You are not connected to the internet and now in offline mode. Only pages or articles you visited while connected will be available.

Get notified when a new tutorial is published!

Pain Management

Tutorial 370

Manuseio perioperatório de pacientes com transtorno de uso de opióides em buprenorfina / Naloxona

Drs. Alan Tung1, Clinton Wong2, Nadia Fairbairn3
1Anesthesia Resident, St. Paul’s Hospital, Canada
2Clinical Professor, Division of Acute and Interventional Pain Management, Department of Anesthesiology, St. Paul’s Hospital, Canada
3Assistant Professor, British Columbia Centre on Substance Use, Division of AIDS, Department of Medicine, St. Paul’s Hospital, Canada

Editadopor
Dra. Amanda Baric
Anaesthetist, Department of Anaesthesia & Perioperative Medicine, Northern Health

Correspondencia para atotw@wordpress-1154955-4022140.cloudwaysapps.com

9 Jan 2018

PONTOS CHAVE

  • O uso ilícito de opiáceos é um problema global crescente, com 0,4% do mundo usando heroína ou ópio.
  • A buprenorfina é utilizada no tratamento do transtorno do uso de opióides e tem uma alta afinidade, mas baixa atividade intrínseca para o receptor μ-opióide.
  • O componente naloxona é usado para evitar o desvio parental e não tem efeito clínico significativo quando tomado sublingual ou enteral.
  • Continuar, reduzir ou interromper a buprenorfina / naloxona no perioperatório requer uma análise cuidadosa das expectativas agudas de dor pós-operatória, possíveis opções de analgésicos não opiáceos multimodais e fatores psicossociais como o risco de recaída.
  • Uma equipe multidisciplinar de cirurgiões, anestesiologistas e especialistas em medicina de dependência, é recomendada para o tratamento perioperatório de pacientes com transtorno de uso de opiáceos que estão tomando buprenorfina / naloxona.

Introdução- transtorno de uso de opiáceos

Estima-se que 2,1% da população dos Estados Unidos pode ter transtorno do uso de opiáceos (OUD), entratanto atualmente uma estimativa global é desconhecida (1). O diagnóstico de OUD, de acordo com o manual de estatística de diagnóstico V, exige que o paciente atinja pelo menos dois dos onze critérios dentro de doze meses, com gravidade da doença definida pelo número de critérios cumpridos (tabela 1) (2). Existem opções de gestão múltipla disponíveis para pacientes com OUD, com terapia agonista opiácea – incluindo buprenorfina / naloxona, metadona, morfina de liberação lenta e hidromorfona injetável ou diacetilmorfina (heroína) – sendo o principal suporte do tratamento (3).

A buprenorfina / naloxona (suboxone®, zubsolv® ou bunavail®), tipicamente administrada entre 8 a 24 mg de buprenorfina diariamente para OUD, é uma terapia baseada em evidências para OUD que está se tornando cada vez mais comum. Uma revisão Cochrane de 2014 sobre a eficácia da buprenorfina para OUD revelou que a buprenorfina é mais eficaz do que o placebo em todos os níveis de dose na retenção de participantes no tratamento, enquanto doses elevadas (≥ 16 mg) ajudam a suprimir o uso ilícito de opiáceos quando detectado pelo exame de drogas na urina (4) . Em comparação com a metadona, a buprenorfina em doses médias (7 a 15 mg) e doses elevadas eram equivalentes às doses médias (40 – 85 mg) e doses altas (≥85mg) de metadona, respectivamente, em relação à retenção de tratamento, uso de opióides autorelatado e detecção de drogas ilícitas por meio de exame de drogas na urina.

