Escores de Alerta Precoce Materno (EAPM)

INTRODUCÃO

De acordo com o relatório “Mães e Bebês: Reduzindo o Risco por meio de Auditorias e Investigações Confidenciais no Reino Unido” (MBRRACE-UK), de 2016, a taxa de mortalidade materna é de 8,5 a cada 100.000 nascimentos.¹ Mais de 50% das mortes maternas são potencialmente preveníveis.² Nove grávidas desenvolvem complicações maternas graves para cada morte materna.³ Pode ser difícil reconhecer o agravamento em evolução em uma população por causa de alterações normais na fisiologia do periparto. Os atrasos no reconhecimento do agravamento e início do tratamento levam a resultados piores .²

Os Sistemas de Alerta Precoce (SAP) têm sido usados desde 1999 na população geral de pacientes para se identificar o agravamento clínico.⁴ O Sistema de Alerta Precoce Materno (SAPM) tem sido defendido com o propósito de reduzir a morbidade e mortalidade maternas, e de melhorar os resultados clínicos. ¹ O SAPM rastreia os parâmetros fisiológicos e a morbidade em evolução e, logo que um limite pré-determinado é atingido, desencadeia a avaliação por um profissional de saúde. O profissional de saúde determina uma avaliação adicional, tratamento ou intervenção, conforme necessário.

Muitas variações de SAPM obstétricos estão atualmente em uso, tais como o Sistema Modificado de Alerta Obstétrico Precoce (SMAO), a ferramenta de Gatilho de Alerta Precoce Materno Precoce (GAPM), e o Sistema Irlandês de Alerta Precoce Materno (SIPAM). Para os fins deste artigo, todos os escores e sistemas de alerta precoce na população obstétrica são mencionados como Escores de Alerta Materno Precoce (EAMP), a menos que especificado em contrário.

O relatório do Centro de Investigações Maternas e Infantis (CEMACE) de 2011 recomendou a introdução dos Escores de Alerta Materno Precoce (EAMP) em todas as maternidades ne Reino Unido.² As ferramentas EAPM têm sido recomendadas pela Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda, a Associação de Anestesistas Obstétricos do Reino Unido, a Autoridade de Informações e Qualidade de Saúde da Irlanda, e a Parceria Nacional para Segurança Materna dos Estados Unidos.

A EXPERIÊNCIA NÃO-OBSTÉTRICA

Os Sistemas de Alerta Precoce (SsAP) têm sido usados na prática clínica desde 1999 em populações de pacientes não-obstétricas.⁴ Isso comumente envolve um sistema de gatilho baseado em parâmetros fisiológicos, onde um ou mais valores desencadeiam uma resposta. Às vezes, um sistema de pontuação agregada é utilizado onde os parâmetros fisiológicos recebem um valor e a pontuação total determina a resposta. A resposta consiste em um registro periódico dos sinais vitais feito pelo(a) enfermeiro(a), reconhecendo quando os limites tiverem sido atingidos, alertando um profissional de saúde e solicitando uma avaliação de leito. Os SsAP têm sido estudados em populações pediátricas, médicas e cirúrgicas. Em grupos médicos e cirúrgicos adultos, uma revisão sistemática mostrou que um SsAP anormal previu de forma confiável o óbito (AUROC*,0.88-0.93) e paradas cardíacas (AUROC*, 0.74-0.86).⁵ O impacto dos SsAP na prevenção de resultados adversos não foi claro.⁵

Um Escore Nacional de Alerta Precoce (ENAP) foi introduzido no Reino Unido em 2012.⁶ O sistema nacional padronizou a atenção e o manuseio clínico, simplificou a comunicação, e é importante para a validação de pesquisas.

Ao se considerar a eficiência dos SsAP, a sensibilidade e especificidade são importantes. Um sistema de altos falsos positivos pode aumentar as demandas sobre os serviços clínicos, causar fadiga de alarme e levar a intervenções desnecessárias. Além disso, para ser válido e confiável, um SAP eficiente deve ser adaptado ao ambiente clínico específico.⁶

* Área sob a Curva de Característica de Operação do Receptor

A EXPERIÊNCIA OBSTÉTRICA

Escores de Alerta Precoce Materno

Devido às alterações fisiológicas da gravidez, o EAPM para a população não-obstétrica não é diretamente transferível à população obstétrica.⁷ O sistema MEWS foi projetado para dar conta das alterações fisiológicas normais da gravidez. A intenção do EAPM é melhorar o reconhecimento de grávidas sob risco de deterioração clínica e facilitar a intervenção precoce.¹ Os gatilhos no sistema EAPM levam teoricamente a um reconhecimento precoce de condições que contribuem para a morbidade e mortalidade maternas, incluindo doença cardiovascular, septicemia, doença tromboembólica, hemorragia e pré-eclâmpsia.¹ O EAPM pretende orientar o julgamento clínico, e não substituí-lo.

