Manejo perioperatorio de casos sospechosos o confirmados de COVID-19

 INTRODUCCION

La pandemia del COVID19 plantea muchos desafíos para el sistema de salud, particularmente en el control de infecciones y el tratamiento de la enfermedad. Los trabajadores de la salud representaron el 3,8% de los casos diagnosticados en China. Los anestesiólogos juegan un papel importante en la epidemia, ya que los casos sospechosos o confirmados pueden requerir anestesia para intervenciones quirúrgicas, así como brindar su experiencia en el manejo de la vía aérea en casos de pacientes críticos.

En esta revisión, abordaremos las recomendaciones actuales sobre el control de infecciones e identificaremos las preocupaciones específicas de los anestésicos en el manejo perioperatorio de los pacientes confirmados o sospechoso

ANTECEDENTES

El virus

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN monocatenario envuelto que tiene entre 50 y 200 nm de diámetro. Aunque genéticamente es un 85% similar al SARS-CoV, que fue el culpable de la epidemia del SARS en 2003, el SARS-CoV-2 es un coronavirus claramente nuevo (ver Tabla 1).

Tabla 1. Información sobre COVID-19 (6, 9). * El SARS-CoV-2 se encuentra en la materia fecal, pero aún no se han identificado casos conocidos de transmisión fecal. * La tasa de letalidad es la relación entre las muertes y el número total de personas diagnosticadas.

Transmisión

El virus se transmitió de animal a humano en el mercado húmedo en WuHan China en diciembre de 2019 y de ahí se mantuvo la transmisión de persona a persona.(3) El modo principal de transmisión de persona a persona se ha identificado como a través de gotitas y contacto directo, o indirectamente al tocar objetos compartidos.(3) Actualmente no se conoce ningún caso de transmisión fecal-oral establecida, pero se ha encontrado diseminación viral en el material fecal.(4)

La transmisión entre contactos cercanos y familiares es considerable, especialmente dentro de los hogares.2 La tasa reproductiva básica (R0) es el número de personas infectadas por un paciente confirmado y se utiliza para reflejar qué tan contagiosa es una enfermedad. Un R0> 1 indica que la enfermedad tiene una mayor propensión a extenderse por toda la comunidad y un R0 <1 significa una epidemia en declive. Actualmente, se estima que el R0 para COVID-19 es de 2-3.5, lo que sugiere una epidemia en crecimiento (ver Tabla 2) .(5,6)

Cuadro clínico

Los pacientes se presentan con fiebre, malestar general, síntomas respiratorios y ocasionalmente síntomas gastrointestinales (ver Tabla 3). El 1% de los pacientes con COVID-19 permanecen asintomáticos (2,3). En el período de pródromos, los pacientes pueden producir virus en el tracto respiratorio superior a pesar de presentar pocos síntomas y propagar la enfermedad sin saberlo.(6) El período de incubación puede durar hasta 14 días (7).

Mientras que el 81% de los pacientes tiene una evolución clínica leve, el 14% ha desarrollado una enfermedad grave que requiere hospitalización y oxigenoterapia, y el 5% requiere ingreso en la UCI.(8) Las complicaciones del COVID-19 incluyen neumonía, edema pulmonar, SDRA, insuficiencia orgánica múltiple y choque séptico que requieren hospitalización y pueden llegar a la muerte.(3) La tasa de letalidad, que es la proporción de muertes por la enfermedad, se estima actualmente en 0.25-3%, más alta en pacientes ancianos y en aquellos que están críticamente enfermos.(9)

Tabla 2. Comparación de b-coronavirus: COVID-19, SARS y MERS (5). * Los eventos de superpropagación ocurren cuando un paciente excepcionalmente contagioso infecta a más personas de las que cabría esperar. El mecanismo sigue siendo desconocido. ** el número de infecciones por COVID-19 al 19 de marzo de 2020 sigue aumentando.

Tabla 3. Características de los pacientes infectados por COVID-19 (3). * En el período de incubación, los pacientes pueden ser asintomáticos, pero pueden transmitir el virus. ~ 1% de los pacientes permanecen asintomáticos durante el curso de la enfermedad. Estos pacientes fueron identificados mediante la detección de contactos cercanos de casos confirmados

Características de la enfermedad COVID-19

Características de los pacientes infectados por COVID-19 (3). * En el período de incubación, los pacientes pueden ser asintomáticos, pero pueden transmitir el virus. ~ 1% de los pacientes permanecen asintomáticos durante el curso de la enfermedad. Estos pacientes fueron identificados mediante la detección de contactos cercanos de casos confirmados.

