Manejo perioperatório de casos suspeitos / confirmados de COVID-19

INTRODUÇÃO

A pandemia da Doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) é uma infecção causada por SARS-CoV-2. Em 19 de março de 2020, há 200.000 casos confirmados em todo o mundo, custando quase 9500 vidas (1).

A pandemia impõe muitos desafios ao sistema de saúde, particularmente no controle da infecção e no tratamento da doença. Os profissionais de saúde foram responsáveis por 3,8% dos casos diagnosticados na China (2). Os anestesiologistas desempenham um papel importante na epidemia, pois casos suspeitos ou confirmados podem requerer anestesia para intervenções cirúrgicas, e também devido à experiência no manejo das vias aéreas em casos criticamente enfermos.

Nesta revisão, abordaremos as recomendações atuais sobre o controle da infecção e trabalharemos para identificar preocupações específicas relacionadas à anestesia no manejo perioperatório de pacientes confirmados / suspeitos.

CONTEXTO

O vírus

O SARS-CoV-2 é um vírus encapsulado, de RNA de fita simples, que tem 50-200 nm de diâmetro (3). Embora geneticamente seja 85% semelhante ao SARS-CoV, que foi o culpado pela epidemia de SARS em 2003, o SARS-CoV-2 é um novo coronavírus (ver Tabela 1).

Tabela 1. Ficha técnica sobre COVID-19 (6, 9). *SARS-CoV-2 é encontrado no material fecal, mas ainda não foram identificados casos conhecidos de transmissão fecal. *Taxa de mortalidade de casos é a proporção de mortes em relação ao número total de pessoas diagnosticadas.

Transmissão

O vírus adquiriu a transmissão de animal para humano pela primeira vez em um mercado livre em WuHan, na China, em dezembro de 2019 e, eventualmente, sustentou a transmissão de humano para humano (3). O principal modo de transmissão de humano para humano foi identificado como sendo via gotículas e contato direto ou indireto, ao tocar objetos compartilhados (3). Atualmente, não há nenhum caso conhecido de transmissão fecal-oral estabelecida, mas foi encontrada disseminação viral em material fecal (4).

Transmissão considerável ocorre entre contatos próximos, principalmente em agregados familiares (2). A taxa básica de reprodução (R₀) é o número de pessoas infectadas por um paciente confirmado e é usada para refletir o quão contagiosa é uma doença. Uma R₀ > 1 indica que a doença tem uma maior propensão a se espalhar pela comunidade e uma R₀ <1 significa uma epidemia em declínio. Atualmente, a R₀ para COVID-19 é estimada em 2 – 3,5, sugerindo uma epidemia crescente (5, 6) (ver Tabela 2).

Apresentação clínica

Pacientes apresentam febre, mal-estar, sintomas respiratórios e, ocasionalmente, sintomas gastrointestinais (ver Tabela 3). 1% dos pacientes com COVID-19 permanecem assintomáticos (2, 3). No período de pródromo, os pacientes são capazes de produzir vírus no trato respiratório superior, apesar dos mínimos sintomas, e disseminar a doença sem saber (6). O período de incubação pode durar 14 dias (7).

Enquanto 81% dos pacientes têm apresentação clínica leve, 14% desenvolvem doenças graves que requerem hospitalização e oxigenoterapia, e 5% requerem admissão na UTI (8). As complicações da COVID-19 incluem pneumonia, edema pulmonar, SARS, falência de múltiplos órgãos, choque séptico que requer hospitalização, e morte (3). Atualmente, estima-se que a taxa de mortalidade de casos, que é a proporção de óbitos pela doença, seja 0,25 – 3%, maior em pacientes idosos e em estado crítico (9).

Tabela 2. Compação de  coronavirus: COVID-19, SARS e MERS (5). * Eventos de superdisseminação ocorrem quando um paciente excepcionalmente contagioso infecta mais pessoas do que seria esperado. Mecanismo permanece desconhecido. ** Número de infecções por COVID-19 em 19 de março de 2020; continua a aumentar.

