Complicações Associadas ao Uso Intraoperatório de Fluido de Irrigação para Procedimentos Endoscópicos

INTRODUÇÃO

Com a prevalência cada vez maior de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, aumentam os riscos específicos dessas abordagens. Enquanto algumas cirurgias laparoscópicas usam dióxido de carbono umidificado para insuflação, outros procedimentos, como a ressecção transuretral da próstata (RTUP), a ressecção transuretral de tumor de bexiga, a ressecção transcervical do endométrio, a ablação endometrial, e a artroscopia, dependem de fluidos como agentes primários para irrigação e manutenção do campo visual cirúrgico.

No interesse da segurança perioperatória, as complicações devem ser previstas quando possível. Entender as propriedades e riscos potenciais associados a fluidos de irrigação específicos é a chave para se orientar o manejo dessas complicações.

FLUIDO DE IRRIGAÇÃO IDEAL

Um fluido de irrigação ideal deve fornecer um campo cirúrgico prático e confiável, e atender às necessidades fisiológicas do(a) paciente. Deve ser¹

• transparente,
• eletricamente não-condutor para dispersão mínima de corrente de diatermia,
• isotônico e não-tóxico para evitar hemólise e evitar lesões no órgão por meio da troca de fluidos ou eletrólitos, e simples e barato de se produzir e esterilizar.

Até o momento, tal solução ideal não foi identificada.

FLUIDOS DE IRRIGAÇÃO COMUNS

Há vários tipos de fluidos de irrigação comumente usados na prática clínica. Este artigo discutirá a farmacologia e a osmolalidade de várias soluções de irrigação comumente usadas² (v. Tabelas 1 e 2).

OPÇÕES DE FLUIDOS DE IRRIGAÇÃO

As soluções hipotônicas livres de eletrólitos, como a glicina, o manitol e o sorbitol, são usadas como um meio de distenção para permitir que sistemas elétricos monopolares sejam usados para coagulação e ressecção tecidual. Contudo, com as baixas viscosidades, esses fluidos de irrigação carregam riscos potenciais de rápida absorção de fluido, resultando em sobrecarga de fluidos, hiponatremia dilucional e efeitos colaterais subsequentes. Atualmente, com o avanço da tecnologia, os sistemas elétricos bipolares podem ser usados em novos equipamentos artroscópicos e histeroscópicos. Isso permite que soluções isotônicas contendo eletrólitos, por exemplo, solução salina normal e solução de Ringer com lactato, possam ser usadas com meio de irrigação. Isso reduz as complicações de distúrbio de eletrólitos por fluidos de irrigação. Contudo, os riscos de sobrecarga de fluidos ou edema tecidual circundante permanecem.

MECANISMO DE ABSORÇÃO DE FLUIDO DE IRRIGAÇÃO

A taxa de absorção de fluido é estimulada principalmente pelo gradiente entre a pressão de irrigação e a pressão venosa (ou a pressão da cavidade da operação). Em geral, o fluido de irrigação é absorvido a uma taxa de 10 a 30 ml/minuto durante procedimentos.¹⁰ A pressão venosa periférica é aproximadamente 1,5 kPa, e a pressão intra-abdominal é 0,5 kPa (1 kPa = 7.5 mm Hg). O volume de fluido de irrigação absorvido na circulação aumenta com o tempo gasto com um gradiente de pressão acima de 2 kPa (15 mm Hg),¹¹ e um gradiente de 4 kPa (30 mm Hg) foi identificado como o limiar para absorção massiva.¹² Mostrou-se que a infusão intravenosa de soluções de irrigação induz edema tecidual. Alterações na osmolalidade sérica podem refletir este edema tecidual, mas apenas quando o manitol é usado; a glicina e o sorbitol entram nas células e a água vai fluir, de forma que, quando essas soluções são usadas, o edema tecidual será maior do que sugerido pela osmolalidade sérica.