Embora semelhante em eficácia à metadona, a buprenorfina / naloxona (bup / n) foi recomendada como tratamento de primeira linha para OUD em relação a metadona em algumas jurisdições devido ao seu perfil de segurança relativo (3). A buprenorfina é seis vezes mais segura do que a metadona no caso de sobredosagem devido a um menor potencial de depressão respiratória (3,5,6). Outras vantagens, incluindo mais custo-eficácia do que a metadona, e uma titulação mais fácil e rápida de bup / n ao longo dos dias, em contraste com as semanas de metadona, o que pode ajudar a diminuir as taxas de recaída. Com as crescentes crises de sobredosagem de opióides e fentanil que afetam grande parte da América do Norte, os esforços para expandir o acesso ao tratamento aos pacientes com OUD estão em andamento. Assim, os anestesistas provavelmente verão mais pacientes em buprenorfina / naloxona antes da cirurgia eletiva ou de emergência.

Table 1.

Table 1. Critérios de Transtorno do uso de opioide (OUD) do Manual de Diagnostico e Estatística de doenças mentais V1. Severidade de OUD depende do número de critérios atingidos (2-3 = leve, 4~5 = moderado, ≥6 = grave).

BUPRENORFINA E NALOXONA – FARMACOLOGIA

Farmacodinâmica da buprenorfina

A buprenorfina é um opióide baseado em tebaína com agonismo parcial de receptores μ (mu) (7). O que torna a buprenorfina única entre os opióides é a sua baixa atividade intrínseca, alta afinidade e dissociação lenta para o receptor μ (8). É 30 vezes mais potente do que a morfina, mas, supostamente, tem como efeito teto μ-agonista entre 8 e 16 mg. O início da buprenorfina após a administração sublingual é entre 30 e 60 minutos, atingindo um pico de 100 minutos (9). As doses mais elevadas resultam em duração prolongada: 4 – 12 horas para 4 – 8 mg, 24 horas para 8 – 12mg e 2 – 3 dias para ≥12 mg. Como a buprenorfina se liga tão fortemente ao receptor μ (ki = 0,22, com um ki inferior que significa maior afinidade de ligação), pode deslocar outros agonistas opióides completos com ki maior (causando sintomas de abstinência) ou impedir que se liguem aos receptores μ (levando a analgesia ineficaz) (tabela 2).

Tabela 2.

Tabela 2. Ki de opióides comumente utilizados e receptores de naloxona para μ-opióides (2). Baixo Ki significa maior afinidade de ligação.

A buprenorfina também possui antagonismo de receptor κ (kappa), que pode estar envolvido não só em diminuir o risco de depressão respiratória relacionada à sobredosagem de opióides, mas também no tratamento de depressão, estresse e dependência (9). No entanto, a depressão respiratória ainda pode ocorrer quando usada em conjunto com sedativos não opioides como benzodiazepínicos (7).

Farmacocinética da buprenorfina

A buprenorfina / naloxona existe em comprimido sublingual, filme sublingual e filme bucal, com aumento da absorção da mucosa oral e biodisponibilidade da buprenorfina, respectivamente (30 – 52%) (7,10). As formulações de buprenorfina sem naloxona (i.e, o patch transdérmico Butrans®, o comprimido sublingual Subutex®) são prescritas para outras indicações, como dor crônica, mas geralmente não são recomendadas para tratar o OUD devido ao risco de vicio. A buprenorfina é altamente lipofílica, distribuindo rapidamente para os tecidos, mas liberando-se lentamente dos tecidos. Por isso, exibe um efeito semelhante ao depósito, com doses mais elevadas resultando em maior duração. 96% do fármaco liga-se a globulinas alfa e beta. No fígado, a buprenorfina utiliza o sistema CYP3A4 para metabolizar via Ndesalquilação em norbuprenorfina, com modificação por glucuronidação. A norbuprenorfina liga-se aos receptores de opióides in vitro, mas não foi estudada clinicamente. A buprenorfina e seus metabolitos são eliminados e excretados através de urina (30%) e fezes (69%). A insuficiência renal ou hepática não parece afetar significativamente os efeitos da buprenorfina.