Tabela 3. Características dos pacientes infectados com COVID-19 (3). * No período de incubação, os pacientes podem estar assintomáticos, mas são capazes de transmitir o vírus. ~1% pacientes permanecem assintomáticos durante todo o curso da doença. Esses pacientes foram identificados a partir da triagem de contatos próximos de casos confirmados.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através de dois métodos. O primeiro é a reação em cadeia da polimerase da transcrição reversa em tempo real (rRT-PCR) do swab nasal e do escarro (6). Atualmente, o teste rápido de RT-PCR, que requer 2-4 horas de viragem, é que indica infecção ativa. O segundo método de diagnóstico é feito com base no histórico de contatos, sintomas clínicos e achados característicos na TC do tórax (10) (ver Tabela 3), o que é particularmente útil quando a rRT-PCR não está disponível. Os testes sorológicos não são a base do diagnóstico inicial, pois as respostas imunológicas podem estar atrasadas. Eles são usados principalmente para avaliação retrospectiva da taxa de ataque (11).

Tratamento potencial

O isolamento continua sendo o principal pilar da contenção de COVID-19. Além do tratamento de suporte com oxigenioterapia, os medicamentos antivirais estão sendo testados quanto à sua eficácia contra a COVID-19. O tratamento experimental atual pode incluir combinações de kelatra, remidesivir, ribavirina, interferon-1beta e cloroquina (6). Um regime de tratamento eficaz ainda está por ser desenvolvido e o desenvolvimento da vacina está em andamento (6).

Atualmente, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomenda que a alta hospitalar/isolamento exija resultados negativos de rRT-PCR em pelo menos 2 conjuntos consecutivos de swabs nasofaríngeo e de garganta coletados com pelo menos 24 horas de intervalo de um paciente com COVID-19 (12).

CONTROLE DA INFECÇÃO

Além das precauções padrão, a precaução contra gotículas e a precaução de contato devem ser aplicadas a pacientes com alta suspeita ou confirmação de COVID-19 (13, 14). Os procedimentos com geração de aerossóis (PGA) induzem gotículas minúsculas <5 μm, que podem percorrer maior distância e permanecer suspensas no ar por mais tempo em comparação com gotículas maiores. Quando esses procedimentos estão envolvidos, precauções respiratórias também devem ser empregadas. (Ver figura 1).

Figura 1. Diferentes padrões de precauções de controle de infecção, conforme recomendado pela Organização Mundial da Saúde (18). A precaução de gotículas e a precaução de contato devem ser aplicadas a pacientes com alta suspeita ou que tenham confirmada a infecção por COVID-19. A precaução respiratória também se aplica a procedimentos geradores de aerossol (PGA), que requer máscaras N95 (P2), proteção para os olhos, capote, luvas e gorros testados para uso. SIIA= Sala de isolamento de infecções respiratórias transportadas pelo ar.

Os procedimentos classificados como geradores de aerossóis incluem: intubação traqueal, ventilação não invasiva (VNI), ressuscitação cardiopulmonar (RCP), ventilação manual antes da intubação, traqueostomia, aspiração das vias aéreas e broncoscopia. Os anestesiologistas participam ativamente do PGA a uma curta distância e, portanto, são expostos a riscos aumentados.

PAPEL DO HOSPITAL E DEPARTAMENTO

Cuidar de casos suspeitos e confirmados requer esforços conjuntos da administração do hospital e dos profissionais de saúde da linha de frente em todas as disciplinas. As seguintes medidas são recomendadas:

Desenvolver um protocolo de diagnóstico, gerenciamento e precaução, e diretrizes de fluxo de trabalho

• Facilitar a triagem e diagnóstico imediato
• Desenvolver diretrizes claras de fluxo de trabalho, para facilitar a comunicação multidisciplinar entre a equipe de gerenciamento, a equipe médica, a equipe de controle de infecções e a unidade de terapia intensiva para implementar práticas de isolamento.
• O teste de integração de sistemas das diretrizes de fluxo de trabalho usando simulação médica ajuda a garantir robustez.

