Efeitos fisiológicos na transferência de pacientes críticos.

INTRODUÇÃO

A transferência de pacientes críticos tanto no contexto pré-hospitalar quanto inter-hospitalar é frequentemente realizado para permitir que o paciente tenha acesso a cuidado especializado ou repatriação para um hospital perto de casa. É estimado que cerca de 11.000 transferências inter-hospitalares de pacientes críticos são realizadas todo ano no Reino Unido.

A transferência de pacientes críticos não é isenta de riscos e existem protocolos da Sociedade de Terapia Intensiva (STI)(1) e da Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda (AAGBI)(2).

Eventos adversos comumente ocorrem durante transferência inter-hospitalar de pacientes críticos. Um relatório Um estudo prospectivo da Holanda reportou eventos adversos em 34% das transferências, dos quais 70% eram evitáveis. Muitos desses eventos adversos foram relacionados a falha do equipamento, preparação inadequada e pobre documentação/comunicação. Um artigo recente do ATOTW sobre transferência inter-hospitalar fala sobre muitos desses aspectos com mais detalhes(3).

Pacientes críticos podem ser expostos a mudanças fisiológicas significativas durante a transferência e que podem resultar em significativa instabilidade com hipóxia, hipotensão, arritmias e mudanças na pressão intracraniana (PIC). Esse tutorial vai explorar os efeitos fisiológicos a que se submete o paciente crítico durante transferência por terra e por ar e descrever como esses eventos fisiológicos adversos podem ser evitados ou reduzidos.

EFEITOS FISIOLÓGICOS NA TRANSFERÊNCIA POR TERRA

Pacientes são transportados rotineiramente do contexto pré-hospitalar e entre hospitais via ambulância terrestre. Os efeitos da desaceleração e aceleração podem ser significativos nos pacientes críticos devido a sua reduzida capacidade compensatória. Aceleração e desaceleração tem um impacto na fisiologia do paciente por causa da Terceira Lei de Newton sobre o movimento (Figura 1).

Figura 1: As três leis de Newton sobre o movimento

A Terceira Lei de Newton afirma que para cada ação há uma igual e oposta reação. Quando o paciente é acelerado devido a aplicação de uma força externa haverá uma força contrária de mesma intensidade chamada inércia. (Figura 2a/b)

Por exemplo, quando um paciente acelera dentro da ambulância (Figura 2a) a força externa causando aceleração aponta para a cabeça do paciente. Essa força inercial causa o deslocamento de órgãos e fluidos que não tem um ponto de fixação, como o sangue, em direção aos pés do paciente. O grau de deslocamento depende da taxa, magnitude e direção da aceleração. A direção da aceleração pode ser no eixo ântero-posterior, lateral ou céfalo-caudal. Comumente no transporte com ambulância terrestre o eixo da aceleração é céfalo-caudal, o qual determina os efeitos mais significativos na fisiologia.(4)

Figure 2a: Aceleração

Figure 2b: Desaceleração

A desaceleração (figura 2b) tem um efeito oposto, desta vez a força externa causando a desaceleração aponta em direção aos pés do paciente e o deslocamento de sangue será em direção a cabeça. A força de frenagem da ambulância é maior que a força de aceleração, consequentemente a primeira tem maior impacto no paciente que a segunda.(4)

Consequências fisiológicas da aceleração

Sistema cardiovascular:

• O sangue será represado nos pés resultando em retorno venoso e débito cardíaco diminuídos, causando hipotensão. Na pessoa saudável o reflexo elicitado pelos barorreceptores compensariam através do aumento do tônus vascular, entretanto, no doente crítico, esse reflexo pode estar profundamente inibido ou ausente, tanto pela doença de base (ex: sepse) quanto pela terapia medicamentosa. Hipotensão profunda pode ocorrer, requerendo suporte inotrópico e vasopressor. Hipotensão é exacerbada por hipovolemia e ventilação por pressão positiva, pois ambas reduzem a pré-carga.(4)

Sistema Neurológico:

