Bloqueos Pecs

INTRODUCCION

Los bloqueos Pecs I and Pecs II son bloqueos superficiales de la pared torácica los cuales por bloquear los nervios pectorales e intercostales pueden ser usados para proporcionar analgesia para cirugía de seno y otros procedimientos / cirugías que comprometen la pared torácica anterior.

Utilizando el ultrasonido como guía, se inyecta anestésico local ente los músculos de la pared torácica. Son simples de realizar, reducen los requerimientos de analgésicos postoperatorios y evitan el uso de técnicas más invasivas tales como el bloqueo paravertebral.

Se pueden realizar bilateralmente e insertar catéteres para infusión continua en ambos tipos de bloqueos Pecs. Debería tenerse en cuenta que el bloqueo de los nervios torácico largo y toracodorsal requiere usualmente un bloqueo del plano del serrato anterior. [El bloqueo del plano del Serrato anterior será discutido en una tutorial aparte]

ANATOMIA

La inervación del seno es suministrada principalmente por las ramas anteriores del 4º, 5º y 6º nervios intercostales los cuales se originan de los nervios espinales torácicos (T4-6).

El vértice de la axila es inervado por el nervio intercostobraquial; este es una rama cutánea del segundo nervio intercostal (T2). Los músculos pectoral mayor y menor son inervados por el nervio pectoral lateral (C5-7) y el nervio pectoral medial (C8-T1).

El nervio torácico largo (C5-7) inerva el músculo serrato anterior.

El nervio toracodorsal (C6-8) inerva el dorsal ancho y esto es relevante para procedimientos mas extensos.

Figura 1. Músculos de la pared torácica anterior. (Imagen suministrada por el Dr. M Fredrickson en ultrasound block.com)

Figura 2. Izquierda: Inervación de los músculos de la pared torácica a nivel axilar; Derecha: Ramas espinales inervando la pared torácica. (Imagen suministrada por el Dr. M Fredrickson en ultrasound block.com)

Las ramas terminales de los nervios supraclaviculares (C3-4) inervan la parte superior del seno y esto debería ser tenido en cuenta cuando los procedimientos quirúrgicos comprometen esta área (p. ej. Catéteres Portacaths and Hickman) ya que los bloqueos Pecs no bloquearán el nervio supraclavicular. La cirugía del seno, sin embargo, se realiza rara vez a este nivel.

BLOQUEO PECS I

El bloqueo Pecs I es una inyección simple de anestesia local entre los músculos pectoral mayor y pectoral al nivel de la 3ª costilla para anestesiar los nervios pectorales lateral y medial (LPN and MPN).

Indicaciones

Cirugía limitada al pectoral mayor, p. ej. cirugía unilateral tal como inserción de expansores del seno y prótesis retro musculares, portacaths e implante de marcapasos/desfibriladores cardiacos, toracotomías anteriores y cirugía de hombro comprometiendo el surco deltopectoral.

Técnica

Posición del transductor y sonografía para Pecs I

• Coloque el transductor inferior a la clavícula (Figure 3)
• Identifique los músculos pectorales con la arteria y la vena axilar en la sonografía. El plexo braquial debería ser visible debajo. (El pectoral mayor es el más superficial, el pectoral menor está debajo) (Fig 4).
• Busque una rama vascular moviéndose entre los músculos pectorales desde lo medial a lo lateral. Esta es la rama pectoral lateral de la arteria tóraco-acromial.
• El autor prefiere rotar el transductor de forma que esté oblicuo a la columna y medial al proceso coracoides. En esta forma también estará en una posición cómoda para el bloqueo Pecs II (Fig 5). Esta es la descripción original para este bloqueo.

Figura 3: Bloqueo Pecs I- colocación del transductor y la aguja

La aguja puede ser introducida en plano céfalo-caudal (Fig 3) o si usted ha rotado el transductor será entonces un abordaje medial a lateral. Use hidrolocalización con salina o anestésico local para identificar y abrir el espacio entre los músculos pectorales. Puede ser preferible usar salina para la hidrolocalización para no desperdiciar anestésico local.

