Manejo de la Vía Aérea Obstruida

INTRODUCCIÓN

La obstrucción de la vía aérea constituye la emergencia anestésica mas extrema que requiere intervención inmediata En los algoritmos de soporte vital avanzado, usualmente se refiere a la perdida de la permeabilidad de la vía aérea en un paciente inconsciente o por un cuerpo extraño en caso de sofocación. En estos casos las maniobras de apertura de la via aérea y maniobra de Heimlich pueden liberar la obstrucción y salvar la vida antes de que la hipoxia y el paro cardiaco inicien. En este artículo nosotros discutiremos el manejo de la obstrucción de la vía aérea asociada a patologías de cabeza y cuello.

La obstrucción de la vía aérea puede presentarse aguda o crónicamente dependiendo del sitio, grado de estrechez y causa. El nivel anatómico puede ser considerado como: supraglótico, glótico o infraglótico (Figura 1). La obstrucción puede ser debida a patología como inflamación, hematoma o tumor o puede resultar de compresión externa y distorsión de la arquitectura. El compromiso de la vía aérea central debido a masas mediastinales tiene dificultad extra al situarse la obstrucción distal al área de rescate quirúrgico¹. El manejo de la vía aérea obstruida es particularmente desafiante y representó 40% de todos los casos (72 de 184 pacientes) reportados en el 4 Proyecto Nacional Auditado para complicaciones mayores en el manejo dela vía aérea del Reino Unido (NAP-4)². Recomendaciones importantes desde la revisión de este documento han sido instrumentadas en la evaluación, planificación y estrategias de manejo de los pacientes con la vía aérea obstruida para optimizar su pronóstico.

Figura 1. Causas patológicas potenciales de obstrucción dela vía aérea.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Signos y síntomas

Una historia clínica debe realizarse si la urgencia de la situación lo permite. Antecedentes de problemas previos de la vía aérea y/o radioterapia previa de cabeza y cuello deben quedar asentados. La historia anestésica previa y dificultad con el manejo de la vía aérea debe ser revisada.

Los signos y síntomas usualmente revelan la localización, nivel de la estrechez y rapidez de progreso de la obstrucción (figura 2). En una obstrucción aguda, por ejemplo debida a epiglotitis, angina de Ludwig o trauma, el estridor y la disnea son comúnmente encontrados. El estridor es un sonido áspero, frecuente, creado por el paso del flujo turbulento a través de una vía aérea parcialmente obstruida. Usualmente implica una reducción de por lo menos el 50% de la luz³. Si está solo en la fase inspiratoria el estridor indica obstrucción supraglótica o glótica mientras que su presencia bifásica inspiratoria-espiratoria implica compromiso subglótico⁴. El estridor espiratorio puro clásicamente se asocia a obstrucción traqueal o traquebronquial. El estertor es un término que describe un sonido grave tipo ronquido y sugiere obstrucción nasofaríngea mientras que el gorgoteo señala una localización orofaringéa¹. Otros síntomas probable de obstrucción de la vía aérea incluyen ronquera, cambio de voz, preferencia por estar sentado, disnea nocturna, ortopnea, fatiga in crescendo, disfagia y salivación.

Figura 2. Signos clínicos de obstrucción de la vía aérea

La obstrucción crónica puede presentarse de manera insidiosa en pacientes con un estrechamiento progresivo de su vía aérea. Una adecuada ventilación minute alveolar puede ser lograda en reposo con tan solo una luz de 3 mm de diámetro si los músculos respiratorios han sido entrenados¹. Un paciente en esta situación, aparentemente asintomático y no comprometido puede ser catalogado falsamente como de no peligro. El estridor y el deterioro súbito solo aparecen cuando una obstrucción crítica se hace presente. Tumores de lento crecimiento de la faringe, base dela lengua y cuerdas vocales o aquellos que causan compresión desde la tiroides o el mediastino o algunas enfermedades neuromusculares pueden tener este comportamiento.

En adición a los síntomas mencionados, los pacientes con tumor mediastinal pueden quejarse de dolor en el tórax, sudoración y síntomas de compresión de vena cava superior, tos postural y sincope⁵. En algunas ocasiones están totalmente asintomáticos y se diagnostican incidentalmente por un hallazgo de estudios de imagen.