Treinamento / Educação

• Informações sobre transmissão e prevenção de doenças devem ser transmitidas a toda a equipe do Centro Cirúrgico para incentivar a adesão aos protocolos de controle de infecções, possivelmente por meio de publicações hospitalares e tutoriais on- line.
• Organizar o treinamento para vestir e retirar adequadamente o equipamento de proteção individual (EPI), incluindo o respirador N95, óculos de proteção, proteção facial, roupas e luvas.
• Familiarizar a equipe do Centro Cirúrgico com a localização da vestimenta (geralmente fora da sala de isolamento) e dos protocolos de EPI para evitar contaminação cruzada.
• Realizar simulações envolvendo anestesiologistas, enfermeiros anestesistas ou assistentes para familiarização com as modificações no fluxo de trabalho, particularmente na indução, extubação, crises relacionadas a vias aéreas e ressuscitação cardiopulmonar.
• Planejar auxílios cognitivos para facilitar a consolidação de informações (ver Figura 2).

Equipamento de proteção individual (EPI)

De acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do CDC, para os procedimentos geradores de aerossol (PGA) são necessários máscaras N95 (P2), proteção ocular, capote, luvas e gorros testados para ajuste (13). Os respiradores purificadores de ar motorizados (RPAM) têm um fator de proteção mais alto em comparação aos respiradores N95, mas não há evidências definitivas de que os RPAM reduzam a probabilidade de transmissão viral (15). Quando procedimentos com geração de aerossóis não estiverem envolvidos, os requisitos de EPI podem mudar de acordo com a situação. A avaliação de risco do procedimento envolvido, a prevalência da doença na localidade e a disponibilidade de recursos devem ser levadas em consideração.

Figura 2. Exemplo de auxílio cognitivo no gerenciamento das vias aéreas para pacientes com COVID-19. Reproduzidos com permissão do Hospital Prince of Wales, Hong Kong

Figure 3. Exigência para isolamento de infecção respiratória transportada pelo ar (SIIA). Ventilação: garanta mais de 12 trocas de ar por hora. Boa mistura de ar e fluxo de ar direcional: ar limpo introduzido perto de um profissional de saúde enquanto o ar de exaustão é removido perto do paciente. Pressão negativa: gerada quando a exaustão de ar excede o suprimento do ar e a sala está bem vedada, exceto pela fenda embaixo da porta. Integridade testada pelo teste de fumaça. Integridade do duto de exaustão: excluir vazamentos; se for utilizado um sistema de recirculação de ar, deve ser instalado filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA). Antessala: forneça uma ‘trava de ar’ entre a SIIA e o corredor, evitando que partículas infecciosas escapem; deve estar sob pressão positiva em relação à SIIA e negativa ou neutra em relação ao corredor. Metros cúbicos por minuto (MCM) é uma medida da velocidade na qual o ar flui para dentro ou para fora de um espaço. (Figura reproduzida com referência ao controle de infecção por tuberculose: um manual prático para prevenção da tuberculose) (17).

Os hospitais e os departamentos individuais devem garantir o fornecimento de EPI apropriado. O suprimento de máscaras, óculos de proteção e outros equipamentos de proteção individual pode ser limitado durante condições epidêmicas, exigindo acesso mais controlado para garantir que o EPI seja utilizado apenas em situações apropriadas (13). Também devem ser feitos esforços para facilitar o desempenho oportuno dos testes de ajuste do N95 para a equipe de risco, pois a aplicação do N95 testada sem ajuste pode ser um fator contribuinte da transmissão nos profissionais de saúde (16).

Sala cirúrgica de isolamento de infecções respiratórias transportadas pelo ar

As operações em casos confirmados envolvendo PGA devem ser realizadas em uma sala de isolamento de infecções transportadas pelo ar (SIIA). O bloco operatório existente pode ser convertido em SIIA após a modificação da ventilação de uma sala para manter a pressão negativa e vedação adequada (17) (ver Figura 3). O projeto arquitetônico e os elementos mecânicos devem atender aos requisitos do código local (17). É necessária inspeção regular por engenheiros para manter a integridade de uma sala cirúrgica de isolamento.