Farmacologia da naloxona

A naloxona é um antagonista do receptor μ. A naloxona é combinada com a buprenorfina para a retirada de opióides quando a buprenorfina é desviada parenteral por seus efeitos eufóricos. A proporção 1: 4 com buprenorfina (i.e, buprenorfina: naloxona 2 mg: 0,5 mg) produz sintomas intensos de abstinência quando injetado, enquanto a proporção 1: 8 é menos efetiva (7). Dado por via sublingua, a naloxona tem apenas uma biodisponibilidade de 7% a 9%, sem significância clínica (10). A naloxona passa por glucuronidação hepática direta para a naloxona-3-glucuronida para excreção urinária.

Manuseio perioperatório do paciente em uso de buprenorfina / naloxona

Decidir continuar, reduzir ou descontinuar a buprenorfina / naloxona

Se a buprenorfina prescrita para dor crônica está em doses baixas (tipicamente 150 – 900 mcg sublingual duas vezes ao dia ou patch transdérmico de 5 – 20 mcg / h) e a recomendação geral é continuar a buprenorfina perioperatória.

Para os pacientes com OUD sob Bup / N, atualmente não há diretrizes sociais nem nacionais nem ensaios para orientar o manejo perioperatório da Bup / N; somente Anderson et al publicaram o protocolo de sua instituição na gestão desta questão (9). Embora não existam provas, a decisão de continuar, reduzir ou interromper Bup / N deve ser individualizada para o paciente. As vantagens, desvantagens e indicações sugeridas para continuar, reduzir ou descontinuar Bup / N estão descritas na tabela 3.

Tabela 3.

Tabela 3. Vantagens, desvantagens e indicações sugeridas para continuar, reduzir ou interromper a buprenorfina / naloxona perioperatoriamente. (BUP/N = buprenorfina/naloxona, OUD = transtorno de uso de
opioide)

O que torna difícil o manejo perioperatório do BUP / N são as múltiplas considerações, incluindo BUP / N em si e a população de pacientes. Embora complexo, o gerenciamento perioperatório do BUP / N pode ser resumido em duas questões:

  1. A dor desse paciente pode ser administrada perioperatoriamente quando em uso de buprenorfina / naloxona (na mesma dose ou em doses reduzidas)?
  2. Se a buprenorfina / naloxona é interrompida, existe um plano bem definido para reiniciar a buprenorfina / naloxona no pós-operatório quando apropriado para evitar a recaída?

As doses elevadas de BUP / N utilizadas para OUD representam uma preocupação significativa quanto à interferência da buprenorfina com a analgesia baseada em opióides. A alta afinidade e a dissociação lenta da buprenorfina podem impedir que agonistas opióides completos com Ki superior se liguem aos receptores μ e aliviem a dor, mas a baixa atividade intrínseca da buprenorfina pode não fornecer uma analgesia suficiente por si só. Embora seja improvável que impacte em procedimentos com dor pós-operatória mínima, BUP / N pode fazer o controle da dor um desafio para cirurgias associadas a dor significativa que requer opioides. Por exemplo, um paciente do BUP / N que sofreu uma descompressão de emergência e a estabilização da fratura com C6-C7 apresentaram maiores requisitos anestésicos e analgésicos do que durante uma artrodese C5-T11 subseqüente com instrumentação posterior após abster-se de BUP / N por 5 dias (11 ). Anderson et al recomendam a interrupção da BUP / N para cirurgias com dor pós-operatória moderada a severa para melhor eficácia dos analgésicos opióides agonistas completos (9).

Esta questão é complicada pelos próprios pacientes: os pacientes com OUD geralmente são tolerantes aos opióides, ansiosos e mais sensíveis à dor, seja por diminuição do limiar da dor ou hiperalgesia secundária à exposição crônica aos opióides (9,12). Para ilustrar isso, Chern et al encontraram requisitos analgésicos elevados semelhantes em um paciente que estava em BUP / N para sua primeira cirurgia ginecológica versus BUP / N antes de sua segunda operação. MacIntyre et al relataram que os pacientes com buprenorfina que não receberam a dose na manhã da cirurgia necessitaram de mais analgésicos nas primeiras 24 horas pós-operatório (13). Consequentemente, a interrupção do BUP / N não simplifica necessariamente o tratamento da dor posteriormente.