EXAMEN FISICO

La postura adoptada por el paciente debe quedar registrada. Igualmente si están disneicos, utilizando los músculos accesorios respiratorios y si requieren oxígeno suplementario. La evaluación de la vía aérea debe incluir apertura oral, dentadura, protrusión de la lengua, clasificación de Mallampati, subluxación mandibular y rango de movimiento del cuello. A nivel cervical se debe examinar la presencia de masas, movilidad traqueal, distorsión en la vía aérea asi como cualquier dificultad potencial para el acceso al cuello (p. ej. Radioterapia previa)⁶.

INVESTIGACIONES

Endoscopia nasal por fibra óptica flexible. (Figura 3). Debería ser realizada siempre que fuera posible; bien sea en una consulta previa, con el paciente hospitalizado o en el mismo quirófano dada la urgencia de la situación, es usualmente bien tolerada por el paciente. Información muy importante se puede obtener desde este estudio acerca de la naturaleza, nivel y grado de la obstrucción, fijación o no a planos circundantes y movimientos de la lesión con la respiración. También podría preverse los efectos de traumas en la lesión si esta parece muy vascularizada o friable. Estos hallazgos deben ser discutidos con el equipo quirúrgico para diseñar una estrategia de manejo. Es importante anticipar si la inducción anestésica o los cambios posturales puedan empeorar el grado de obstrucción. .

Imagenes de ultrasonido. La ecografía de la región cervical puede brindar información adicional acerca de la lesión y grado de distorsión de la vía aérea, especialmente si los límites no son palpables. Es también de gran valor para identificar la membrana cricotiroidea y visualizar estructuras vasculares si un acceso quirúrgico de la vía aérea en cuello es contemplado⁶.

RMN y TAC. Recomendable cuando el tiempo y las condiciones del paciente lo permiten, sobre todo para investigar la extensión de la lesión² (figura 4). Estas imágenes son particularmente útiles para delimitar masas mediastinales. Una TAC demostrara la posición y extensión dela obstrucción de la vía aérea.

Una biopsia con aguja con el paciente despierto, guiada por TAC puede ser una opción para evitar la manipulación de la vía aérea bajo anestesia. Los pacientes con síntomas cardiovasculares deberían realizarse un ecocardiograma ya que esto podría ser debido a la presencia de un tumor en el mediastino⁵.

Figura 3. El autor realizando una nasoendoscopia con fibra óptica flexible.

Figura 4. TAC imagen de lesión supraglótica (flecha negra) en un paciente varón de 82 años demostrando el nivel y la extensión de la lesión

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, PLANIFICACIÓN Y FACTOR HUMANO

El manejo de los pacientes con la vía aérea obstruida requiere la presencia de una anestesiólogo experimentado y del equipo de cirujanos desde las fases tempranas². Estos casos deberían ser evaluados en conjunto tratando de determinar el nivel, grado y naturaleza de la obstrucción. En los casos crónicos las imágenes deberían idealmente ser revisadas por un equipo multidisciplinario liderado por radiólogos con experiencia en lesiones de cabeza y cuello.

Para los pacientes que requieren intervención urgente el quirófano debe estar preparado y alerta con equipo humano y material listo para actuar. Los planes deben ser hechos para asegurar la vía aérea en quirófano y no en la estación preanestésica². El traslado inter o intrahospitalario de un paciente inestable debe ser realizado por personal médico con experticia en el manejo de la vía aérea. El equipo debe estar disponible de inmediato para mantener la vía aérea o intentar asegurarla de ser necesario. En casos extremos con obstrucción central el paciente puede ser transferido a centros especializados para iniciar bypass cardiopulmonar (CPB) antes de la inducción anestésica. Esta decisión debería hacerse por el equipo multidisciplinario de manera temprana ya que el uso de CPB como plan de respaldo ante complicaciones es poco probable que de buenos resultados.

Consideraciones cuidadosas de los beneficios y riesgos relativos de las estrategias propuestas para el manejo de la vía aérea, preparación de equipos y planes de contingencia son fundamentales para un manejo exitoso de la vía aérea difícil anticipada. La asignación clara de roles así como la comunicación entre el equipo multidisciplinario y la valoración del factor humano resultan vitales⁷. El líder del grupo debe estar claramente identificado (usualmente el anestesiólogo mas experimentado) debe garantizar una clara comunicación y un buen trabajo de equipo en una situación clínica rápidamente cambiante.