• Hipotensão pode levar a perfusão cerebral reduzida, o que pode afetar o nível de consciência dos pacientes e é significativa naqueles com trauma cranioencefálico que necessitam de pressão de perfusão cerebral estável.
• Pressão de perfusão cerebral (PPC) = Pressão Arterial Média (PAM) – Pressão intracraniana (PIC)

Consequências fisiológicas da desaceleração:

Sistema cardiovascular:

• O retorno venoso estará aumentado devido às forças inerciais ´´empurrando´´ o sangue na direção cefálica. Em pacientes com deterioração cardíaca o volume aumentado no ventrículo direito pode levar à falência cardíaca, edema pulmonar e arritmias.

Sistema neurológico:

• Devido ao deslocamento do sangue venoso e líquor a PIC está aumentada. Isso é importante em pacientes que já possuem aumento da PIC já que a sua perfusão cerebral pode ser comprometida ainda mais pela desaceleração.

Sistema gastrointestinal:

• A inércia desloca o estômago em direção cefálica, aumentando o risco de aspiração
• O deslocamento cefálico das vísceras pode também aumentar a pressão transdiafragmática e causar volumes correntes pequenos ou pressões intratorácicas aumentadas dependendo do modo ventilatório em uso.

Sistema musculoesquelético:

• Em pacientes com trauma raquimedular as forças inerciais agindo durante a desaceleração podem causar sobrecarga axial que, por sua vez, pode deslocar fraturas espinhais instáveis.
• É importante ressaltar que essas forças também se aplicam aos equipamentos e tripulação. Por esta razão o equipamento deve ser fixado e os tripulantes devem permanecer sentados e afivelados com cinto de segurança. Os tripulantes são menos afetados fisiologicamente por terem mecanismos compensatórios intactos e a direção da força inercial ser principalmente no eixo ântero-posterior devido a posição sentada. Aceleração e desaceleração são perigos dinâmicos, entretanto, há perigos estáticos que possuem efeito significativo no paciente, incluindo:

Ruídos

• Pode afetar a comunicação entre a equipe, bem como causar incômodo no paciente.

Temperatura

• Ambulâncias não estão aptas a controlar sua temperatura tão efetivamente quanto um hospital, portanto em extremos de calor e frio o paciente está exposto ao risco da hiper e da hipotermia. É importante monitorar a constantemente a temperatura do paciente durante os transportes, e se preparer para temperaturas frias com cobertores e fluidos aquecidos adicionais.

Duração

• Áreas de pressão precisam ser protegidas e monitoradas especialmente durante longas jornadas. Espaço é frequentemente limitado durante transferências e é necessária atenção meticulosa ao posicionamento de linhas intravenosas, além de evitar o depósito de equipamentos sobre o paciente.
• Durante transferências prolongadas, sangue e outros fluidos podem se depositar em áreas dependentes do corpo e, em adição à pressão sobre proeminências ósseas, pode contribuir para a maceração do tecido e o desenvolvimento de úlceras de pressão. Em pranchas rígidas de extricação (pranchas espinhais) os estágios iniciais de úlceras de pressão podem ser observadas após apenas 20 minutos em voluntários sadios com perfusão tecidual normal. Em doentes críticos recebendo terapia vasopressora essas mudanças podem acontecer mais rapidamente. Por esta razão, pranchas rígidas não devem ser utilizadas para longas transferências, e o Colégio Real de Cirurgiões de Edinburgo lançou uma declaração em 2013 sobre imobilização espinhal pré-hospitalar, levando esse fato em consideração.(5). Uma maca inflável deve ser usada sempre que possível durante transferências.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DO TRANSPORTE AÉREO

Transferência aérea tanto por helicóptero quanto por avião é comumente levada a cabo por militares e outros profissionais após receberem treinamento adicional. É importante compreender os efeitos fisiológicos do transporte aéreo porque pacientes de terapia intensiva podem ser transportados por ar e isso afetará como o paciente será afetado e de que forma será preparado antes da transferência.