O gerenciamento da dor pós-operatória com BUP / N ainda é viável. Kornfeld et al descreveram sete desses casos que foram submetidos a cirurgias importantes (por exemplo, colectomia direita, artroplastias do joelho, mastectomias bilaterais, etc.) e trataram a dor de forma satisfatória usando analgesia perineural, neuraxial e / ou intravenosa controlada pelo paciente (IV-PCA) (14). As vantagens de continuar a BUP / N incluem evitar a necessidade e a dificuldade de reiniciar a buprenorfina em um paciente com dor aguda e utilizar os potenciais efeitos do antagonismo κ para reduzir a depressão e a redução do estresse.

O risco de recaída também pode ser minimizado se a BUP / N for continuada no perioperatório. Taxas de recaída após descontinuar BUP / N atinge acima de 90% (3). A interrupção de BUP / N vários dias no pré-operatório resultará em sintomas de abstinência, geralmente exigindo uma substituição por opióides de ação curta durante a susepnsão. Além disso, a cirurgia, a dor pós-operatória, o medo de serem julgados e a configuração hospitalar são estressantes e podem desencadear um paciente com OUD a deixar o médico para procurar opiáceos ilícitos (15). A continuação de BUP / N pode ajudar a mitigar o risco de recaída sob o estresse psicossocial e, portanto, melhorar o sucesso pós-cirúrgico de longo prazo do paciente.

A literatura médica atual está focada na continuação ou na interrupção da BUP / N perioperatoriamente (ou seja, ” Parar ou Não, Essa é a Pergunta” (9)), mas existe uma terceira opção: diminuindo a BUP / N para uma dose menor. Curiosamente, essa escolha não é freqüentemente mencionada na literatura, com um relato de caso de um paciente que desenvolveu dor refratária severa após o fechamento da janela de Clagett e conseguiu um conforto adequado, uma vez que sua dose BUP / N foi reduzida para 8 mg (16). Diminuir a dose de BUP / N oferece múltiplas vantagens. Uma dose menor de BUP / N irá expor mais receptores de μ para outros opióides se ligarem, potencialmente melhorando a eficácia analgésica como sugerido pelo relato do caso. Além disso, ter um pouco de BUP / N permite uma fácil valorização das doses pré-cirúrgicas, evitando o risco de retirada precipitante. Os pacientes ainda podem sofrer sintomas de abstinência de opióides em uma dose baixa de BUP / N antes da cirurgia, mas é improvável que tenha a mesma gravidade que a interrupção completa do BUP / N. Consequentemente, a redução BUP / N pode ser considerada em vez da descontinuação.

Por último e, o mais importante, o valor de uma equipe multidisciplinar e uma abordagem biopsicossocial para o paciente em uso de BUP / N perioperatório e o gerenciamento da dor não podem ser subestimados. Consultar especialistas em medicina de dependência precocemente pode ajudar com a tomada de decisão de continuar, reduzir ou interromper a BUP / N no pré-operatório e pós-operatório durante o tratamento de dor pós-operatória em pacientes com OUD. A colaboração com cirurgiões, médicos de família de pacientes e equipe de apoio clínico, como assistentes sociais e enfermeiras, auxiliará no planejamento cirúrgico para otimizar a analgesia pós-operatória e minimizar o sofrimento emocional.