Figura 4. Sonoanatomía del Pecs I. La aguja necesitará ser vista aproximándose desde el extremo cefálico. La anestesia local se inyectará en el espacio entre el Pec mayor y el Pec menor. AA: arteria axilar, AV: vena axilar, TAA: arteria tóraco-acromial Imagen suministrada por el Dr. Kim Chishti, Anestesiólogo Consultante, Derriford Hospital, Reino unido

BLOQUEO PECS II

El bloqueo Pecs II es un bloqueo Pecs I modificado y puede ser logrado con la inserción de una aguja en un punto. El anestésico local es colocado entre los pectorales mayor y menor como en el bloqueo Pecs I y entonces también entre los músculos pectoral menor y serrato anterior. Esto resulta en la extensión del anestésico local debajo del ligamento de Gerdy. El ligamento de Gerdy es una fascia gruesa que da la forma cóncava a la axila. En su lado medial se inserta al lado lateral del músculo pectoral. Esta segunda inyección anestesiará las ramas anterocutáneas de los nervios intercostales, los nervios intercostobraquiales y el torácico largo.

Indicaciones

Similar al Pecs I con algunas adiciones: resecciones de tumores, mastectomías, biopsia de ganglio centinela y despistajes axilares.

Técnica

Posición del transductor y sonografía para el Pecs II

• Comience como para el Pecs I con el transductor a nivel medio-clavicular y angulado ínfero-lateralmente (Fig 5)
• Identifique el pectoral menor y el serrato anterior en la sonografía. Esto puede requerir mover el transductor lateralmente de su posición para la posición del Pecs I.
• Localice la 2ª costilla inmediatamente debajo de la arteria axilar y entonces identifique la 3ª costilla.
• Mueva el transductor lateralmente para identificar la 4ª costilla. (Fig 6).
• En esta posición, se puede inyectar 10 ml de anestésico local entre el pectoral mayor y el menor (Pecs I) y entonces se avanza la aguja para depositar 15 – 20 ml de anestésico local entre el pectoral menor y el serrato anterior (Pecs II)

Figura 5. Bloqueo Pecs II- colocación del transductor y la aguja

Figura 6. Sonoanatomía para Pecs II. La aguja será vista entrando desde el extremo cefálico. La anestesia local será inyectada en dos puntos. Uno en el espacio entre el pectoral mayor y el menor y el otro en el compartimiento entre el pectoral menor y el serrato anterior. AA: arteria axilar, AV: vena axilar, TAA: arteria tóraco-acromial Imagen suministrada por el Dr. Kim Chrishti, Anestesiólogo Consultante, Derriford Hospital, Reino Unido

RESUMEN

Los bloqueos Pecs son una adición útil para la analgesia para la cirugía de pared torácica, potencialmente evitando procedimientos más invasivos como los bloqueos paravertebrales. Los bloqueos del plano del serrato o del nervio supraclavicular pueden ser también necesarios para completar la analgesia. Un aparato de ultrasonido es necesario para la realización de este loqueo de nervios regionales.

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

1. Las siguiente son indicaciones para bloqueos Pecs I o II:
   a. Verdadero
   b. Verdadero
   c. Verdadero
   d. Verdadero
   e. Falso: Esto requerirá un bloqueo del plano del serrato
2. El objetivo en los bloqueos Pecs II es el siguiente:
   a. Verdadero: En los Pecs II la primera inyección es entre los pectorales mayor y menor
   b. Verdadero: En los Pecs II la segunda inyección es entre los músculos pectoral menor y el serrato anterior hacia la 4a costilla.
   c. Falso: Este es el bloqueo del plano del serrato
   d. Falso: En el escaneo para realizar el bloqueo del plano del serrato nosotros pudiéramos ver el músculo redondo mayor, pero no es nuestro objetivo en el Pecs II.
   e. Falso: Este es el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) para el abdomen.
3. Los siguientes enunciados son verdaderos o falsos:
   a. Verdadero
   b. Verdadero: LA colocación de catéteres son posibles y útiles para proveer analgesia continua; la inserción es entre los músculos pectoral mayor y menor.
   c. Falso: Los bloqueos bilaterales pueden ser realizados. Se debe calcular la dosis máxima segura de anestésico local.
   d. Falso: El Pecs II es realizado al nivel de la 4^a costilla.
   e. Falso: Se necesita el ultrasonido para realizar los bloqueos Pecs.

AGRADECIMIENTO

Quisiéramos agradecer al Dr. Kim Chishti por revisar el artículo y por contribuir con las fotografías y las imágenes de ultrasonido y al Dr. M Fredrickson por la autorización para usar las imágenes de ultrasound block.com.