Efeitos fisiológicos da altitude

Pressão atmosférica

• Pressão atmosférica reduz de modo não linear com a altitude. A fração de concentração de oxigênio permanence constante em 0,21 entretanto a pressão parcial de oxigênio cai. Uma queda na pressão atmosférica resulta em redução da pressão parcial alveolar de oxigênio, o que pode levar a hipóxia a menos que oxigênio suplementar (aumenta-se a FiO2) seja fornecido.
• Hipóxia pode causar taquicardia, bradicardia, arritmias, hipotensão, taquipnéia e nível de consciência alterado em todas as pessoas. Oxigênio suplementar em indivíduos saudáveis geralmente não é necessário até 10.000 pés.
• Ao nível do mar a pressão atmosférica é 101 Kpa, a 10.000 pés a pressão atmosférica cai para 70Kpa. Essa queda na pressão atmosférica tem um efeito significativo na pressão parcial de oxigênio, como demonstrado pela equação do gás alveolar (figura 3).

Figure 3: Equação do gás alveolar

Se um paciente crítico ficar hipoxêmico durante o voo podemos tratá-lo através do aumento da concentração de oxigênio inspirado (FiO2) ou aumentando a pressão parcial de oxigênio através da redução da altitude de voo ou pressurizando a cabine para uma altitude mais baixa.

Considerações devem ser feitas para pacientes com um significativo gradiente alveolar:arterial como DPOC avançado, contusão pulmonar ou fibrose pulmonar, já que a hipóxia relativa a altitude resultará em PaO2 mais baixas nesse grupo. Desse modo é importante discutir a altitude de voo com o piloto antes da decolagem para que a avaliação do impacto da altitude possa ser feita.

Expansão volumétrica

• A lei de Boyle afirma que a uma temperatura constante o volume de uma dada massa de gás varia inversamente com a pressão absoluta (Figura 4). Portanto, a medida que voce sobe, o volume de qualquer cavidade preenchida por gás aumentará. Isso afetará qualquer cavidade corporal ou equipamento fechados preenchidos por gás, já que o volume aumentará com a queda da pressão.
• Efeitos fisiológicos da expansão de volume:
  • Pneumotóraces devem ser drenados e um dreno torácico instalado antes da transferência aérea para evitar um aumento no volume do mesmo, sob risco de torná-lo hipertensivo.
  • Pacientes com obstrução intestinal ou cirurgia intestinal recente requerendo anastomose devem voar em altitudes mais baixas ou serem transportados por terra. Aeronaves de asa fixa com cabine pressurizada devem ser consideradas já que elas podem pressurizar suas cabines com a pressão ao do nível do mar ou até mais baixo.
  • Expansão do ar nas trompas de Eustáquio pode causar dor e desconforto durante a subida e descida se os pacientes não são capazes de equilibrar. Isto também se aplica para a equipe médica.

Figure 4: Boyles law

• Expansão do ar nas trompas de Eustáquio pode causar dor e desconforto durante a subida e descida se os pacientes não são capazes de equilibrar. Isto também se aplica para a equipe médica.
• Pneumoperitôneo e ar intracraniano são contra-indicações relativas ao transporte aéreo. Em um paciente com ar intracraniano a expansão de volume pode piorar a PIC e reduzem a perfusão cerebral.
• Dispositivos com cuff cheios de ar, tais como tubos traqueais, tubos Sengstaken-Blakemore, bolsas de ostomia e bolsas infláveis de pressão devem ter suas pressões monitoradas. Na subida, expansão do volume de ar no cuff endotraqueal provoca um aumento na pressão do balonete, o volume de ar no cuff terá de ser reduzida para se manter uma pressão adequada. Na descida, ar adicional será necessário ser adicionado ao cuff. Outra opção é preencher o cuff endotraqueal com solução salina. Líquido expande-se muito menos do que o ar.

Temperatura

• Conforme altitude aumenta a temperatura do ar cai 2oC para cada aumento de 1.000 pés de altitude. Pacientes que estão sendo transportados em alta altitude em aviões sem cabines isoladas capaz de ser pressurizado e / ou por longos períodos estão em risco de hipotermia. Quanto à transferência terrestre medidas adequadas para reduzir a perda de calor devem ser usadas.