São necessárias diretrizes claras sobre o uso de salas de isolamento e podem incluir o seguinte:

• Designar equipe de controle de infecção para o desenvolvimento de diretrizes, monitorando a adesão da equipe e revisando protocolos à medida que a situação é atualizada.
• Definir critérios para o uso da sala cirúrgica de isolamento e fluxo de trabalho sobre como iniciar
  

  Tabela 4. Avaliação pré-operatória de pacientes com risco de COVID-19.

• Dedicar profissionais para garantir que a pressão da sala de isolamento atenda aos critérios para controle de infecções aéreas
• Assegurar a notificação em tempo correto de todos os anestesistas, enfermeiros, assistentes e cirurgiões envolvidos na operação
• Especificar o equipamento de proteção individual necessário na sala de operações
• Especificar os equipamentos designados, incluindo descartáveis, para casos confirmados
• Colocar placas nas portas para notificar a equipe e minimizar o tráfego dentro e fora da sala de isolamento
• Utilizar a SIIA para recuperar os pacientes extubados e minimizar o contato desnecessário com a equipe ou outros pacientes
•  Identificar/estabelecer protocolos para descontaminação da sala após um caso suspeito ou confirmado

Transferência de pacientes

Se possível, minimize a necessidade de transferência. Máscara cirúrgica deve ser dada ao paciente para reduzir a transmissão de gotículas. Aplique o menor fluxo de oxigênio possível para manter a oxigenação e minimizar a geração de aerossóis. Se o paciente precisar de alto fluxo de oxigênio para o transporte, considere a opção de intubação precoce.

Os profissionais de saúde responsáveis pela transferência devem usar medidas de precaução contra gotículas e contato (18). Dependendo da avaliação de risco individual, se um paciente requer administração de alto fluxo de oxigênio, o EPI pode ser apropriado.

O trajeto da enfermaria para o centro cirúrgico deve ser planejado com antecedência para minimizar o contato do paciente com outras pessoas. Na área do centro cirúrgico, evite transportar o paciente pela área de controle comum ou de recuperação. Se isso não for possível, outros pacientes devem ser isolados do caminho do paciente infectado.

AVALIAÇAO PRÉ-OPERATÓRIA

A avaliação pré-operatória visa a identificação dos pacientes e dos procedimentos de alto risco, bem como, se necessário, a otimização da condição clínica do paciente.

Identificar pacientes suspeitos de COVID-19

Embora o caso suspeito e confirmado deva ser previamente identificado antes da avaliação anestésica, os anestesiologistas devem manter um alto índice de desconfiança, principalmente na avaliação clínica (ver Tabela 4).

Se o paciente é considerado de alto risco, discuta com os cirurgiões a urgência da operação e adie, se possível. Envolva precocemente a equipe de controle de infecção nos casos suspeitos. Considere realizar um teste rápido para confirmar o diagnóstico e orientar as medidas de controle de infecção, se o tempo permitir. Se o diagnóstico tiver sido estabelecido, coordene com a equipe de controle de infecção para fins de isolamento.

Identificar procedimentos de alto risco

Identificar nas salas de cirurgias os procedimentos com alto risco de gerar aerossóis, que exigem precaução respiratória.

Os procedimentos cirúrgicos que podem gerar aerossóis incluem broncoscopia rígida, traqueostomia e cirurgia com uso de instrumento perfurante de alta velocidade (ver Tabela 5). Além da intubação e extubação, procedimentos anestésicos que podem gerar aerossóis incluem VNI, ventilação manual e intubação do paciente acordado com fibra ótica (ver Tabela 5).

Tabela 5. Lista de procedimentos cirúrgicos e anestésicos que podem gerar aerossóis (16,28,34-36)

Otimizar pacientes com COVID-19 confirmada

Para pacientes com COVID-19 confirmada, a avaliação pré-anestésica deve se concentrar na otimização das condições respiratórias dos pacientes.