Factores de riesgo

• Género masculino
• Comorbilidades como: Hipertensión, Diabetes, Enfermedad Vascular Cerebral, Enfermedad cardiovascular

Signos y Síntomas

• Asintomático*
• Fiebre
• Fatiga
• Tos seca
• Mialgias
• Disnea
• Otros: Diarrea y Náusea

Pruebas diagnósticas

Pruebas de sangre:

• Linfopenia
• Leucocitosis
• Neutrofilia
• Elevación de la DHL
• Prolongación del INR

Imagenología

• Rayos X de tórax: Consolidación
• Tomografía de tórax: Distribución bilateral de sombras en parche y opacidad en vidrio despulido

Complicaciones

• Choque
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS)
• Arritmias
• Lesión renal aguda

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante dos métodos. La primera es la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR) de frotis nasal y esputo.(6) Actualmente, la prueba PCR rápida requiere un recambio de 2-4 horas, lo que indica infección activa. El segundo método de diagnóstico se basa en la historia de contacto, los síntomas clínicos y los datos característicos en la tomografía de tórax (ver Tabla 3) (10), que es particularmente útil cuando no se dispone de rRT-PCR. Las pruebas serológicas no son el pilar del diagnóstico inicial ya que las respuestas inmunológicas podrían retrasarse. Se utilizan principalmente para la evaluación retrospectiva de la tasa de ataque.(11)

Tratamiento potencial

El aislamiento sigue siendo el pilar para contener COVID-19. Además del tratamiento de apoyo con oxigenoterapia, se están probando medicamentos antivirales para determinar su efectividad contra COVID-19. El tratamiento experimental actual puede incluir combinaciones de Kelatra, Remidesivir, Ribavirina, interferón-1beta y cloroquina.(6) Aún no se ha desarrollado un régimen de tratamiento eficaz y se está desarrollando una vacuna.(6)

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) actualmente recomiendan que el alta del hospital / aislamiento requiera resultados negativos de rRT PCR de al menos 2 series consecutivas de hisopos nasofaríngeos y faríngeos recolectados con al menos 24 horas de diferencia de un paciente con COVID-19.(12)

CONTROL DE LA INFECCIÓN

Además de las precauciones estándar, la precaución contra gotas y para el contacto deben aplicarse a los pacientes en los que se sospecha o se confirma que tienen COVID-19.(13,14) Los procedimientos de generación de aerosoles (PGA) inducen gotas diminutas, 5 lm que pueden viajar más lejos y permanecer suspendidas aire más tiempo en comparación con gotas más grandes. Cuando se realizan estos procedimientos también deben emplearse precauciones para transmisión aérea (Ver figura 1) .(14)

Figura 1. Diferentes estándares de precauciones para el control de infecciones según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (18) Se deben aplicar precauciones contra gotas y precauciones por contacto a los pacientes en los que se sospecha o se ha confirmado que tienen COVID-19. La precaución de transmisión aérea también se aplicó para PGA  requiriendo respiradores N95 (P2) probados, protección para los ojos, bata, guantes y gorras. AIIR = Sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire

Los procedimientos clasificados como generadores de aerosoles incluyen: intubación traqueal, ventilación no invasiva (VNI), reanimación cardiopulmonar (RCP), ventilación manual antes de la intubación, traqueostomía, aspiración de las vías respiratorias y broncoscopia. Los anestesiólogos participan activamente en PGA a corta distancia y, por lo tanto, están expuestos a mayores riesgos.

PAPEL DEL HOSPITAL Y DEPARTAMENTO

La atención de casos sospechosos y confirmados requiere esfuerzos concertados entre la administración del hospital y los trabajadores de atención de primera línea en todas las disciplinas. Se recomiendan las siguientes medidas:

Desarrollar un protocolo de diagnóstico, gestión y precaución, y directrices de flujo de trabajo

• Facilitar la clasificación y el diagnóstico rápido.
• Desarrollar pautas claras para el flujo de trabajo ayuda a facilitar la comunicación multidisciplinaria entre el equipo de gestión, el equipo médico, el equipo de control de infecciones y la unidad de cuidados intensivos, para implementar prácticas de aislamiento.
• El uso de la simulación para probar los lineamientos de trabajo ayuda a garantizar su funcionalidad y solidez.