Umidade

• A desidratação ocorre mais rapidamente em altitudes mais elevadas, devido a redução da pressão e umidade do ar, o que provoca mais rápida evaporação da umidade da pele e pulmões. O significado disto é maior para pacientes submetidos a transferências longas e esses pacientes devem ter a sua entrada e saída monitorados de perto para evitar hipovolemia e desidratação.
• Redução de umidade pode levar a secreções espessas e risco de obstrução mucosa, deve ser usado um filtro de troca de calor e umidade (FTCU) ou oxigênio umidificado através de uma máscara facial.
• Para transferências prolongados olhos do paciente devem ser lubrificados com lágrimas artificiais e tratamento bucal frequente é importante.

Outras considerações para o transporte aéreo

Aceleração e desaceleração

• Os pacientes que serão transportados por ar, seja de helicóptero ou avião ainda serão exposto às mesmas forças de aceleração e desaceleração, como discutido acima para a transferência por terra. A única consideração é que as forças podem estar atuando num eixo diferente devido à direcção de deslocação e como o paciente é orientado. As mesmas considerações como mencionado acima ainda se aplicam.

Ruído e vibração

• O ruído e vibrações em um helicóptero pode ser penoso para os pacientes conscientes, especialmente se não houverum elemento de delírio e isto deve ser considerado.
• O aumento do ruído torna a comunicação entre a equipe difícil e é alcançado através de fones de ouvido especializados. O paciente também deve estar equipado com proteção auricular / fone de ouvido.
• A vibração é a causa mais comum de fadiga em pessoal médico durante o vôo de helicóptero e todos os membros da equipe devem estar atentos a este risco. tripulações de ar estão sujeitos a horas estritas limitações para mitigar o risco de fadiga e, em caso de transferência prolongada o mesmo grau de planejamento deve ser estendido para acompanhamento pessoal médico.
• A vibração também afeta equipamento de monitorização, nomeadamente, medidores de pressão arterial não invasivos que funcionam através do método oscilométrico. Pacientes que necessitam de monitorização da pressão arterial precisas devem, portanto, ter uma linha arterial inserida antes da transferência para permitir a monitorização da pressão arterial mais precisa durante o vôo.

espaço limitado

• O espaço é ainda mais limitado em helicópteros que ambulâncias terrestres. Intubação é extremamente difícil, se não impossível em um helicóptero, uma vez em vôo e para que todos os doentes em risco de deterioração deve ser intubado antes da transferência.

As considerações acima são todas importantes, no entanto, na prática, muitas das complicações acima podem não ser tão significativas como se poderia esperar. Isso ocorre porque transferências de helicópterode doentes pré-hospitalar ou entre hospitais normalmente voam a uma altitude de 1.000 pés Isto reduz o efeito de expansão do volume e queda de pressão parcial de oxigénio.

Aeronaves de asa fixa são capazes de voar a altitudes muito mais elevadas que helicópteros, mas elas são capazes de pressurizar a sua cabine para altitudes mais baixas ao contrário de helicópteros. aeronaves civis normalmente definem seu pressão da cabine em 7000-9000ft. Aeronaves são capazes de pressurizar seus camarotes para “nível do solo” no entanto, este limita a altitude que o avião é capaz de ascender devido à diferença de pressão através das paredes da cabine.

Modo de Transporte

Conforme detalhado acima os diferentes modos de transporte podem ter efeitos fisiológicos muito significativos sobre o corpo, especialmente em pacientes criticamente doentes que não são capazes de compensar essas mudanças. A decisão sobre qual o modo de transporte utilizado será determinado pela localização, a urgência da transferência, a disponibilidade de meios de transporte, clima e também fatores do paciente.

Figura 5: Pontos positivos e negativos dos diferentes tipos de transporte

Resumo

Transferência de pacientes pode ter efeitos fisiológicos significativos que influenciam pacientes criticamente doentes, porque os pacientes críticos são menos capazes de compensar, seja devido à sua patologia aguda ou secundária à terapia medicamentosa.

