Gestion des voies aériennes difficiles en Pédiatrie dans un millieu à ressources élevées versus basses : Comparaison des algorithmes et des Chariots pour Airways Difficiles

INTRODUCTION

Alors que des données publiées existent sur la gestion de l’airway difficile de l’adulte, les données cliniques concernant l’airway pédiatrique, incluant l’incidence et la gestion optimale, sont plus limitées. Les recommendations sont souvent extrapolées des données sur l’adulte. Heureusement, l’incidence de l’airway pédiatrique difficile est plus faible que chez l’adulte; néanmoins, les conséquences d’une mauvaise gestion sont plus graves.¹ L’airway pédiatrique difficile a été traditionnellement anticipé par une évaluation préopératoire méticuleuse, mais des données récentes suggèrent que 23.8% des cas d’airways pédiatriques difficiles sont imprévisibles.¹ Ces données suggèrent que l’incidence d’une laryngoscopie difficile est plus élevée en dessous de l’âge de 1 an par rapport à des enfants plus âgés (0.24%- 4.7% chez les petits enfants versus 0.07%-0.7% chez les enfants de plus de 1 an d’âge).¹

Table 1. Défis de la gestion de l’Airway Pédiatrique comparé à l’Airway de l’Adulte³

La gestion de l’airway pédiatrique fournit plusieurs défis pour l’anesthésiste, pour plusieurs raisons (tableau 1). Ces facteurs contribuent à une réserve globale en oxygène limitée et a un délai plus court avant une désaturation comparativement aux adultes. De plus les enfants ne seront souvent pas compliants à la préoxygénation éveillée, les rendant plus susceptibles à la désaturation en oxygène. Cette hypoxie précipitée peut entraîner rapidement une bradycardie, une asystole et un arrêt cardiorespiratoire. En outre, l’augmentation de la sensibilité du larynx peut entraîner de graves épisodes de laryngospasme pouvant être résistant aux traitements de première intention.

Par rapport aux adultes, l’intubation et la laryngoscopie difficiles sont susceptibles d’être rencontrées chez les enfants, plus souvent qu’une ventilation difficile au masque. Plusieurs facteurs de risque contribuent à la laryngoscopie difficile chez les enfants (tableau 2).

Dans le cadre de l’évaluation anesthésique préopératoire, les dossiers anesthésiques antérieurs devraient être revus. S’il y a des documents antérieurs indiquant des difficultés dans la gestion de l’airway, les professionnels concernés devraient être si possible interrogés. Pour les patients ayant des antécédents médicaux suggestifs d’une apnée obstructive du sommeil, une polysomnographie, si disponible, peut être utile dans la démonstration des désaturations fréquentes et des événements obstructifs et peut aider à révéler une pathologie sévère occulte. Cette information est essentielle à la planification. Les techniques d’intubation des patients éveillés ou sous sédation utilisées chez les adultes à airway difficile ne sont souvent pas pratiquées chez les enfants. Quelle que soit la stratégie, les priorités dans la gestion de l’airway difficile devraient se suivre un plan méthodique convenu à l’avance, priorisant l’oxygénation et la ventilation tout en évitant de traumatiser l’airway.

Les anesthésistes sont souvent appelés pour aider dans la gestion d’un airway difficile prévu ou imprévu en dehors du bloc opératoire, comme par exemple aux urgence et dans les unités de soins intensifs. Ces environnements sont particulièrement difficiles pour les anesthésistes car ils se trouvent en dehors de la zone de confort de la salle d’opération. Dans ces cas, une vigilance particulière mettant l’accent sur une approche méthodique de la gestion de l’airway, est d’une importance capitale.

Le but de ce tutoriel sera de décrire les recommandations disponibles des différentes sociétés nationales concernant la gestion de l’airway pédiatrique et de comparer les chariots de ventilation et d’intubation difficiles de 2 établissements situés dans des milieux à ressources différentes.