Tabagismo é um fator importante do paciente que se sabe estar associado a absorção de fluido em larga escala durante a RTUP.¹³ A absorção de fluido aumenta com a extensão da ressecção e com tempos de cirurgia mais longos. A exposição de seios venosos na próstata fornece acesso imediato do fluido de irrigação à circulação, pondo esses pacientes em um risco particular. Durante a ressecção transcervical do endométrio, a absorção de fluido é maior se a ressecção de miomas for realizada. O fluido de irrigação pode ser absorvido diretamente através do endométrio intacto, bem como ser extravasado via trompas de Falópio,¹⁴ mas laqueadura prévia não melhora a absorção.

COMPLICAÇÕES DE FLUIDOS DE IRRIGAÇÃO

As complicações de procedimentos endoscópicos com irrigação são amplamente variadas e relativamente frequentes, ocorrendo em cerca de 21% dos casos.¹⁵ A Absorção de fluidos de irrigação pode resultar em sobrecarga de fluidos. O extravasamento de fluidos para dentro dos tecidos circundantes pode criar efeitos locorregionais e sistêmicos em massa. Por exemplo, na artroscopia de ombro, o inchaço da a parede torácica e do pescoço podem levar a um edema da via aérea e a comprometimento respiratório, exigindo intubação, drenagem percutânea de fluidos, diuréticos e uso de esteroides. O extravasamento intra-abdominal de fluido, incluindo a síndrome compartimental abdominal, foi reportado após artroscopia de quadril.¹⁶

A captação significativa de fluido de irrigação resulta em uma rápida expansão do volume intravascular, levando a sobrecarga de fluidos, bem como a hiponatremia dilucional. Esta hiponatremia de rápido desenvolvimento, se for grave o suficiente para causar mudança osmótica significativa, provoca uma mudança líquida de fluidos para longe do compartimento intravascular no cérebro, resultando em edema cerebral e pressão intracraniana aumentada. Quando se usa glicina, o metabolismo hepático pode resultar em amônia sérica significativamente elevada, o que pode contribuir para déficits neurológicos em pacientes afetados. Também pode provocar convulsões ao potencializar a atividade do glutamato no receptor N-metil-D-aspartato, e deprimir diretamente o miocárdio.

A apresentação da síndrome de RTUP varia, com sintomas se desenvolvendo a qualquer momento entre 15 minutos a 24 horas após a operação.¹⁰ Os sintomas incluem cefaleia, sensação de ardor na face e nas mãos, inquietação e taquipneia. Distúrbios visuais, como visão desfocada e cegueira temporária, podem ocorrer. Se deixados sem tratamento, os pacientes podem piorar, com sinais de náusea e vômito, desconforto respiratório, edema pulmonar, confusão, convulsões e coma.¹ A hipotermia é outro fator importante a se considerar em casos de suspeita de síndrome de RTUP, dada a absorção sistêmica de grandes volumes de soluções fisiologicamente hipotérmicas.¹⁷

Tabela 1. Farmacologia de Soluções de Irrigação Comuns. Abreviações: T_1/2, meia-vida; T_{1/2 dist}, meia-vida de distribuição; T_{1/2 elim}, meia-vida terminal; SNC, sistema nervoso central; NMDA, N-metil-D-aspartato; RTUP, ressecção transuretral da próstata; RTCE, ressecção transcervical do endométrio

Tabela 2. Propriedades Físicas de Soluções de Irrigação Comuns. ^aTonicidade: a medida do gradiente de pressão osmótica entre duas soluções, influenciada apenas por solutos que não conseguem atravessar a membrana semipermeável. ^bOsmolalidade: a medida de concentração de soluto por unidade de massa do solvente.

O tratamento da síndrome de RTUP é, principalmente, de suporte, com o reconhecimento precoce da síndrome em desenvolvimento sendo crítico para os melhores resultados. Deve-se fornecer oxigênio suplementar, com a aplicação de ventilação de pressão positiva, se exigido para edema pulmonar. O monitoramento da pressão arterial deve ser disponibilizado através de linha arterial e inotrópicos ou vasopressores administrados, se necessário. Os pacientes afetados devem ser aquecidos se estiverem hipotérmicos, e podem requerem antieméticos para náusea e vômito, ou benzodiazepinas para convulsões. O sódio sérico deve ser corrigido lentamente e monitorado com atenção. A diurese concomitante pode ter um impacto na taxa de correção de sódio, e deve ser feita com cautela. Um aumento de 4 a 6 mmol/l na concentração de sódio sérico é adequado na maioria dos pacientes graves em um período de 24 horas.¹⁸ A solução salina hipertônica (3%) é indicada quando há hiponatremia grave (alguns autores¹ sugerem < 120 mmol/l). Diuréticos geralmente são usados apenas quando um edema pulmonar é proeminente, pois tanto o manitol quanto a furosemida podem causar perda de sódio e piorar a hiponatremia.