Formación / Educación

• La información sobre la transmisión y prevención de enfermedades se transmitirá a todo el personal del quirófano para fomentar el cumplimiento de los protocolos de control de infecciones, posiblemente a través de publicaciones hospitalarias y tutoriales en línea.
• Organice la capacitación sobre cómo ponerse y quitarse correctamente el equipo de protección personal (PPE), incluido el respirador N95, las gafas protectoras, el protector facial, las batas y los guantes.
• Familiarice al personal del quirófano con la ubicación de la bata (generalmente fuera de la sala de aislamiento) y los protocolos del EPP para evitar la contaminación cruzada.
• Realice simulaciones con anestesiólogos, personal de enfermería o asistentes, para familiarizarse con las modificaciones en la dinámica de trabajo, especialmente en la inducción, extubación, situaciones críticas en el manejo de vía aérea y reanimación cardiopulmonar.
• Diseñe ayudas cognitivas para facilitar la consolidación de la información (ver Figura 2).

Equipo de Protección Personal (EPP)

De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los CDC, las mascarillas N95 (P2) probados, protección ocular, bata, guantes y gorros son necesarios para PGA (13). Los respiradores purificadores de aire motorizados (PAPR) tienen un factor de protección más alto en comparación con los respiradores N95, pero no hay evidencia definitiva de que los PAPR reduzcan la probabilidad de transmisión viral.(15)

Cuando los procedimientos que generan aerosoles no están involucrados, los requisitos de PPE pueden cambiar según la situación. Se debe tener en cuenta la evaluación de riesgos del procedimiento involucrado, la prevalencia de la enfermedad en la localidad y la disponibilidad de recursos.

Figura 2. Ejemplo de ayuda cognitiva para el manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19 reproducido con permiso del Prince of Wales Hospital, Hong Kong.

Figura 3. Ventilación con Aislamiento de la infección transmitida por partículas aéreas (AIIR) -Requerimiento:  Asegure más de 12 cambios de aire por hora.   Buena mezcla y flujo de aire direccionado:  aire limpio ingresado cerca a un profesional de la salud mientras que el aire de desecho es removido cerca al paciente.  Presión negativa: generada cuando el aire de desecho excede la suplencia de aire limpio, y el cuarto está bien sellado excepto por la brecha debajo de la puerta.  Integridad evaluada por una prueba de humo.  Integridad del ducto de desecho: descarte fugas, si se usa un sistema de recirculación de aire, debe instalarse un filtro de alta eficiencia para partículas aéreas (HEPA). Antesala:  Provee un “sello de aire” entre el AIIR y el corridor, previene el escape de partículas infecciosas, debe tener una presión positive con respect al AIIR y negative o neutral con respect al corridor.  Pies cubicos por minute (CFM) es una medida de la velocidad a la cual el flujo de aire entra o sale de un espacio. (Figura reproducida en referencia al documento Tuberculosis Infection Control: A Practical Manual for Preventing TB) (17).

Los hospitales y departamentos de manera individual deben asegurar la disponibilidad de EPP apropiados.  El acceso a un adecuado suministro de mascarillas, gafas y otros tipos de equipo para protección personal puede ser limitado durante el contexto de pandemia, requiriendo estrategias de acceso controlado para asegurar que los EPP sean utilizados unicamente en situaciones apropiadas (13).  Se deben realizar esfuerzos en facilitar la realización con tiempo de las pruebas de ajuste de la N95 para el personal en riesgo, ya que la no realización de estas pruebas de ajuste pueden ser un factor contribuyente de transmission en los trabajadores de la salud (16).

Quirófano para aislamiento de infección por partículas aéreas

Las cirugías en casos confirmados que envuelvan AGP deben realizarse en una sala para aislamiento de infección por partículas aéreas (AIIR).   Los quirófanos existentes pueden convertirse a AIIR mediante una modificación de la ventilación de la sala para mantener una presión negativa y un adecuado sello (17) (ver Figura 3).   El diseño arquitectónico y los elementos mecánicos deben cumplir con los requerimientos y normativas locales (17).   Se requiere de una inspección regular por ingenieros para mantener la integridad de este quirófano de aislamiento.