• Avaliar meticulosamente a via aérea e elabore um plano de acesso
• Determinar a gravidade do comprometimento respiratório. Observe a necessidade de oxigênio, mudanças na radiografia de tórax, gasometria arterial
• Pesquisar falência de órgãos, particularmente sinais de choque, falência hepática e renal.
• Revisar os antivirais atuais para evitar interações medicamentosas com as drogas anestésicas (ver Tabela 6). Determinar o destino pós-operatório do paciente, incluindo a necessidade de suporte em terapia intensiva

Tabela 6. Terapias antivirais usadas atualmente para COVID-19 e potenciais efeitos colaterais ou interações medicamentosas. HIV: vírus da imunodeficiência humana. HCV: vírus da hepatite C (6, 31–33).

MANEJO INTRAOPERATÓRIO

Serão necessárias mudanças na prática anestésica no manejo de pacientes com COVID-19 confirmada.

Anestesia geral

As modificações são importantes para minimizar a geração de aerossóis e otimizar as condições respiratórias dos pacientes com COVID-19 (ver Figura 2).

Antes da indução

• Certificar-se de que toda a equipe da sala cirúrgica esteja usando EPI apropriado, de acordo com o protocolo do departamento. A integridade da máscara N95 deve ser testada com testes de pressão positiva e negativa (18)
• Reforçar o risco infeccioso do paciente e o nível de precauções necessárias a todos os membros da sala de cirurgia.
• Comunicar-se claramente com o enfermeiro ou assistente no plano das vias aéreas, pois pode ser difícil falar e ouvir através dos respiradores N95 e dos protetores faciais.
• Usar videolaringoscópios com lâminas descartáveis para otimizar a primeira tentativa
• Inserir filtro viral/bacteriano no ramo expiratório do circuito respiratório, além do trocador de calor e umidade (HME) (19)
• Considerar coberturas descartáveis para superfícies, para reduzir a contaminação por gotículas e contatos

Indução

• Minimizar o número de pessoas na sala durante a indução
• Intubação por profissional experiente para reduzir tentativas e tempo, considerar usar luvas duplas
• Pré-oxigenar com o mínimo fluxo de gás possível, ou seja, menos de 6L por minuto. Garantir boa vedação com máscara
• Administrar fentanil lentamente, em pequenas alíquotas, se necessário, para reduzir a tosse
• Utilizar indução de sequência rápida para reduzir a necessidade de ventilação por máscara
• Manter a permeabilidade das vias aéreas. Garantir o início da paralisia antes de realizar a intubação, para evitar tosse
• Usar duas mãos para otimizar a vedação, se a ventilação sob máscara for necessária. Pedir ajuda para pressionar a bolsa, enquanto são utilizados fluxos mais baixos. Dar pequenos volumes correntes.
• Iniciar ventilação com pressão positiva somente após o balonete do tubo endotraqueal estar inflado
• Remover as luvas externas após a intubação, se estiver usando a técnica de luvas duplas, para reduzir a contaminação ambiental
• Usar fita pré-cortada para fixar o tubo endotraqueal
• Confirmar a posição do tubo observando aumento bilateral do peito ou ultrassom, pois a ausculta pode ser difícil devido ao equipamento de proteção individual (15).
• Realizar higiene das mãos

Manutenção

• Minimizar a desconexão de tubos e circuitos
• Usar um sistema de sucção fechada, se disponível
• Colocar o ventilador em modo de espera sempre que for necessária uma desconexão do circuito, como o reposicionamento do tubo. Reiniciar a ventilação mecânica somente após o circuito ter sido reconectado/fechado.
• Empregar estratégias de ventilação mecânica de proteção pulmonar, mantendo volumes correntes de 5-6mL/kg. Aumentar a frequência respiratória para manter a ventilação por minuto, manter a pressão máxima das vias aéreas abaixo de 30 mmHg

Despertar

• Administrar antieméticos para minimizar o vômito
• Garantir um despertar suave e minimizar a tosse
• Para cuidados pós-anestésicos, manter o paciente com infecção confirmada no centro cirúrgico isolado
• Organizar a transferência de cuidado com a equipe receptora na sala de operações
• Adesão rígida à desparamentação no local designado; realizar a higiene das mãos

Anestesia regional

Alguns pesquisadores alertam contra a realização de anestesia neuraxial, secundária a preocupações com o risco teórico de disseminar a infecção no sistema nervoso central em pacientes virêmicos. No entanto, não há evidências que sugiram que a raquianestesia tenha resultado no envolvimento do sistema nervoso central em pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV) (20) ou varicela (21). Raquianestesia e tampão sanguíneo peridural foram realizados em pacientes obstétricas com HIV (22). Embora o risco de infecção do SNC seja plausível, ele deve ser equilibrado com o risco de realizar anestesia geral em pacientes com COVID-19.