Apresentações similares podem ser vistas em outros procedimentos que utilizam fluido de irrigação, como a ressecção transcervical do endométrio.²

Em caso de complicação grave, o anestesiologista deve garantir a clara documentação do incidente e respostas de tratamento. O anestesiologista deve participar em discussões subsequentes com o cirurgião sobre os fatores de risco envolvidos, e deve aconselhar sobre o manejo futuro durante a cirurgia endoscópica. Uma comunicação clara com o paciente e seus parentes acerca do evento é importante.

MEDIDAS PARA MINIMIZAR AS COMPLICAÇÕES

Minimizar os resultados negativos depende de limitar a taxa de absorção do fluido de irrigação, reconhecer precocemente as complicações, e fornecer ressuscitação imediata.

Os princípios gerais incluem os seguintes:

•  Garantir um status adequado de fluido e usar vasopressores como a fenilefrina para manter a pressão venosa. A baixa pressão venosa favorece a absorção do fluido de irrigação.
• Reduzir a duração da cirurgia quando possível, preferencialmente limitando-a a menos de 1 hora.
• Entregar o fluido de irrigação na mais baixa pressão exigida, e aquecimento quando possível. Usar fluido de irrigação aquecido não aumenta a perda sanguínea por vasodilatação.
• Monitorar o equilíbrio de fluido perioperatório é da maior importância. A vigilância por sinais precoces de efeitos de massa e sobrecarga de fluidos deve reduzir a morbidade perioperatória.
• Usar técnicas cirúrgicas meticulosas para evitar o extravasamento de fluido e a perfuração visceral, e minimizar a perda sanguínea.

Tradicionalmente, pensava-se que a anestesia espinhal era benéfica em comparação à anestesia geral, embora poucas evidências apoiem qualquer diferença significativa em resultados entre as duas técnicas. A anestesia espinhal oferece vantagens no monitoramento e analgesia pós-operatória. A habilidade de detectar sinais precoces da síndrome de RTUP faz da anestesia a técnica preferida de muitos anestesiologistas.

As técnicas de laser para RTUP estão ganhando popularidade. O risco reduzido de sangramento e o uso de solução salina como fluido de irrigação torna esta técnica favorável, particularmente para pacientes idosos ou debilitados. Uma revisão da RTUP monopolar versus a RTUP bipolar mostrou que a RTUP bipolar oferece algumas vantagens em relação à monopolar, incluindo uma incidência reduzida de síndrome de RTUP relacionada ao ato de se evitar soluções de irrigação hipotônicas.¹⁹

A pressão sanguínea, a saturação de oxigênio e o eletrocardiograma do paciente devem ser monitorados da maneira padrão. Quando alerta, as queixas do paciente e mudanças em seu estado mental podem ser os primeiros sinais de desequilíbrio eletrolítico precoce. As informações sobre os sinais vitais do paciente, entrada e saída de fluido de irrigação, e resultados de exames (glicose no sangue, eletrólitos, hemoglobina, gasometria arterial e amônia) devem ser coletados e analisados em caso de preocupação clínica sobre uma síndrome de RTUP em desenvolvimento. A concentração de etanol exalado ou sérico também pode ser medida com um índice de absorção de fluido em casos em que o etanol tiver sido adicionado à absorção de fluido.²⁰ Em caso de suspeita de piora, o tratamento de apoio deve ser começado, e as causas potenciais investigadas.