Se requiere de guías de facil comprensión para el uso de quirófanos de aislamiento que pueden incluir lo siguiente:

• Designe un equipo para control de infecciones para el Desarrollo de guías, monitoreo de la adherencia del personal y revision de posibles actualizaciones de protocolos si se requiere.
• Defina los criterios para el uso del quirófano y el flujo de trabajo, así como otros detalles de logística.

Tabla 4.  Valoración preoperatoria de pacientes en riesgo de COVID-19.

• Designe personal para asegurar que la presión de los cuartos de aislamientos cumple los criterios para control de infección transmitida por partículas aéreas
• Asegure la notificación oportuna de los anestesiólogos, enfermer@s, asistentes y cirujanos envueltos en la operación
• Específique el equipo de protección personal requeridos para el quirófano
• Especifique el equipo y dispositivos asignados, incluyendo los desechables posibles para casos confirmados
• Coloque avisos en las puertas para notificar al personal y minimizar el tráfico de entrada y salida desde la sala de aislamiento
• Utilice la AIIR para recuperar los pacientes extubados y así minimizar el contacto innecesario con el personal u otros pacientes
• Identifique/establezca protocolos para decontaminación del quirófano luego de un caso sospechoso o confirmado

Transferencia de pacientes

Minimice las necesidades de traslado en lo posible.  El paciente debe recibir una máscarilla quirúrgica para reducir la transmisión por gotas.  Aplique el mínimo flujo de oxígeno posible para mantener una oxigenación adecuada mientras se reduce la generación de aerosoles.  Considere la intubación temprana, si el paciente requiere altos flujos de oxígeno para su traslado.

Los trabajadores de salud responsables del traslado deben procurar precauciones de contacto y contra gotas (18).  Dependiendo de la valoración del riesgo individual, los EPP pueden ser apropiados si el paciente requiere la administración de altos flujos de oxígeno.

La ruta desde la hospitalización hasta el quirófano debería ser planeada con antelación para minimizar el contacto del paciente con otros.  En el área de quirófanos, evite movilizar el paciente por áreas comunes o áreas de recuperación.  Si esto no es posible, se deben retirar los otros pacientes de la ruta de transporte del paciente infectado.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

La valoración preoperatoria busca identificar pacientes y procedimientos de alto riesgo, así como también optimizar las condiciones del paciente si se require

Identifique los pacientes COVID-19 sospechosos

A pesar de que los casos sospechosos y confirmados deberían ser idealmente identificados antes de la valoración anestésica, los anestesiólogos debe mantener un alto índice de sospecha, particularmente en el escenario clínico (ver Tabla 4)

Si el paciente es considerado de alto riesgo, discuta con los cirujanos sobre la urgencia de la operación y difiera de ser posible.  Involucre al equipo de control de infección tempranamente en los casos sospechosos.  Considere realizar pruebas rápidas para confirmar el diagnóstico para guiar las medidas de control de infecciones si el tiempo lo permite.  Si el diagnóstico ha sido establecido, coordine con el equipo de control de infecciones todas las medidas de aislamiento necesarias.

Identifique procedimientos de alto riesgo

Identifique procedimientos en el quirófano que sean de alto riesgo para generación de aerosoles, los cuales requieren precauciones contra partículas aéreas.

Algunos procedimientos quirúrgicos que pueden causar generación de aerosoles incluyen la broncoscopia, la traqueostomía y la cirugía que requiere perforaciones de alta velocidad (ver Tabla 5).  Además de la intubación y la extubación, algunos procedimientos anestésicos que pueden causar generación de aerosoles incluyen VNI, la ventilación manual y  la intuación fibróptica con paciente despierto (ver Tabla 5).

Tabla 5.  Lista de procedimientos anestésicos y quirúrgicos que son considerados generadores de aerosoles (16,28,34–36)

Optimice los pacientes confirmados con COVID-19

Para pacientes que son confirmados con COVID-19, la valoración preoperatoria debe enfocarse en optimizar la condición respiratoria del paciente.