Cuidados adicionais nos procedimentos regionais

• Usar precauções mínimas de contato e gotículas (23), tendo em mente a possibilidade de conversão para anestesia geral, caso a anestesia regional falhe. São necessárias precauções respiratórias para transmissão aérea se o paciente precisar de alto fluxo de oxigênio.
• As máscaras cirúrgicas devem ser usadas pelo paciente durante todo o procedimento.
• Usar uma agulha espinhal com ponta de lápis para raquianestesia. Isso pode reduzir o risco de introdução de material viral no SNC, pois há menos retirada de tecido em comparação com as agulhas espinhais de ponta cortante (21).
•  Coberturas de comprimento total para sondas de ultrassom para minimizar a contaminação (24).
• Higienizar as mãos antes e depois do procedimento.

Tabela 7. Desinfetantes eficazes contra o coronavírus (37, 38).

Anestesia obstétrica

Considerar analgesia peridural precoce para minimizar a necessidade de anestesia geral em caso de cesariana de emergência (25). Inserir um filtro higroscópico no circuito, se Entonox for necessário, para evitar que o circuito seja contaminado com o vírus (25).

Considerar anestesia regional, a menos que contraindicado. Existe um risco maior de morbidade com anestesia geral em pacientes obstétricas e a anestesia regional é considerada segura em pacientes com COVID-19 (26).

Separar temporariamente a mãe do bebê após o parto enquanto estiver sendo realizado o diagnóstico. Embora atualmente não haja evidências que sugiram a transmissão vertical, é possível a transmissão após o nascimento através do contato com secreções respiratórias infecciosas (27). Envolver os pediatras desde cedo para cuidar de recém-nascidos de mães com COVID-19. Enquanto isso, assegurar proteção com o EPI (avental, luvas, máscara e proteção para os olhos) para alimentação e cuidados.

Modificações na reanimação cardiopulmonar (RCP)

A RCP envolve uma série de eventos que aumentam o risco de geração de aerossóis, incluindo aspiração, ventilação por máscara e intubação. Embora o risco de transmissão da doença apenas pelas compressões torácicas e pela desfibrilação seja menos certo, qualquer tentativa de ressuscitação deve ser considerada geradora de aerossol (28).

• Considerar a oxigenação apneica em vez de ventilar pela máscara da bolsa/valva/máscara para manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação.
• Intubar no início da ressuscitação para proteger e isolar as vias aéreas e possível geração de aerossóis.
• Suspender as compressões torácicas temporariamente durante a intubação para reduzir o risco de inalação de aerossóis infecciosos pelo médico intubador (29).
• Considerar utilizar o sistema de compressão torácica LUCAS para fornecer compressões automatizadas, se disponíveis. Isso reduz o número de profissionais de saúde necessários nas proximidades do paciente.

MANEJO PÓS-OPERATÓRIO

Para minimizar a transmissão do paciente para os profissionais de saúde e outros pacientes, usar as seguintes medidas:

• Evitar transferir casos confirmados para a unidade de recuperação pós-anestésica.
• Limpar e desinfetar as superfícies de alto contato do aparelho de anestesia e na área de trabalho do anestesista com um desinfetante hospitalar aprovado pela Agência de Proteção Ambiental (APA) (24) (consulte a Tabela 7).
• Aguardar um tempo para que os aerossóis isolados sejam eliminados; o tempo necessário depende das trocas de ar por hora do local específico (24).
• Considerar aplicar uma máscara cirúrgica a todos os outros pacientes acordados e estáveis na área de recuperação.
• Na sala de recuperação, a distância entre as camas dos pacientes deve ser de pelo menos 1 metro (18, 30).
• Evitar administrar alto fluxo de oxigênio, VNI ou medicamentos nebulizados (30).