Continuar ou reduzir a buprenorfina / naloxona em cirurgia eletiva

A história padrão, o exame físico, um breve histórico de uso de drogas ilícitas (incluindo tipos de drogas e última exposição), consequências médicas (por exemplo, uso de drogas intravenosas: HIV, endocardite infecciosa, hepatite viral, etc.) e dose de buprenorfina / naloxona e a duração do tratamento deve ser obtida. A criação de relatórios é particularmente importante para os pacientes com OUD. Evitar palavras com conotações de julgamento como “viciado”, “hábito” e “abuso”, e usar terminologia médica objetiva – “uso de drogas ilícitas” e “transtorno de uso de opiáceos” – ajudarão a alcançar isso. Conforme enfatizado acima, o envolvimento de provedores de cuidados relevantes (ou seja, médico prescritor de BPR / N e especialistas em medicina de dependência ajudará no desenvolvimento de um plano perioperatório individualizado e abordando as preocupações do paciente. A entrevista pré-anestésica deve informar o paciente de expectativas reais de dor, curso típico de dor aguda e opções analgésicas, com garantia de que a dor será tratada. Por último, deve-se considerar a prescrição de acetaminofeno pré-operatório, antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e / ou gabapentina quando não contraindicados.

No intraoperatório, podem ser necessárias doses anestésicas mais elevadas (11). Para o tratamento da dor, os analgésicos multimodais não opióides devem ser totalmente escolhidos e administrados se apropriado, incluindo, mas não exclusivamente, medicamentos intravenosos, bloqueios do nervo perineural e neuraxial (Tabela 4). Se forem necessários opióides, deverá esperar um maior consumo de opióides do que o paciente típico não-OUD. Olhando para as afinidades de ligação (Tabela 2), o sufentanil e a hidromorfona são os opióides ideais para competir com a buprenorfina nos sítios de ligação aos receptores μ.

Tabela 4.

Tabela 4. Opções analgésicas não opioides

Pós-operatório, serviço de dor aguda e / ou especialistas em medicina de dependência devem ser recrutados para o tratamento pós-operatório da dor. Pode-se considerar dividir a BUP / N em três a quatro vezes por dia (6/6 ou 8/ 8 horas) para maximizar as propriedades analgésicas da buprenorfina (9,12). Os analgésicos não opióides devem ser prescritos se não estiverem contraindicados: acetaminofeno e AINEs regulares, infusão intravenosa de lidocaína ou cetamina e / ou analgesia perineural ou peridural contínua. Se necessário um curto período de ventilação pós-operatória por outros motivos, considere a dexmedetomidina quanto aos efeitos sedativos e analgésicos.

Se forem necessários opióides, o IV-PCA deve ser fornecido, com antecipação de doses mais elevadas do que os pacientes com ingestão de opiáceos. A hidromorfona é preferida e o fentanil é uma alternativa adequada dada a sua alta potência. A morfina em altas doses, apesar do maior valor de Ki, também foi utilizada com sucesso (14,17). Se a analgesia multimodal não for bem-sucedida, deve-se considerar a redução ou, como último recurso, a interrupção da dose de BUP / N (16). Uma vez terminada a fase de dor aguda, os próximos passos são diminuir os opióides e retornar à dose original de BUP / N (se reduzida).

Muitos prestadores de cuidados de saúde suscitam preocupações quanto ao alto consumo de opióides de pacientes com OUD e “alimentando seu hábito” ou dependência. A dor é uma percepção subjetiva. Conforme mencionado acima, não só os pacientes com OUD são tolerantes a opióides, mas também possuem níveis mais baixos de dor ou hiperalgesia. Quando os pacientes sofrem dor, os opióides proporcionam alívio da dor e euforia mínima (12). Nossa instituição tomou a abordagem de redução de danos: preferimos tratar a dor, do que arriscar os pacientes a deixar o hospital em busca de alívio usando opiáceos ilícitos e recidivas, ou desenvolver complicações por falta de cuidados. As medidas para evitar o desvio (ou seja, opióides na solução oral, bomba PCA bloqueada) e avaliações frequentes para sedação de opióides excessivos devem ser cuidados de rotina. Com isso em mente, uma maior monitoração da acuidade precoce no pós-operatório (ou seja, 6 a 12 horas) pode ser necessária para administrar altas doses de opióides.