• Valore meticulosamente la vía aérea y formule un plan de manejo
• Determine la severidad del compromiso respiratorio. Revise el requerimiento de oxígeno, cambios en la radiografía de tórax y gases sanguíneos arteriales
• Descarte falla orgánica, particularmente signos de choque, falla hepática o renal.
• Revise los antivirales que reciba actualmente el paciente para evitar interacciones con los medicamentos anestésicos (ver Tabla 6). Determine el destino post-operatorio del paciente, incluida la necesidad de cuidados intensivos.

Tabla 6. Terapias antivirales usadas actualmente para COVID-19 y potenciales efectos colaterales o interacciones medicamentosas.   VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.  VHC: virus de la hepatitis C (6,31–33).

MANEJO INTRAOPERATORIO

Se requieren modificaciones en la práctica anestésica cuando se manejen pacientes que han sido confirmados para COVID-19

Anestesia general

Las modificaciones son importantes para minimizer la generación de aerosols y optimizer la condición respiratoria de pacientes con COVID-19 (ver Figura 2).

Antes de la inducción

• Asegure que todo el personal en el quirófano utilice los EPP apropiados de acuerdo al protocolo del departamento. La integridad del respirador N95 debe ser verificada mediante pruebas de presión positiva y negativa (18)
• Reitere el riesgo infeccioso del paciente y el nivel de precauciones requeridas para todos los miembros del quirófano
• Comuníquese claramente con la enfermera o el asistente de anestesia sobre el plan establecido para el manejo de la vía aérea. Hablar y escuchar a través de los respiradores N95 y los escudos faciales puede ser difícil.
• Use video-laringoscopios con hojas desechables para optimizar el éxito del primer intento
• Inserte un filtro bacteriano-viral de alta eficiencia en el asa espiratoria del circuito respiratorio, adicional al intercambiador de calor y humedad (HME) (19)
• Considere cubiertas desechables sobre las superficies para reducir la contaminación por gotas y por contacto.

Inducción

• Minimice el número de personas en el quirófano durante la inducción
• Un profesional experimentado intuba para reducir los intentos y el tiempo. Considere doble guante
• Preoxigene con el mínimo de flujo de gas posible (p.ej. <6 L/min). Asegure el buen sello con la mascarilla facial
• Administre lentamente el fentanil en pequeñas alícuotas si se requiere para reducir la tos
• Utilice una secuencia de inducción rápida para reducir la necesidad de ventilación por mascarilla facial
• Mantenga la permeabilidad de la vía áerea, asegure la instauración de parálisis antes de realizar la intubación para evitar la tos.
• Utilice la técnica de dos manos para optimizar el sello si se hace necesaria la ventilación por mascarilla facial. Pida ayuda para la realización de presión positiva mientras se usan los flujos más bajos posibles. Administre volúmenes corrientes bajos.
• Inicie la ventilación por presión positiva solo después de que el neumotaponador del tubo haya sido inflado
• Retire los guantes externos luego de la intubación si ha usado la técnica de doble guante para reducir la contaminación ambiental
• Utilice cinta pre-cortada para asegurar el tubo endotraqueal
• Confirme la posición del tubo mediante la observación de la elevación bilateral del tórax o ultrasonido, ya que la auscultación puede ser difícil debido a la utilización de EPP (15)
• Realice higiene de manos

Mantenimiento

• Minimice las desconexiones del tubo y del circuito
• Use un sistema cerrado de succión de ser posible
• Ponga el ventilador en espera en caso de que se requiera una desconexión del circuito o se requiere reposicionar el tubo. Reinicie la ventilación mecánica solo después de verificar que el circuito ha sido reconectado / cerrado.
• Emplee estrategias de ventilación mecánica pulmonar protectora, manteniendo volúmenes corrientes de 5-6 mL/kg. Incremente la frecuencia respiratoria para mantener el volumen minuto y asegure una presión pico de vía aérea por debajo de 30 mmHg

Despertar

• Administre antieméticos para minimizar el vómito
• Asegure un despertar suave y minimice la tos
• Mantenga el paciente confirmado en el cuarto de aislamiento durante el cuidado post-anestésico
• Organice la entrega del caso al equipo receptor en el quirófano
• Asegure la adherencia estricta al retiro de batas y protección en el área designada. Realice higiene de manos.