Os EAPMs são utilizados extensivamente na prática obstétrica., mas os sistemas em uso variam significativamente.⁸ Os parâmetros comumente incluídos nos EAPMs são frequência cardíaca, pressão arterial e nível de consciência (tabela 1). Outros parâmetros, como escore de dor, características do lóquio e produção de urina às vezes são incluídos no escore ou registrados em uma tabela. A tabela 1 é um exemplo de vários parâmetros fisiológicos registrados como normais, amarelos ou vermelhos, dependendo de quão anormal é o valor quando comparado à fisiologia normal da gravidez. A figura 1 mostra um exemplo de um protocolo de escalonamento de intervenções apropriadas para grávidas que o desencadeiam. É importante ressaltar que, se o provedor de cuidado estiver preocupado com a grávida, deve-se discutir sua situação com a equipe médica sênior, independentemente do EAPM.

Além de identificar as pacientes em risco, o EAPM também melhora a confiabilidade de se tomar e registrar um conjunto completo de sinais vitais, p. ex.: a frequência respiratória geralmente não é medida nem registrada. A frequência respiratória é um dos parâmetros mais sensíveis quando se tenta identificar pacientes sob risco de deterioração.¹¹ Um EAPM facilita a comunicação e fornece uma expectativa e padrão auditável para respostas da equipe médica à deterioração na fisiologia da grávida.

Tabela 1: Escores de Alerta Precoce Materno

EVIDÊNCIAS PARA EAPM

A literatura sugere benefícios potenciais e apoia o uso do EAPM. Um estudo observacional prospectivo publicado em 2016 avaliando um EAPM relatou que 27% das mulheres desencadearam uma resposta, e 17% das mulheres atenderam aos critérios para morbidade obstétrica.⁹ Descobriu-se que o MEWS foi 86% sensível e 85% específico na previsão da presença de morbidade materna.⁹

Um estudo que comparou o valor preditivo de seis EAPMs diferentes na identificação de septicemia grave em mulheres com corioamnionite relatou uma faixa de sensibilidade de 40%-100% e uma faixa de especificidade de 4%-97%.¹⁰ Os autores concluíram que as ferramentas EAPM com desenhos mais simples tendiam a ser mais sensíveis, enquanto as mais complexas era mais específicas, e sugeriram que mais pesquisas são necessárias.¹⁰ Escores mais simples são mais confiáveis, menos propensos a erros humanos de cálculo, e têm maior reprodutibilidade.¹¹

Figura 1: Protocolo de Escalonamento de Escores de Alerta Precoce Obstétrico – EAPM

Em 2013, o Centro Nacional de Auditoria e Pesquisa em Terapia Intensiva (ICNARC) do Reino Unido relatou o primeiro sistema de escores de alerta precoce validado estatisticamente para grávidas.¹¹ Um conjunto de dados de admissões obstétricas à unidades de terapia intensiva (UTI) foram analisados e o EAPM do ICNARC foi comparado a EAPMs pré-existentes, quanto a sua habilidade para prever a sobrevivência com base em parâmetros fisiológicos nas primeiras 24h na UTI.¹¹ Descobriu-se que o EAPM do ICNARC teve alta sensibilidade e especificidade, com uma curva AUROC de 0.94 (95% CI 0,88 – 0,99).¹¹

Um estudo prospectivo realizado em múltiplos locais em um grande sistema hospitalar fornece evidências para uma ferramenta EAPM alternativa, o Gatilho de Alerta Precoce Materno (GAPM).¹² A introdução e uso da ferramenta em mais de 180.000 partos mostrou uma redução de 14% (p = 0,01) em morbidade materna composta, e uma redução de 18% (p = 0,01) em morbidade materna severa (conforme definidas pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças).

CONCLUSÃO

Os EPAMs são uma ferramenta promissora para a redução da morbidade e mortalidade maternas. A fim de melhorar os resultados de saúde, os EPAMs devem identificar pacientes sob risco de deterioração em um momento em que a intervenção precoce pode prevenir o progresso até a morbidade grave. Atualmente, não há evidências ou consenso sobre os parâmetros ideais ou níveis de gatilho para pacientes obstétricas.

Pesquisas adicionais são necessárias para se determinar o EAPM ideal.¹⁰ O estabelecimento de um escore padronizado nacionalmente pode potencialmente fornecer os dados necessários para analisar e refinar os parâmetros a fim de melhorar a sensibilidade e especificidade. Contudo, diferentes instituições podem se beneficiar ao adaptar os parâmetros de gatilho e ações dependendo dos recursos disponíveis. O EAPM é apenas uma parte do manejo de uma grávida em estado grave. Os resultados dependerão do escalonamento apropriado do cuidado e manejo fornecidos quando o EAPM for desencadeado.

APÊNDICE

Um exemplo da tabela MEWS. Reproduzido com permissão de Northumbria Healthcare NHS Trust, Reino Unido.