ESTRATEGIAS DE MANEJO

En una situación de emergencia la naturaleza de la obstrucción y su localización pueden ser desconocidas y la experiencia y los equipos no estar disponibles. Optimizar la oxigenación es fundamental en todas las estrategias para el manejo de la vía aérea¹. El manejo inmediato debería incluir oxígeno humidificado a altos flujos y considerar los esteroides intravenosos. La adrenalina nebulizada y Heliox (Una mezcla de 79% Helio/ 21% Oxígeno) también podría indicarse posteriormente para disminuir la cantidad de O2 a administrar. Cuando sea necesario asegurar la vía aérea la asistencia de un anestesiólogo entrenado en técnicas avanzadas para su manejo debe urgentemente buscarse. Los lineamientos de la Sociedad de Vía Aérea Difícil (DAS) para el manejo de la intubación difícil no anticipada deben ser seguidos⁸. Los anestesiólogos deben familiarizarse y practicar regularmente conductas ante la situación de “no poder intubar, no poder oxigenar” incluyendo accesos de la vía aérea en cuello.

El website Aintree Difficult Airway Management (ADAM)⁹ brinda una útil ayuda a la hora de tomar una decisión, identifica 10 dispositivos que potencialmente facilitan el manejo de una vía aérea difícil (VAD) y que van desde la laringoscopía convencional a la videolaringoscopía, laringoscopía de fibra rígida y flexible y cricotiroidotomía por punción o quirúrgica. Un escenario de VAD puede ser seleccionado desde un menú junto con una lista de problemas potenciales. El website genera entonces una matriz que muestra la utilidad de cada dispositivo recomendada por un panel de expertos y que va de 1-5 (1 mínimamente peligroso-5 extremadamente peligroso). El resumen de puntuación es el más peligroso para cada dispositivo. También permite imprimir un plan de contingencia para el dispositivo y un paso a paso para su utilización. Esta página web puede ser accesada libremente desde la siguiente dirección. http://adam.liv.ac.uk/adam8/login.aspx (Figuras 5 and 6).

Figura 5. Ejemplo del Resumen ADAM de dispositivos de vía aérea difícil. This is an example of the ADAM. Esta tabla es generada para un escenario de un tumor laríngeo supraglótico. La matriz da el peor score para el dispositivo(1 mínimo peligro – 5 extremadamente peligroso). En este escenario todos los dispositivos resultan peligroso, al seleccionar algún dispositivo el programa genera un plan de contingencia para el equipo y un paso a paso para su utilización (ver figura 7).

Figura 6. Laringoscopia nasal fibróptica. Plan de contigencia. Texto azul: secuencia de pasos para una Intubación exitosa. Texto verde: Problemas cotidianos en el uso del equipo. Texto rojo: Problemas observados para este caso y la puntuación ADAM para ellos. (solo se ilustra el inicio del plan)

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Hay cuatro grandes opciones para el manejo de la vía que han de ser consideradas (Figura 7):

1. Inducción inhalatoria
2. Inducción Intravenosa
3. Intubación con fibra óptica despierto
4. Traqueostomía despierto

El NAP-4 considera particularmente importante el sitio de la lesión para optar por una de estas técnicas², a continuación consideraremos separadamente cada una de ellas.

Inducción anestésica inhalatoria

La inducción inhalatoria ha sido clásicamente descrita como la preferida en los pacientes con obstrucción de la vía aérea superior¹⁰ especialmente con obstrucción central⁵. Teóricamente, esta técnica preserva la ventilación espontanea y si el paciente desarrolla una obstrucción completa de la vía aérea la captación del anestésico cesa lo que supone entonces un rápido despertar. En la práctica real en pacientes con obstrucción severa, el inicio de la inducción es lento y puede precipitar laringoespasmo o apnea con la subsiguiente hipoxia^1,3. El NAP-4 enfatiza el riesgo de la inducción inhalatoria reportando 23 de 27 casos en los cuales s e utilizó la misma con alto compromiso de la ventilación requiriéndose en algunos casos el acceso quirúrgico de la vía aérea de rescate². Los reportes demostraron que ante un evento los pacientes no despertaban tan pronto como se esperaba. Es por tanto indispensable un plan de contingencia si esta técnica es considerada. Este plan puede involucrar la administración de bloqueantes neuromusculares y ventilación con máscara si se puede realizar la intubación endotraqueal¹. El uso de halotano produciendo un plano anestésico profundo para facilitar la instrumentación de la vía aérea ha prácticamente desaparecido en el Reino Unido pero sigue siendo en países con bajos a medios ingresos por su disponibilidad y la escasez de equipos para el manejo avanzado de la vía aérea. La inducción inhalatoria es utilizada aun comúnmente en el paciente pediátrico con vía aérea difícil, en los cuales es menos factible el colapso total y es posible mantener un flujo de aire para ventilar al paciente.

