General Topics
Puntos clave
- La solicitud de pruebas preanestésicas (SPP) es una práctica universal con poco soporte científico
- Solo en los EE. UU. se gastan más de 20 mil millones de dólares anuales con indicación cuestionable
- La SPP solo debería hacerse cuando una decisión clínica sea influenciada por los resultados
- Se describen varias recomendaciones para SPP rutinarias, todas con soporte con bajo nivel de evidencia, pues son basadas en opiniones experta y estudios observacionales retrospectivos.
- Cada institución debe aplicar o desarrollar un protocolo que enfatice una SPP juiciosa.
INTRODUCCION
La SPP ha sido practicada rutinariamente alrededor del mundo para la mayoría de los pacientes programados para procedimientos quirúrgicos. Esta aproximación fue propuesta a mediados de los 40’s por Adams y Lundy, quienes especularon que estas pruebas podrían disminuir el riesgo de complicaciones anestésicas perioperatorias. Las implicaciones de esta práctica de beneficios dudosos son tremendas con costos en ascenso que oscilan alrededor de los 20 mil millones de dólares anuales solo en los EE. UU.
¿PORQUE HAY SOLICITUD DE PRUEBAS PREANESTESICAS (SPP)?
El raciocinio de la SPP es doble: 1) la identificación de los pacientes que podrían desarrollar complicaciones anestésicas y 2) tener “defensa” para procesos por mala práctica.
Las recomendaciones de Adam y Lundy en 1942(1) se presumieron clínicamente sensatas. Como tal, la SPP ha sido implementada universalmente sin cuestionamientos. Lentamente en las últimas décadas docenas de estudios observacionales han sido incapaces de demostrar alguna ventaja clínica sobre los desenlaces perioperatorios de los resultados de estas pruebas.
Un estudio observacional de Narr(2) en 1997 de 1044 pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia de todos los rangos etarios en quienes no hubo SPP, encontró únicamente una admisión no planeada que no hubiera sido previsible con las pruebas. En nuestro hospital, Clínica Reina Sofía, no encontramos eventos adversos serios en una gran cohorte retrospectiva de 60,909 pacientes entre los 2 meses y 96 años llevados a cirugía bajo anestesia sin SPP (se excluyeron las endoscopias) (3). Los eventos adversos serios fueron definidos como infarto agudo miocárdico, embolismo pulmonar, admisión a UCI por indicación médica, lesiones nerviosas central, falla renal y muerte.
Varias cohortes similares han sido descritas en la literatura con resultados similares. Recientemente Ondeck et al(4), publicaron un análisis de NSQIP en artroplastia de cadera. Entre 92,093 pacientes observaron que el sodio y en menor grado la creatinemia anormal se relacionaron con desenlaces adversos. En la discusión se generaron dos preguntas: 1) ¿Estas pruebas fueron ordenadas en pacientes en quienes su historia médica hubiera indicado ordenarlas? y 2) ¿Si los resultados anormales se conocieran podrían cambiar los desenlaces?
Muchos clínicos justifican la SPP como una estrategia defensiva para procesos medico legales. El grupo de Closed Claims (Casos medico legales cerrado) de la American Society of Anesthesiologists no ha identificado la SPP como un elemento responsable de procesos. Una experiencia similar ha sido descrita por el registro colombiano de procesos de demandas medicolegales, FEPASDE donde no ha habido caso alguno generado por ausencia de SPP. (5)
Por otro lado, una proporción significativa de pruebas no son revisadas por los equipos médicos. En un metaanálisis de Callen et al(6), fue preocupante que entre el 6.8% (79/1163) y el 62% (125/202) de las pruebas anormales y entre el 1% (4/395) y el 35.7% (45/126) de los estudios radiológicos anormales no fueron revisadas. Aunque la relación entre un resultado entre una prueba o estudio anormal y los desenlaces adversos es débil, el hallazgo de resultados anormales no reseñados en la historia clínica puede generar una gran vulnerabilidad legal para el anestesiólogo involucrado en el caso.