Descontinuação de buprenorfina / naloxona para cirurgia eletiva

Nessa situação, é ainda mais importante estabelecer contato com o provedor da BUP / N do paciente e com o serviço de dependência para diminuir com segurança o uso de BUP / N pré-operatório. O tempo para parar BUP / N está diretamente relacionado com a dose: 24 horas pré-operatório se em 0 – 4 mg de buprenorfina, 48 horas para 4 -8 mg, 72 horas para 8 – 12 mg e 3 – 5 dias se ≥12 mg (9). Para mudança para opióides de ação curta durante a descontinuidade da BUP/N, deve ser discutido com o paciente, provedor e especialista, as alternativas, que incluem morfina, hidromorfona e metadona (9,12).

As considerações intraoperatórias e pós-operatórias são semelhantes às do paciente em uso de BUP / N, com a expectativa de que mesmo os pacientes com OUD que não estão usando a BUP / N ainda tenham requisitos elevados de opióides. A nova questão complicadora é reiniciar a buprenorfina / naloxona. Reintroduzir BUP / N muito cedo pode precipitar a retirada e piorar a dor aguda (levando a recaída e desconfiança do sistema de saúde), enquanto a liberação de pacientes em uso descontinuado de BUP / N deixa-os vulneráveis à recaída e à sobredosagem de opióides. Mais uma vez, trabalhar com medicamentos de dependência e / ou o prescritor de BUP / N ajudará a gerenciar esse problema. Geralmente, BUP / N pode ser reiniciado uma vez que a dor é tolerável e requer opioides mínimos. O paciente deve, idealmente, reiniciar a BUP / N antes da alta, o que pode significar o prolongamento da internação hospitalar. Se a BUP / N não pode ser iniciado no hospital e o paciente precisa de opióides, aplicam-se práticas de prescrição de opioides seguras: número limitado de narcóticos orais prescritos para levar para casa, testemunho diário de ingestão por um farmacêutico ou parente de confiança e acompanhamento próximo da comunidade, em última análise, com o objetivo de reiniciar a BUP / N com urgência antes do paciente recaída.

Manejo de buprenorfina / naloxona em cirurgia urgente ou emergente

Pesquisar sobre o tempo e a quantidade da última dose de BUP / N é crucial para avaliar seu impacto na retirada de opióides e nos requisitos anestésicos. Possíveis fontes desta informação incluem o paciente, a farmácia que libera o medicamento para o paciente e a lista de medicamentos liberados para comunidade, se disponível.

O manuseio da BUP / N durante a cirurgia urgente ou de emergência não está claro. Anderson et al recomendam parar BUP / N e fornecer IV-PCA no pós-operatório (9). No entanto, em nossa instituição, sugerimos continuar a BUP / N perioperatoriamente. Os requisitos analgésicos pós-operatórios ainda serão afetados pela buprenorfina devido à sua longa duração de ação. No momento em que a buprenorfina é eliminada vários dias depois, a dor aguda pós-operatória deve melhorar de qualquer maneira, com o problema adicional de reintroduzir BUP / N. A eliminação gradual da buprenorfina torna-se uma variável imprevisível que afeta a titulação de opióides. Se o controle da dor não for gerenciável, então a redução da dose BUP / N deve ser considerada. É sugerida a disposição para um local de alta acuidade monitorada para titulação de opióides.

CONCLUSÃO

Com a farmacologia única da buprenorfina / naloxona e a complexa natureza psicossocial de tolerancia aos opioides em pacientes com transtorno do uso de opiáceos, uma abordagem de equipe multidisciplinar composta por cirurgiões, anestesistas, prescritores de buprenorfina / naloxona e especialistas em medicina de dependência podem ajudar a alcançar o controle de dor satisfatório e um curso perioperatório suave.

Este tutorial é estimado para ser feito em 1 hora.