Inducción anestésica intravenosa

La decisión entre realizar una inducción intravenosa o una inhalatoria puede ser difícil y ambas pueden fallar. Por tanto hay que tener cuidadosos planes y técnicas de respaldo. Hay evidencia fisiológica que sugiere que en caso de estenosis laringotraqueal intraluminal y extratorácica la ventilación a presión positiva luego de la inducción anestésica es preferible a la ventilación espontanea¹¹. La ventaja de Sugammadex para potencialmente revertir el bloqueo neuromuscular profundo puede mejorar el plan de contingencia, no obstante el despertar y reasumir la ventilación espontanea no puede ser garantizado. El uso de un relajante muscular brinda mejores condiciones de Intubación asi como también un óptimo acceso al cuello en caso de que se presente una condición de “no poder intubar, no poder ventilar”. Una meticulosa consideración sobre la técnica de Intubación debería ser hecha previa a la inducción anestésica pudiendo discutirse la utilización de laringoscopía directa, videolaringoscopía y/o laringoscopia con fibra óptica rígida o flexible (ver sección sobre dispositivos). Una alternativa valida es la reciente técnica publicada acerca del uso del sistema de intercambio inspiratorio rápido transnasal humidificado THRIVE¹² o del NO-DESAT¹³ en los cuales altos flujos de oxígeno son entregados vía cánula nasal de manera aislada o como complemento a la oxigenación previa a la intubación. Esta técnica tiene múltiples beneficios, no obstante su papel en la vía aérea obstruida de manera aguda es incierto y pudiera brindar al clínico una falsa sensación de seguridad.

Intubación con fibra óptica despierto. (IFOD)

Dependiendo de la experticia del operador, disponibilidad del equipo, sitio y extensión de la lesión la IFOD puede ser utilizada exitosamente¹⁴. Su uso debe ser cuidadosamente considerado y discutido con el equipo quirúrgico y previamente debe realizarse una fibronasolaringoendoscopia. Podría no ser la mejor opción en virtud de poder causar una obstrucción completa de la vía aérea situación llamada “corcho en la botella”³ por ejemplo en los casos en los cuales tumores glóticos pueden reducir la apertura de la vía aérea importantemente. Esto puede ser advertido si la anatomía esta severamente distorsionada hay riesgo de sangrado, el paciente tiene problemas para cooperar o hay compromiso de la vía aérea debido a la sedación o a la anestesia tópica. .La IFOD en pacientes con la vía aérea obstruida sigue siendo controversial¹. De hecho el NAP-4 reportó fallas de esta técnica en 14 de 23 casos de cabeza y cuello.

Acceso traqueal despierto.

La decisión de realizar una traqueostomía despierto bajo anestesia local depende de la urgencia, experiencia del cirujano, locación del hospital y capacidad para llevar a cabo un plan de contingencia¹. Las indicaciones pueden incluir estridor severo, tumores avanzados, una hemilaringe inmóvil, distorsión anatómica importante, imposibilidad para ver la laringe por endoscopia flexible nasal o cuando la intervención quirúrgica definitiva no brindará un diámetro adecuado postoperatorio de la vía aérea^1,3,15. Algunos casos reportados en el NAP-4 fueron señalados por no realizar la traqueostomía previa a la inducción anestésica². Este procedimiento puede ser técnicamente difícil por la patología subyacente propiamente dicha así como por la incapacidad del paciente para tolerar la posición supina. Un estudio reciente describió el pronóstico en 68 pacientes que requirieron traqueostomía despierto debido a obstrucción de la vía aérea (85% por malignidad¹⁶. Aunque no se pudo hacer seguimiento a 19 casos, el procedimiento fue considerado ser seguro y efectivo en garantizar la vía aérea en estos pacientes, con complicaciones reportadas a largo plazo en solo 3 pacientes (traqueítis y granuloma).