SOCIETES POUR LA GESTION DE L’AIRWAY

Les sociétés nationales et multinationales d’anesthésistes suivantes ont établi des recommandations pour la gestion de l’airway pour tous les patients :

• American Society of Anesthesiologists’ Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway⁵
• Australia and New Zealand College of Anaesthetists PS56 2012⁶
• Canadian Airway Focus Group⁷
• Difficult Airway Society (UK), dont les recommandations sont aussi disponibles en application iOS⁸
• Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine⁹

En outre, les sociétés nationales suivantes fournissent des recommandations pour la gestion de l’airway spécifiques aux patients pédiatriques :

• All India Difficult Airway Association (AIDAA) 2016³
• Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland 2015¹⁰
• Proposition de Weiss and Engelhardt pour la gestion de l’airway difficile imprevu en pediatrie (Suisse)¹¹
• Paediatric Anaesthesiology and Intensive Care Section and Airway Management Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy and Polish Society of Neonatology⁴

Table 2. Facteurs de Risque d’une Laryngoscopie Difficile chez les Enfants⁴

Figure 1. Recommandations de la All India Difficult Airway Association (AIDAA) pour la gestion de l’intubation
difficile imprévue en Pédiatrie (reproduit avec la permission de l’ AIDAA).⁸

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DE L’AIRWAY DIFFICILE

Les recommandations de la société ci-dessus pour la gestion des voies respiratoires pédiatriques difficiles sont très semblables et sont illustrées par les lignes directrices de l’AIDAA ³ (Figure 1).

Table 3. Principes de Gestion de l’Airway Pédiatrique Difficile^3,10,11,12 Abbreviations: AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland;AIDAA, All India Difficult Airway Association

Alors que les recommandations pour la gestion de l’airway pédiatrique difficile ont pour la plupart été extrapolées de données concernant les adultes, il y a quand même des différences notables concernant la pédiatrie. Il s’agit :

– de l’importance du maintien constant de l’oxygénation, facteur clé dans la prévention de l’hypoxie rapide et de la bradycardie ultérieure avec risque d’arrêt cardiorespiratoire

– du passage au professionnel de l’anesthésie pédiatrique le plus expérimenté, en cas d’échec de l’intubation. Ce changement reflète l’importance de réduire le nombre de tentatives non réussies afin de minimiser les éventuels traumatismes des voies respiratoires et l’oedème ultérieur, qui peut causer une obstruction importante des petites voies respiratoires.

Une autre différence essentielle dans l’algorithme de l’AIDAA est dans la dernière étape, où les techniques de trachéotomie sont différentes selon l’âge. Ceci met en évidence le taux de réussite médiocre de l’airway chirurgical chez les petits enfants quand il est réalisé par des praticiens sans formation chirurgicale.

Malgré ces différences clés, l’approche par étapes dans la gestion des voies respiratoires pédiatriques difficiles est globalement comparable aux algorithmes de l’adulte.

L’Association des anesthésistes de Grande-Bretagne et d’Irlande ( AAGBI ) fournissent des lignes directrices semblables¹⁰, avec des algorithmes distincts pour les 3 scénarios suivants, pour les enfants âgés de 1 à 8 ans :

1. Ventilation au masque difficile durant l’induction de l’anesthésie
2. Intubation trachéale difficile imprévue après l’induction de l’anesthésie
3. Impossibilité d’intubation et de ventilation chez un enfant paralysé et anesthésié

Indépendamment de l’algorithme de gestion des voies respiratoires pédiatriques, tous soulignent que l’anticipation et la préparation adéquate sont essentielles pour éviter la morbidité et la mortalité et offrent des directives sur la préparation et la gestion. Ces points sont résumés dans le tableau 3.

Des différences entre la gestion de l’airway pédiatrique et celui des adultes existent aussi en ce qui concerne les techniques d’accès chirurgical. Pour les patients moins de 8 ans, la trachéotomie chirurgicale est la procédure de choix car la cricothyrotomie peut présenter un risque élevé. À noter également que les essais d’intubation rétrograde chez l’enfant sont limités. En outre, dans de nombreux cas, les dispositifs de sauvetage utilisés avec succès chez les adultes sont moins intéressants chez les enfants et pourraient ne pas augmenter les chances de succès. Une revue systématique n’a trouvé aucun avantage évident aux différentes techniques chirurgicales d’accès urgent aux voies respiratoires pédiatriques, toutes étant associées à des taux élevés de complications¹³.

