

Cirurgia limitada ao músculo peitoral maior, por exemplo: cirurgia unilateral, como a inserção de expansores de mama e próteses submusculares, portacaths e desfibriladores cardíacos implantáveis / pacemakers, toracotomias anteriores e cirurgia de ombro envolvendo o sulco deltopeitoral

Técnica

Posição da sonda e sonografia para Pec I

  • Coloque o probe inferior à clavícula (Figura 3)
  • Identificar os músculos peitorais com a artéria axilar e veia axilar na ultrassonografia. O plexo braquial deve ser visível por baixo. (O peitoral maior é o mais superficial, o peitoral menor estende-se por baixo (Fig. 4).
  • Procure por um ramo vascular movendo-se entre os músculos peitorais com orientação medial a lateral. Este é o ramo peitoral lateral da artéria tóraco-acromial.
  • O autor prefere girar a sonda de modo que fique oblíqua em relação à coluna vertebral e medial ao processo coracoide. Desta forma, também estará em uma posição adequada para o bloqueio Pec II (Fig. 5). Esta é a descrição original para este bloqueio.
Figura 3:

Figura 3: Bloqueio Pec I – posicionamento da sonda e agulha

A agulha pode ser introduzida em plano com orientação cefálica a inferior (Fig. 3) ou se você girou sua sonda, será uma abordagem medial a lateral. Use hidrolocalização com solução salina ou anestésico local para identificar e abrir o espaço entre os músculos do peitoral. Pode ser preferível usar solução salina para hidrolocalização para não desperdiçar qualquer anestésico local.

Figura 4.

Figura 4. Sonoanatomia Pec I. A agulha será vista aproximando-se a partir do limite cefálico. A anestesia local será injetada no espaço entre o peitoral maior e peitoral menor. AA: artéria axilar, AV: veia axilar, TAA: artéria tóraco-acromial. Imagem fornecida por Dr. Kim Chishti, Consultant Anaesthetist, Derriford Hospital, UK

BLOQUEIO PEC II

O bloqueio Pec II é um bloqueio Pec I modificado e pode ser realizado com um ponto de inserção de agulha. O anestésico local é depositado entre os peitorais maior e menor, como para um bloqueio Pec I e, em seguida, entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior. Isso resulta em anestesia local dispersa sob o ligamento de Gerdy. O ligamento de Gerdy é uma fáscia grossa que dá a forma côncava à axila. No seu lado medial, ele se liga ao lado lateral do músculo peitoral. Esta segunda injeção irá anestesiar os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais, intercostobraquial e os nervos torácicos longos.

Indicações

Semelhante ao Pec I, com algumas adições: ressecções tumorais, mastectomias, biópsias de nódulos sentinelas e esvaziamentos axilares.

Técnica

Posição da sonda e sonografia para Pec II

  • Comece como para Pec I com o probe no nível médio clavicular e inclinado inferolateralmente (Fig. 5)
  • Identificar pectoral menor e serrátil anterior na sonografia. Isso pode exigir mover a sonda lateralmente da posição da sua sonda Pec I.
  • Localize a 2ª costela imediatamente abaixo da artéria axilar, então conte a 3ª costela.
  • Mova a sonda lateralmente para identificar a 4ª costela (Fig. 6).
  • Nesta posição, 10 ml de anestésico local podem ser depositados entre peitoral maior e menor (Pec I) e a agulha deve então avançar para depositar 15-20 ml de anestésico local entre o peitoral menor e serrátil anterior (Pec II).
Figura 5.

Figura 5. Bloqueio Pec II e posição da agulha

Figura 6.

Figura 6. Sonoanatomia Pec II. A agulha será vista aproximar-se a partir da borda cefálica. A anestesia local será injetada em dois pontos. Um no espaço entre peitoral maior e menor e o outro no compartimento entre peitoral menor e serrátil anterior. AA: artéria axilar, AV: veia axilar, TAA: artéria tóraco-acromial Imagem fornecida por Dr. Kim Chrishti, Consultant Anaesthetist, Derriford Hospital, UK

RESUMO

Os bloqueios Pec são uma adição útil à analgesia para a cirurgia da parede torácica, potencialmente evitando procedimentos mais invasivos, como o bloqueio paravertebral. Para analgesia completa, também podem ser necessários bloqueios do plano serrátil anterior ou supraclavicular. É necessária uma máquina de ultrassom para a realização deste bloqueio regional.

RESPOSTAS ÀS PERGUNTAS

  1. São indicações para bloqueios Pec I ou II::
    1. Verdadeiro
    2. Verdadeiro
    3. Verdadeiro
    4. Verdadeiro
    5. Falso: Isso exigiria um bloqueio do plano serrátil
  2. É alvo para realização do bloqueio Pec II:
    1. Verdadeiro: No Pec II, a primeira injeção é entre o peitoral maior e menor
    2. Verdadeiro: No Pec II, a segunda injeção é entre peitoral menor e o músculo serrátil anterior em direção à 4ª costela.
    3. Falso: Este é o bloqueio do plano serrátil.
    4. Falso: Na varredura para realizar o bloqueio do plano serrátil, poderíamos ver o músculo redondo maior, mas não é o alvo no Pec II.
    5. Falso: Este é o bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) para o abdômen.
  3. A seguinte afirmação é verdadeira:
    1. Verdadeiro
    2. Verdadeiro: A colocação de cateteres é possível e útil, proporcionando analgesia contínua; A inserção é entre músculos peitorais maior e menor.
    3. Falso: Bloqueios bilaterais podem ser realizados. A dose máxima segura de anestésico local precisa ser calculada.
    4. Falso: Pec II é realizado ao nível da 4ª costela.
    5. Falso: O ultrassom é necessário para executar bloqueios Pec.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer ao Dr. Kim Chishti pela revisão do artigo e pela contribuição das fotografias e imagens de ultrassom e ao Dr. M Fredrickson pela permissão para usar as imagens da ultrasoundblock.com.

REFERÊNCIAS e LEITURA ADICIONAL

  1. Blanco R. The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia 2011; 66 (9): 847-848.
  2. Blanco R, Fajardo M, Parras T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I). A novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012; 59 (9): 470-475. http://www.csen.com/pecs.pdf
  3. U-tube video; Dr Amit Pawa, LSORA PECS II Block https://www.youtube.com/watch?v=YFWneF4pwOA (accessed 11.10.16)
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