Entender o impacto fisiológico que tanto a terra e transferência aérea tem sobre o paciente permite que o paciente esteja preparado adequadamente para transferência e reduzem o risco de instabilidade do paciente e deterioração durante a transferência.

É vital lembrar que os princípios acima referidos não se aplicam apenas para o paciente, mas também para o pessoal médico e equipamentos. A equipe médica deve garantir que eles permaneçam hidratados e conscientes ao risco de fadiga, especialmente em viagens longas. O equipamento de monitorização pode ser afetados por dispositivos de vibração e indwelling cheios de ar, tais como cuffs endotraqueal precisam ter suas pressões monitorado ou ser preenchido com soro fisiológico durante o vôo. Todo o equipamento é submetido à força da inércia que pode causar danos significativos para o pessoal se não forem devidamente protegidos.

Respostas para as questões

1. a. Verdadeiro -Numa ambulância a força externa que causa a desaceleração é no sentido de os pés do paciente. A força de inércia atua na direcção oposta e causa um deslocamento do sangue e CSF para a cabeça, o que resulta em um aumento da PIC
   b. Falso– Durante a aceleração numa ambulância a força externa que causa resultados aceleração do deslocamento do sangue para os pés do paciente. Sangue acumulará nos pés, resultando em hipotensão.
   c. Falso – Durante a desaceleração existe um risco aumentado de aspiração, devido ao deslocamento do estômago e do seu conteúdo no sentido da cabeça do paciente.
   d. Verdadeiro – Ambulâncias não são capazes de regular sua temperatura, bem como edifícios aquecidos, expondo os pacientes a ambientes frios. Pacientes sob anestesia / sedação não são capazes de responder a deixar cair a temperatura do corpo ou seja, colocando em mais roupas e provoca vasodilatação aumento da perda de calor através de redistribuição do fluxo sanguíneo.
   e. Verdadeiro– Em pacientes com lesões na coluna vertebral significativas a força de inércia, que atuam durante desaceleração / aceleração em carga axial, o que pode causar o deslocamento de fraturas vertebrais instáveis.
2. a. Falso – A lei de Boyle afirma que a uma temperatura constante o volume de uma dada massa de gás varia inversamente com a pressão absoluta. Portanto, como você subir o volume de qualquer gás espaços preenchidos irá aumentar.
   b. Verdadeiro – Solução salina não se expande tanto como o ar durante a subida e o seu volume é, portanto, menos afetados pela altitude.
   c. Falso – O espaço é limitado em uma ambulância, mas ainda mais quando em um helicóptero / avião, isso torna o acesso ao paciente e intubação desafiador e muitas vezes é extremamente difícil, senão impossível, uma vez em vôo.
   d. Falso – O tamanho (volume) de pneumotórax aumenta com a altura devido à expansão do gás (Lei de Boyle), o que aumenta o risco de o tensionamento pneumotórax.
   e. Falso – O transporte aéreo nem sempre é o método mais rápido de transporte devido o atraso na mobilização, restrições de voo e, em alguns casos, a necessidade de transferência de ambulância terrestre de e para o local aeroporto / desembarque. Há também riscos associados a voar a uma altitude como a expansão de gás preenchendo espaços e hipoxia, os quais são discutidos em mais detalhes no artigo.
3. a. Falso – Aceleração / desaceleração e as forças inerciais também se aplicam aos equipamentos e pessoal médico. Para este equipamento razão devem ser protegidos e todo o pessoal médico deve estar sentado e preso com um cinto de segurança durante a transferência para reduzir o risco de lesões.
   b. Verdadeiro – Terceira Lei de Newton afirma que para cada ação há uma reação igual e oposta.
   c. Falso – pressão atmosférica diminui com a altura, devido ao efeito de redução da gravidade sobre as moléculas de ar.
   d. Verdadeiro – A concentração fracionada de oxigênio permanece constante a 0,21, no entanto, a pressão parcial de oxigénio cai
   e. Falso – Esta é a definição correta da Lei de Boyle.