CHARIOTS POUR GESTION DE L’AIRWAY

La Société pour l’Airway Difficile (Royaume-Uni) recommande que les équipements nécessaires à la gestion de l’airway difficile doivent être entreposés dans des chariots dédiés à l’airway difficile (Chariots pour Airway Difficile) ^3,5. Ces équipements devraient être de haute qualité et sélectionnés sur la base de données positives évidentes, de leur familiarité et de leur disponibilité. Chaque institution doit déterminer le nombre exact de chariots nécessaires et l’emplacement de chacun. L’équipement essentiel pour la gestion des voies aériennes difficiles devrait être disponible dan la salle d’opération, dans les 60 secondes qui suivent un scenario potentiel d’ ”intubation impossible-ventilation impossible”.³ Les utilisateurs des chariots devraient être familiers avec leurs contenus et leurs emplacements. Une formation continue devrait être menée pour améliorer la familiarité avec le contenu des chariots. Ceci devrait inclure une simulation de l’utilisation des équipements même en dehors du bloc opératoire comme par exemple aux urgences et dans les unités de soins intensifs. Le contenu du chariot devrait être régulièrement inspecté et réapprovisionné après chaque utilisation par le personnel et les techniciens d’anesthésie. Tandis que Weiss et al suggèrent un contenu minimum du Chariot pour Airway Difficile,¹¹ il est recommandé d’avoir un algorithme défini localement. Ils suggèrent de remplir les tiroirs,de haut en bas, dans un ordre croissant d’invasivité des techniques. (Surcharger les chariots avec un équipement excessif et superflu peut nuire à l’accessibilité. Au lieu de cela, les préférences personnelles pour un équipement spécifique peuvent être placées dans un autre chariot accompagnateur).

Le Chariot pour Airway Difficile idéal a les caractéristiques suivantes :

• Une surface de travail
• 4 ou 5 tiroirs qui suivent la séquence de l’algorithme de prise en charge de la ventilation
• Il doit être mobile
• Il doit être robuste
• Les étiquettes doivent être claires, de préférence avec photos,
• Il doit être facile à nettoyer
• Il doit être reproductible
• La documentation jointe doit comprendre :
  • Un Algorithme pour la gestion de l’Airway Difficile
  • Une Checklist pour le remplacement de ce qui a été utilisé
  • Un carnet pour la vérification quotidienne

CONTENU DU CHARIOT POUR AIRWAY DIFFICILE

Le contenu et l’agencement de 3 Chariots pour Airway Difficile sont illustrés ci-dessous ( tableaux 4, 5 et 6 ) :

1. Chariot pour Airway Difficile proposé par la Difficult Airway Society (UK) : tableau 4
2. Exemple de Chariot pour Airway Difficile pour environnement à faibles ressources (Hôpital pour Enfants de Harare, Zimbabwe) : tableau 5
3. Exemple de Charriot pour Airway Difficile pour environnement à ressources élevées (Hôpital pour Enfants de Boston, EU) : tableau 6

Le Chariot pour Airway Difficile à l’hôpital pour enfants de Boston est différent de celui de l’hôpital pour enfants de Harare et de celui proposé par la Société pour Airway Difficile. Mais is sont tous en accord avec les attentes et les pratiques institutionnelles.

À l’hôpital pour enfants de Boston, chaque bloc opératoire est systématiquement équipé de canules orales de différentes tailles, de 2 types de dispositifs supra-glottiques dans chaque taille, des sondes endotrachéales avec et sans ballonnet, des stylets, des masques et ballons de ventilation. Le contenu du Chariot pour Airway Difficile doit comprendre uniquement le matériel qu’on n’utilise pas pendant l’intubation classique et qui existe d’ailleurs déjà dans toute salle d’opération. Le matériel pour accès chirurgical rapide aux voies aériennes et la trachéotomie d’urgence sont conservés dans une zone bien délimitée dans le couloir de la salle d’opération. L’avantage de cette configuration est la disponibilité des équipements de gestion des voies aériennes dans toutes les salles d’opération, en cas de nécessité imprévue. Le désavantage est une augmentation du coût, des ressources, et du personnel nécessaire pour stocker en permanence ce matériel dans plusieurs salles du bloc opératoire.