CENÁRIO DE CASO

Um home de 54 anos com carcinoma da bexiga estava com uma ressecção transuretral de um tumor de bexiga marcada. Ele era obeso e tinha um histórico de acidente vascular encefálico prévio. Seu sódio sérico basal era 137 mmol/l. Ele estava muito ansioso em relação ao procedimento, e recusou um bloqueio neuraxial. O cirurgião, então, procedeu com uma anestesia geral. A operação durou 75 minutos. Isso se deveu, em parte, à extensa infiltração do carcinoma na bexiga, que exigiu uma ressecção mais traumática. A solução de glicina 1,5% foi usada como fluido de irrigação. Percebeu-se um equilíbrio líquido de fluido de irrigação de +1,6 l, embora a irrigação intraoperatória não tenha sido documentada. Relatou-se uma perda mínima de sangue, e a cirurgia foi considerada sem intercorrências pelos cirurgiões. Apenas 500 ml de solução salina 0,9% intravenosa foi dada intraoperatoriamente. A reversão do bloqueio neuromuscular foi dada quando uma contagem de estímulos de 3/4 foi alcançada. Inquietação e desconforto respiratório foram notados logo após a extubação.

O paciente foi colocado em posição ereta sentada, e viu-se que estava respondendo ao oxigênio suplementar. Sua saturação de oxigênio alcançou 88% a 92% com oxigênio entregue a 8 l/min via uma máscara de Hudson, e aumentou para 95% com 100% de oxigênio via máscara de não-reinalação. Percebeu-se um chiado em todo o lado esquerdo do tórax, e a gasometria arterial mostrou deficiência respiratória do tipo 1 com leve acidose metabólica (Tabela 3).

O paciente foi tratado com salbutamol inalatório e 10 mg de furosemida intravenosa. Suas exigências de oxigênio diminuíram, saturando a 95% em 6 l/min, e ele foi transferido para uma unidade de terapia intensiva para manejo em curso sem necessidade de reintubação.

Um raio X do tórax foi solicitado e mostrou campos pulmonares bilaterais inferiores obscurecidos consistentes com edema pulmonar (Figura 1). Os resultados dos exames de sangue pós-operatórios mostraram sódio sérico a 128 mmol/l, potássio a 3,5 mmol/l, e hemoglobina a 85 g/l. Ele foi colocado em restrição de fluidos na unidade de terapia intensiva, com manutenção de 0,9% de NaCL titulado para o nível do sódio sérico.

Tabela 3. Resultados do exame de gasometria arterial

Figura 1. Raio X do tórax mostrando edema pulmonar.

Neste cenário, o paciente desenvolveu hiponatremia com edema pulmonar após a ressecção transuretral de um tumor de bexiga. Houve vários fatores de risco identificados para sobrecarga de fluidos. A operação durou mais de 60 minutos. A operação prolongada aumentou a exposição do paciente a irrigação contínua com aumento associado de absorção de fluido. Além disso, a extensão não-prevista da lesão cirúrgica pode ter exposto mais vasos sanguíneos à absorção circulatória. A falha em reconhecer a patologia pode ter levado à deterioração adicional, com convulsões e choque.

O reconhecimento precoce da extensão do tumor de bexiga pode ter causado um monitoramento mais meticuloso e comunicação maior com o cirurgião sobre o risco reconhecido. Isso pode ter levado a equipe a tomar precauções extras ao minimizar as pressões de irrigação e o trauma cirúrgico. Neste caso, a escolha entre uma técnica geral ou regional foi complicada por um histórico de ansiedade. O uso de anestesia regional pode ter permitido a detenção precoce de hiponatremia e edema pulmonar por meio de sinais clínicos como a mudança no nível de consciência e a dificuldade de respiração. Quando a anestesia geral é inevitável, a vigilância intraoperatória deve ser empregada, observando-se o possível aumento da pressão da via aérea ou a exigência de oxigênio. O monitoramento local, incluindo gasometria arterial e eletrólitos, pode ajudar no fornecimento de uma imagem precoce e mais completa do estado fisiológico do paciente.

RESUMO

• Com uma maior compreensão das complicações de fluidos de irrigação e a patofisiologia correlacionada, os anestesiologistas devem ficar mais bem capacitados para estratificar o risco e melhorar a qualidade da atenção perioperatória.
• As complicações associadas a fluido de irrigação, incluindo a síndrome de RTUP, podem se apresentar de maneira sutil, necessitando um limiar baixo para iniciar exames físicos e investigações focadas. O tratamento de apoio é a base da intervenção inicial.