Cuando la traqueostomía despierto no es absolutamente necesaria una aguja de cricotirotomía de diámetro pequeño puede ser insertada y dejar colocada in situ previa a la inducción. Esta puede ser utilizada para ventilación jet en caso de Intubación fallida y convertir vía técnica de Seldinger e una cricotiroidotomía de mayor diámetro (p. ej. set de Melker de cricotirotomía). Es importante corroborar que el diámetro de la aguja de cricotirotomía sea compatible con el set para la técnica de Seldinger. En situaciones de no poder intubar no poder ventilar el NAP-4 reportó una significativa tasa de fallas para ventilar a través de cánulas de cricotirotomía y recomienda un acceso quirúrgico en cuello.

Figura 7. Ayuda cognitiva para un plan y estrategia de manejo dela vía aérea obstruida¹⁷.

EQUIPOS DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Los dispositivos de intubación pueden ser divididos a grandes rasgos en 4 categorías. Cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas y no existe uno ideal para todos los escenarios de vía aérea dificil⁹. La decisión final dependerá de la disponibilidad del dispositivo, lugar y naturaleza de la obstrucción, y de la preferencia y experticia del operador.

Laringoscopía Directa.

La laringoscopía directa con hoja Macintosh es una técnica bien establecida que ofrece al operador una visión global de la laringe y de las estructuras que le rodean. Una bujía elástica puede ser suavemente introducida para facilitar la Intubación. Los laringoscopios con hoja recta pueden ser utilizados con la técnica retromolar para elevar la epiglotis directamente. El NAP-4 recomienda que deben evitarse múltiples intentos de intubación en aquellos pacientes con patología de cabeza y cuello ya que pueden generar una obstrucción complete de la vía aérea². Las lesiones supraglóticas pueden lograr acceso hasta la vallécula y originar dificultad en la laringoscopía.

Videolaringoscopía Indirecta.

Existe actualmente todo un rango de videolaringoscopios (VLC) disponibles y estudios que les comparan están en plena realización. Ellos pueden ser divididos en acanalados (p. e. Airtraq) o no acanalados (p. ej. Glidescope, C-MAC Storz). La imagen es transmitida desde la punta del equipo brindando así una imagen indirecta de la laringe. Las ventajas fundamentales son una visión magnificada y dependiendo de la angulación de la hoja una mejor visión. Otra de las ventajas señaladas es que todo el equipo de trabajo puede observar las dificultades que vayan siendo encontradas lo cual mejora la comunicación y el trabajo del grupo. El papel de los VLC en las lesiones obstructivas no está claro, ya que aunque existe una mejor visión de la laringe el operador puede encontrar dificultad para avanzar el tubo traqueal a través de las cuerdas¹⁸. La videolaringoscopía indirecta ha sido mas recientemente utilizada en pacientes despiertos y como la fuerza de la laringoscopía es menor probablemente esta técnica se haga mas popular en la medida en que la experiencia aumente^{19, 20}.

Laringoscopía flexible de fibra óptica (nasal o vía LMA).

La laringoscopia fibróptica flexible es una alternativa estratégica dependiendo de la naturaleza de la obstrucción. Su utilización vía una mascara laringea o un catéter de intercambio Aintree ha sido mencionado con preferencia obre la LMA Fastrach⁹. Existe un caso exitoso reportado utilizando esta técnica a través de una LMA Proseal en un paciente con severo edema supraglótico luego de una endarterectomía carotidea²¹. Esta técnica debería ser practicada en escenarios simulados como plan A o un plan secundario para optimizar las oportunidades de éxito.

Laringoscopia rígida de fibra óptica.

Los estiletes ópticos rígidos como el fibroscopio Bonfils pueden resultar ventajosos cuando se trabaja con pacientes con patología laringea. Su utilidad radicara en la habilidad del operador el cual puede gentilmente empujar la obstrucción a un lado de la entrada de la tráquea y desplazar así el tubo endotraqueal premontado⁹. Esta técnica requiere entrenamiento y debe ser realizada cuidadosamente debido al riesgo de causar sangramiento empeorando así la obstrucción.

CONSIDERACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN

El NAP-4 identifica la extubación y la fase temprana de recuperación como un periodo de riesgo en los pacientes con patología de cabeza y cuello. En estos casos es importante destacar que la obstrucción no puede ser efectivamente resuelta por el cirujano debido a la presencia de edema, hematoma o enfermedad residual. El riesgo de sangrado es una posibilidad que requiere un alto índice de sospecha en el periodo postoperatorio. El reporte recomienda que el equipo quirúrgico se mantenga disponible hasta que el paciente maneje efectivamente su vía aérea². Equipos para extubación por etapas están disponibles para algunos pacientes. Estos incluyen una guía metálica que puede colocarse intratraqueal previo a la extubación, a través de esta guía puede colocarse un catéter para ventilar al paciente en caso de compromiso de la ventilación. Su uso debe ser discutido con el equipo quirúrgico si su instrumentación genera riesgo de disrupción de suturas hemostáticas.

RESUMEN

El manejo de la vía aérea obstruida requiere una adecuada valoración, plan de trabajo y ejecución del mismo para obtener resultados óptimos. La acción de un equipo multidisciplinario de trabajo es recomendada desde las fases iniciales del manejo. El NAP-4 tiene un significante impacto en nuestra concepción para manejar de manera segura estos casos (Figura 8). En particular al identificar los potenciales problemas a ser resueltos y la necesidad de planificar contingencias por parte de todo el equipo multidisciplinario.

Figura 8. Resumen de recomendaciones del NAP-4

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

1. Una mujer de 69 años de edad se presenta a la emergencia con una historia de estridor que ha ido empeorando. Una endoscopia nasal fibróptica permite ver una lesión que obstruye el 70% de la glotis.
   a. Verdadero. El manejo medico inmediato implica maximizar la oxigenación con el paciente respirando espontáneamente. La adrenalina nebulizada puede mejorar el flujo de aire al producir broncodilatación y los esteroides pueden reducir el edema.
   b. Falso. La transferencia al área quirúrgica debe ser realizada por un grupo de trabajo experimentado y con equipamiento apropiado en caso de deterioro de la condición del paciente durante el mismo.
   c. Falso. La inducción en pacientes con compromiso de la vía aérea debe ser realizada idealmente en quirófano, con todos los miembros del equipo de anestesia y quirúrgico presentes en caso de deterioro de la ventilación y de ser necesario una vía aérea quirúrgica en cuello. Concepto resaltado en el NAP-4.
   d. Falso. En un paciente con estridor y una lesión glótica la ventilación con mascara puede resultar difícil debido a la pérdida de tono de la vía aérea como consecuencia de la anestesia general lo que puede generar una obstrucción completa de la vía aérea.
   e. Verdadero. Esto puede ser útil en caso de una vía aérea quirúrgica de emergencia en cuello.
2. Los siguientes conceptos son correctos con respecto a la Intubación endotraqueal.
   a. Falso. El acceso a la vallécula puede ser imposible en presencia de tumor de base de lengua haciendo difícil la laringoscopía directa.
   b. Verdadero. La videolaringoscopía puede mejorar la visión de la glotis, sin embargo el paso del tubo endotraqueal puede seguir siendo dificultoso.
   c. Verdadero. La Intubación despierto con fibroscopía flexible puede resultar en una situación “de corcho en la botella” pasando de una obstrucción incompleta a una completa.
   d. Verdadero. El sistema THRIVE puede ser utilizado para optimizar oxigenación apneica mientras se instrumenta la vía aérea
   e. Falso. El NAP-4 encontró que intentos repetidos de laringoscopía e Intubación usualmente resultaron en edema conllevando entonces a una vía aérea difícil y comprometida.
3. Con respecto a la inducción anestésica.
   a. Falso. La inducción inhalatoria aunque aun utilizada en niños puede resultar en una obstrucción completa de la vía aérea en adultos originando un flujo de gas muy limitado generando un plano anestésico subóptimo para la intubación.
   b. Verdadero. La cricotiroidotomía electiva con aguja puede ser realizada previa a la inducción anestésica como técnica de rescate si la intubación es difícil.
   c. Verdadero. En un paciente hipóxico en quien es difícil mantener un adecuado intercambio gaseoso la traqueostomía despierto puede resultar dificultosa por la poca colaboración y el posicionamiento.
   d. Falso. Aunque el sugammadex puede revertir rápidamente los relajantes neuromusculares una técnica despierto es de elección en la vía aérea comprometida..
   e. Falso. El factor humano es tan importante como la experticia técnica. El NAP-4 encontró numerosos ejemplos en los cuales el factor humano contribuyó al mal pronóstico.