En revanche, à l’hôpital pour enfants de Harare, où les ressources sont limitées, il y a seulement 1 seul Chariot pour Airway Difficile, partagé entre plusieurs blocs opératoires et introduit dans la pièce au besoin. Lorsqu’un patient qui doit être opéré présente des voies aériennes difficiles mal anticipées, un vidéo-laryngoscope doit être emprunté d’un autre hôpital universitaire. Le fibroscope fonctionne seulement par intermittence, ce qui souligne l’importance non seulement du coût d’achat initial, mais aussi la difficulté de la maintenance du matériel ainsi que les coûts que doivent être pris en considération lors du choix de l’équipement du Chariot pour Airway Difficile. Les vidéo-laryngoscopes AirTraqt (Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Espagne) sont un exemple de matériel bien adapté pour une utilisation dans un environnement à ressources limitées parce qu’il n’a pas besoin de courant électrique et fonctionne sur batteries. L’exemple dans la Figure 6 montre l’adaptation d’un stylet lumineux sur un vidéo-laryngoscope dont la source de lumière est non fonctionnelle. (Figure 6).

Il est important de souligner que même si les Chariot pour Airway Difficile peuvent être organisés différemment et avoir des contenus différents, les objectifs de sécurité de l’anesthésie même en situation d’urgence doivent être respectés. Pour Calder et al¹² le Chariot pour Airway Difficile devrait être adapté aux besoins de l’institution. Les trousses préemballées, basées sur le poids du patient sont une autre possibilité pour l’agencement du chariot. Elles présentent l’avantage d’un accès plus rapide à un équipement de taille appropriée. Dans le cas rare où deux airways pédiatriques difficiles surviennent simultanément et un seul chariot est disponible, les packs de tailles appropriées peuvent être saisis en même temps.

Quelque soit l’environnement et sa configuration, un chirurgien qualifié en trachéostomies pédiatriques doit être disponible et éventuellement présent dans la salle, avec un matériel approprié et disponible dans les cas d’airways tres difficiles prévus.

Table 4. Exemple du contenu du Chariot pour Airway Difficile ( Difficult Airway Society³ )

Table 5. Contenu du Chariot pour Airway Difficile à l’Hôpital pour Enfants de Harare, Zimbabwe

Table 6. Contenu du Chariot pour Airway Difficile à l’Hôpital pour Enfants de Boston-EU

GESTION DES RESSOURCES

L’équipement pour la gestion des voies aériennes est souvent coûteux car il doit répondre à des normes pour usage médical, de haute qualité. Les articles jetables doivent être réapprovisionnés, et l’absence d’un seul élément comme une lame de laryngoscope peut rendre le reste de l’équipement, par exemple un vidéo-laryngoscope, sans valeur. L’équipement réutilisable doit être nettoyé après chaque utilisation et les réparations peuvent être coûteuses et limitées par la disponibilité de personnel qualifié. La décision d’une institution de stocker du matériel disposable ou non, dans les cas ou les deux options existent (tels que pour les lames de laryngoscope) dépendra du coût de la main-d’oeuvre, du turn-over, de la qualité du nettoyage et de l’efficacité de l’équipement. La majorité des équipements utilisés à l’hôpital pour Enfants de Boston et à l’hôpital pour Enfants de Harare, est réutilisable.

Figure 2. Chariot pour Airway Difficile de l’Hôpital pour Enfants de Harare (Harare, Zimbabwe).

Dans les millieux à ressources limitées, un équipement cher mais utile avec des avantages uniques peut être obtenu par le partage des ressources avec d’autres institutions, comme l’emprunt d’un vidéo-laryngoscope quand une difficulté est anticipée. L’équipement qui dépend de la présence d’une source constante d’oxygène à haute pression, comme la jet-ventilation, aura probablement besoin d’être remplacé par une jet-ventilation manuelle utilisant des bonbonnes d’oxygène. Les millieux qui ne peuvent compter sur des sources d’électricité fiables, devront utiliser des batteries pour les versions portables des équipements tels que les fibroscopes et les vidéo-laryngoscopes.