Grave o tempo gasto e relate isso ao seu organismo de acreditação se desejar reivindicar pontos do CME.

RESUMO

  • O uso ilícito de opiáceos é um problema global crescente e existem várias terapias de agonista de opióides descritas.
  • A buprenorfina é um agonista μ-opióide parcial com longa duração de ação e uma maior afinidade de ligação
  • Quando não contraindicado, maximize as opções analgésicas não opioides descritas na Tabela 4

REFERENCES AND FURTHER READING

  1. Grant BF, Saha TD, Ruan WJ, Goldstein RB, Chou SP, Jung J, et al. Epidemiology of DSM-5 Drug Use Disorder: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. JAMA psychiatry 2016;73:39-47.
  2. Substance-Related and Addictive Disorders. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th ed. American Psychiatric Association; 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm16 (accessed on August 22, 2017)
  3. Provincial Opioid Use Disorder Treatment Guideline Committee. A Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder. 2017. http://www.bccsu.ca/care-guidance-publications/ (accessed on July 15, 2017)
  4. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M, Rp M, Breen C, et al. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane database Syst Rev 2014;2:CD002207.
  5. Marteau D, McDonald R, Patel K. The relative risk of fatal poisoning by methadone or buprenorphine within the wider population of England and Wales. BMJ Open 2015;5:e007629.
  6. Bell JR, Butler B, Lawrance A, Batey R, Salmelainen P. Comparing overdose mortality associated with methadone and buprenorphine treatment. Drug Alcohol Depend 2009;104:73-7.
  7. Suboxone monograph. 2017. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM227949.pdf (accessed on August 20, 2017)
  8. Volpe DA, Tobin GAM, Mellon RD, Katki AG, Parker RJ, Colatsky T, et al. Uniform assessment and ranking of opioid Mu receptor binding constants for selected opioid drugs. Regul Toxicol Pharmacol Elsevier Inc.; 2011;59:385-90.
  9. T. Anderson T, Quaye A, Ward N, Wilens T, Hilliard P BC. To Stop or Not, That Is the Question.Acute Pain Management for the Patient on Chronic Buprenorphine. Anesthesiology 2017;126:1180-6.
  10. Chiang CN, Hawks RL. Pharmacokinetics of the combination tablet of buprenorphine and naloxone. Drug Alcohol Depend 2003;70:39-47.
  11. Khelemsky Y, Schauer J, Loo N. Effect of buprenorphine on total intravenous anesthetic requirements during spine surgery. Pain Physician 2015;18:E261-4.
  12. Alford DP, Compton P, Samet JH. Annals of Internal Medicine Perspective Acute Pain Management for Patients Receiving Maintenance Methadone or Buprenorphine Therapy. Ann Intern Med 2006;149:698-707.
  13. MacIntyre PE, Rusel RA, Usher KAN, Gaughwin M, Huxtable CA. Pain relief and opioid requirements in the first 24 hours after surgery in patients taking buprenorphine and methadone opioid substitution therapy. Anaesth
    Intensive Care 2013;41:222-30.
  14. Kornfeld H, Manfredi L. Effectiveness of full agonist opioids in patients stabilized on buprenorphine undergoing major surgery: a case series. Am J Ther 2010;17:523-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918165
  15. Onukwugha E, Saunders E, Mullins CD, Pradel FG, Zuckerman M, Weir MR. Reasons for discharges against medical advice: a qualitative study. Qual Saf Health Care 2010;19:420-4.
  16. Huang A, Katznelson R, de Perrot M, Clarke H. Perioperative management of a patient undergoing Clagett window closure stabilized on Suboxone(®) for chronic pain: a case report. Can J Anaesth 2014;61:826-31.
  17. Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Porzio G, Aielli F, Verna L, et al. Safety and Effectiveness of Intravenous Morphine for Episodic Breakthrough Pain in Patients Receiving Transdermal Buprenorphine. J Pain Symptom Manage 2006;32:175-9.
Tutorial Outline