¿QUE TAN UTIL ES LA SPP?
Aunque la SPP es virtualmente universal, resulta sorpresivo saber que hay únicamente dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) evaluándola.
El primer ECA se realizó en 19,557 pacientes programados para cirugía de catarata. (7) Los pacientes se aleatorizaron a SPP convencional contra solicitud de pruebas orientadas (por ej. a los diabéticos se les solicitó glicemia). Hubo 31.3 complicaciones por cada 1000 pacientes en cada grupo, mayormente hipertensión y bradicardia, las cuales no son prevenibles con pruebas preanestésicas.
El otro ECA se realizó en 1061 pacientes programados para cirugía ambulatoria. (8) La aleatorización se hizo en un grupo sin SPP contra un grupo donde se hizo SPP según un protocolo. No hubo diferencias entre ambos grupos.
Como se ve arriba los únicos dos ECA realizados fueron incapaces de demostrar beneficio de SPP sin direccionamiento específico. Así mismo, hay múltiples estudios retrospectivos con resultados similares. Un análisis reciente de 440,867 pacientes de Medicare sometidos a cirugía de catarata (9) concluyó que la SPP no se relacionó con las comorbilidades de los pacientes, sino con las preferencias de los médicos que los atendieron, cuestionando la racionalidad de estas solicitudes.
Al considerar pacientes asintomáticos, Hoeks y cols. (10) demostraron una pobre adherencia (21%) a las recomendaciones de SPP de las guías de la American Heart Association / American College of Cardiology para pacientes cardiópatas sometidos a cirugías no cardiacas y además esta pobre adherencia no se relacionó con desenlaces adversos. Estos hallazgos cuestionan el impacto de estas recomendaciones aún entre pacientes con comorbilidades quienes presumiblemente deberían beneficiarse.
Consistentemente, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis (11) no han podido demostrar el beneficio del tamizaje para enfermedades comunes, lo que apoya el concepto de evitar las pruebas innecesarias. Por ello, la SPP debería someterse al principio bien establecido que “una prueba diagnóstica solo deba ser ordenada cuando el resultado lleve a modificar el manejo del paciente”. (12)
Otro concepto que se debe entender es que inclusive en pacientes oncológicos, los cambios en los resultados de las pruebas aún con periodos superiores a un año son muy infrecuentes como lo demostraron Ramos y cols. (13). Ellos encontraron que la probabilidad de cambio de al menos una de las evaluaciones preoperatorias (incluyendo pruebas sanguíneas, ECG, y Rx de tórax) era de 1.7%, 3.6% y 6.4% en intervalos de 12, 24 y 36 meses respectivamente, para pacientes menores de 50 años, y de 2.1%, 9.2% y 13.4% para pacientes mayores de 50 años.
IMPLICACIONES ECONOMICAS
En la pasada década, todas las partes interesadas en la salud han adoptado el concepto de valor de la atención en salud. Este concepto es simple: el mejor desenlace posible al menor costo posible. En este escenario, todas las intervenciones médicas están sujetas al escrutinio económico para determinar su impacto sobre los desenlaces.
Con un costo estimado de 20 mil millones de dólares, la SPP representa un gasto abrumador. En la Clínica Reina Sofía se estimó el impacto de optimizar la SPP y encontramos que, aun considerando el costo de la consulta preanestésica, en un país de ingreso medio, el ahorro en apenas 10 años fue superior a 151,000 US$. (14)
Después de analizar la información de cirugías de cataratas de Medicare, Chen y cols. (15) estimaron un gasto de cerca de 107 dólares por paciente que sumó un total de 45.4 millones de US$ que no se tradujo en mejores desenlaces. Aparece además un efecto de cascada de ordenar pruebas innecesarias como un ECG. Ganguli y cols. (16) demostraron como después de cada ECG ordenado se aumentaron de 5-10 pruebas por cada 100 pacientes que igualmente no se tradujeron en mejores desenlaces, pero que costaron 35 millones de US$ adicionales.
Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (17)
GUIAS DE MANEJO
Existen múltiples guías de SPP, entre otras la de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (17), Practice Advisory for Preanesthetic Evaluation (Tabla 1), la del National Institute for Clinical Excellence (NICE) (18) (Tabla 2) y por un sitio Web patrocinado por la mayoría de las sociedades científicas de los Estados Unidos, ChoosingWisely.org (“Escogiendo sabiamente”) (Tabla 3). Es interesante que estas guías son usadas principalmente en opinión de expertos, ya que existe un gran vacío de evidencia en el área.
La de NICE, son interesantes por el detalle y estratifica por magnitud de procedimientos y comorbilidades.
Un concepto resaltado por el Advisory de la ASA es: “Los advisories (recomendaciones) NO son soportados por evidencia científica como lo son las Guías o Estándares por la carencia de suficientes estudios científicos.”
¿COMO MEJORAR LA ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES?
Las Guías y recomendaciones tienen el problema de pobre adherencia, ya sea por la complejidad de estos o por las dificultades de implementación. Un ejemplo son las de NICE, que procurando ser meticulosas se tornan complejas. Sin embargo, estas Guías NICE pueden ser útiles para desarrollar aproximaciones locales.
Podemos compartir la experiencia de Clínica Reina Sofía donde se adoptó un protocolo desarrollado heurísticamente basados en los datos locales de más de 160,000 pacientes de evaluación preanestésica. (Figura 1) (19)
Nuestro protocolo diferencia dos tipos de procedimientos: menores y mayores. Mayores son aquellos que conllevan una probabilidad de requerir manejo postoperatorio en una unidad de cuidado de alta dependencia o cuidado intensivo en la práctica local (dependiendo del hospital unos procedimientos pueden tener mejor o peores desenlaces lo que determina la necesidad local de unidad postoperatoria y por tanto se consideren cirugía mayor). Los demás procedimientos se consideran cirugía menor. Si el paciente no tiene comorbilidades especificas (enfermedad coronaria, disfunción renal, alteraciones de la coagulación, diabetes, arritmias o cambio de síntomas pulmonares, etc.) que requieran pruebas específicas, se plantea una aproximación sencilla.
Basados en un análisis del 2015, con esta aproximación se manejaron 52% de las artroplastias de cadera (n=2457) sin ECG, y el 23% con únicamente con un cuadro hemático, observando una mortalidad de 0.43% a 30 días, lo cual es comparable con casuísticas internacionales. En la actualidad se ha progresado a atender más de 500 artroplastias de cadera ambulatorias en los últimos tres años aplicando este protocolo. Este es un ejemplo práctico de este protocolo pues las artroplastias de cadera y rodilla rara vez requiere unidad de alta dependencia en el postoperatorio previo a admisión, lo que las define como cirugías no mayores.
Los cambios de políticas administrativas se pueden traducir en mejora de la adherencia, y podrían aplicarse a la SPP. De acuerdo con Henderson y cols., esa aproximación fue más efectiva que la socialización de recomendaciones como cuando se hizo con el cambio de indicación de solicitar niveles de vitamina D con un impacto marginal del 4.5% de socialización contra el 92.7% cuando se suspendió la remuneración por esta solicitud. (20)
Figura 1. Protocolo de SPP de la Clínica Reina Sofia basado en más de 163;000 pacientes. (Una excepción específica: en nuestra práctica los pacientes neuroquirúrgicos no se consideran cirugía mayor, pues, aunque se admiten a una unidad de alta dependencia se hace para observación neurológica)
Tabla 2. Resumen de las Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence(18)
Tabla 3. Resumen de las pruebas de Choosing Wisely®
RESUMEN
La SPP es un área compleja que en la actualidad no se soporta por estudios de investigación. Cada institución debe implementar la SPP ya sea adoptando guías establecidas o desarrollando unas propias que estén basadas en estudios propios y se busque una buena adherencia por las partes interesadas. La meta debe ser la de lograr el balance ideal de minimizar las pruebas pobremente indicadas para ahorrar dinero y evitar la cancelación innecesaria de cirugías.
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