Anestesia regional

Algunos investigadores alertan sobre la realización de anestesia neuroaxial, debido a preocupaciones sobre el riesgo potencial de diseminación de la infección dentro del sistema nervioso central en pacientes con viremia.  Sin embargo no hay evidencia que sugiera que la anestesia espinal haya resultado en compromiso del sistema nervioso central en pacientes con virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH) (20) o varicela (21).  Se ha realizado anestesia espinal y parches epidurales de sangre en pacientes obstétricas con VIH (22).  Aunque el riesgo de infección del SNC es plausible, se debe valorar el beneficio frente al riesgo de realizar una anestesia general en pacientes con COVID-19.

Modificaciones en procedimientos de anestesia regional

• Utilice todas las precauciones de contacto y frente a gotas (23), tenga en mente la posibilidad de convetir a anestesia general si la anestesia regional falla. Pueden ser necesarias las precauciones frente a partículas aéreas si el paciente requiere altos flujos de oxígeno
• El paciente debe mantener la mascarilla quirúrgica a lo largo de todo el procedimiento.
• Utilice una aguja “punta de lápiz” para la anestesia espinal. Esto puede reducir el riesgo de introducir material viral dentro del SNC, ya que hay menor tejido desgarrado cuando esta se compara con una aguja de bisel cortante
• Cubiertas y protectores largos sobre las sondas de ultrasonido y equipos para minimizar la contaminación (24)
• Higiene de manos antes y después del procedimiento.

Tabla 7. Desinfectantes efectivos contra el coronavirus (37, 38).

Anestesia obstétrica

Considere la analgesia epidural temprana para minimizar la necesidad de anestesia general en caso de cesarea de emergencia (25).  Inserte un filtro higroscópico en el circuito si se requiere Entonox, para prevenir que el circuito se contamine con el virus (25).

Considere la anestesia regional a menos que esté contraindicada.  Hay una alto riesgo de morbilidad con la anestesia general en pacientes obstétricas y la anestesia regional es considerada segura en pacientes COVID-19 (26).

Separe temporalmente la madre de su hijo luego del parto mientras se realizan las pruebas necesarias.  Aunque actualmente no hay evidencia que sugiera transmisión vertical, la transmisión luego del nacimiento a través del contacto con secreciones respiratorias contaminadas es posible (27).  Involucre a los pediatras tempranamente en los cuidados del recien nacido de madres COVID-19.  Mientras tanto, asegure las medidas de contacto y el uso de EPP (bata, guantes, mascarilla y protección ocular) para la lactancia y los cuidados.

Modificaciones en la RCP

La RCP involucra una serie de eventos que incrementan el riesgo de generación de aerosoles, incluyendo la succión, la ventilación por mascarilla facial y la intubación.  Aunque el riesgo de transmisión de la enfermedad producto de las compresiones y la desfibrilación sola es menos conocido, cualquier intento de resuscitación debe ser considerado como generador de aerosoles (28).

• Considere la oxigenación apnéica en lugar de proveer respiraciones a traves de un sistema de bolsa-balón-reservorio para mantener la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación
• Intube tempranamente ante una resuscitación para asegurar y aislar la vía aérea y la posible generación de aerosoles
• Suspenda temporalmente las compresiones torácicas durante la intubación para reducir el riesgo de inhalación de aerosoles contaminantes por el médico que intuba (29).
• Considere utilizar el sistema de compresión LUCAS para administrar compresiones automáticas si este se encuentra disponible. Esto reduce el número de trabajadores de la salud necesario en proximidad con el paciente.

MANEJO POSTOPERATORIO

Para minimizar la transmisión desde el paciente hacie el trabajador de la salud y otros pacientes, emplee las siguientes medidas.

• Evite trasladar casos confirmados a la unidad de cuidados post-anestésicos
• Limpie y desinfecte superficies de contacto frecuente en la máquina de anestesia y el área de trabajo de anestesia con un desinfectante hospitalario aprobado por una Agencia de Protección Ambiental (EPA) (24) (vea Tabla 7).
• Permita el tiempo necesario para que se evacúen los aerosoles dentro del cuarto de aislamiento. El tiempo requerido depende de los cambios de aire por hora o la localización específica (24).
• Considere aplicar una mascarilla quirúgica a todos los pacientes despiertos y estables dentro del área de recuperación.
• En la sala de recuperación, la distancia entre las camas de pacientes debe ser de al menos 1 mt (18,30).
• Evite dar altos flujos de oxígeno, VNI o medicaciones nebulizadas (30).