NTRODUÇÃO 

Miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune com pico de início entre mulheres em idade reprodutiva (i.e, 20 a 30 anos). As mudanças fisiológicas normais da gestação podem levar à deterioração de alguma situação neurológica preexistente, por ex., exacerbando comprometimento respiratório existente. Avaliação completa e planejamento multidisciplinar cuidadoso são necessários para assistência periparto segura. 

Este tutorial discutirá a fisiopatologia da MG e implicações para a gestante, incluindo estratégias de manejo para o trabalho de parto e parto. 

MIASTENIA GRAVIS 

Incidência e Prevalência 

MG é um transtorno autoimune caracterizado por fraqueza e fadiga da musculatura esquelética (estriada), sendo a incidência de aproximadamente 50 a 140 por milhão, com prevalência de 1 em 10 000 a 50 000.^1,2 

Fisiopatologia e Diagnóstico 

MG se caracteriza por destruição dos receptores nicotínicos da acetilcolina na junção pós-sináptica levando à redução da transmissão dos impulsos nervosos na placa motora terminal (Figura 1). MG se caracteriza por fraqueza da musculatura voluntária por fadiga devido à redução da liberação da acetilcolina pelo estímulo repetido.³ Dificuldades mastigatórias e disfagia indicam fraqueza da musculatura faríngea e laríngea, descritas como envolvimento bulbar. 

Um exame online está disponível para educação médica continuada auto-direcionada (self-directed continuous medical education _ CME). O tempo estimado de realização do exame é 01 (uma) hora. Favor registrar o tempo gasto e relatar ao seu órgão credenciador se desejar obter pontos de CME. Será emitido um certificado ao passar no exame.  Ver política de credenciamento aqui here.     

Figura 1. Nervo normal (esquerda) e nervo afetado por Miastenia Gravis mostrando anticorpos contra o receptor de acetilcolina resultando na redução da transmissão neural (direita). 

MG é diagnosticada usando um teste com anticolinesterase, onde a força melhora com a administração de edrofônio (teste de Tensilon®). A eletromiografia demonstra uma resposta decrescente à estimulação repetida dos nervos motores periféricos. São encontrados anticorpos contra receptores da acetilcolina em 85% dos pacientes com MG generalizada e em 50% a 60%  dos pacientes com MG ocular. ⁴ 

MG é frequentemente associada a outras doenças autoimunes, principalmente doença da tireoide, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico, portanto, estas devem ser ativamente investigadas.⁵ 

Tratamento 

A base do tratamento para MG envolve anticolinesterásicos como piridostigmina (aumenta a acetilcolina disponível na junção neuromuscular) e terapia imunossupressiva (reduz anticorpos) com corticosteroides, azatioprina, ciclosporina ou micofenolato. 

A dose de anticolinesterásicos pode precisar ser incrementada durante a gestação devido a um maior volume de plasma e mais eliminação renal. A hiperemese gestacional pode afetar a absorção dos medicamentos e pode ser necessária rota parenteral para melhorar a confiabilidade da absorção. 

É seguro continuar esteroides sistêmicos durante a gravidez, ao contrário de azatioprina e micofenolato que não são recomendados devido ao risco potencial de teratogenicidade. É aconselhado envolver um neurologista (com interesse especial em MG) no planejamento da gravidez, a fim de avaliar os riscos e benefícios da continuação de cada medicamento. 

Se os sintomas se intensificarem, é importante distinguir entre uma crise miastênica por subtratamento e crise colinérgica por excesso de tratamento com inibidores de acetilcolinesterase, uma vez que o manejo é diferente (Tabela 1). Trabalho de parto, privação do sono, infecção, cirurgia, estresse emocional e dor são todos precipitantes de uma crise miastênica.⁶ Imunoglobulina intravenosa ou plasmaferese podem ser consideradas em uma crise miastênica. 

Há associação de MG com timoma (15% de pacientes) e a timectomia pode melhorar os desfechos clínicos em pacientes de MG, reduzindo a gravidade dos sintomas e frequência e necessidade de hospitalização.⁸ 

Em pacientes com MG, é importante evitar medicamentos que possam exacerbar a fraqueza na junção neuromuscular (Tabela 2). Considerações particulares sobre medicamentos anestésicos são discutidas abaixo em ‘Anestesia para Parto Cesáreo’. 

Curso da Doença 

Durante a gestação, é difícil prever o curso clínico da MG; melhora em um terço, permanece igual em um terço e piora em um terço das pacientes.10 Pode ocorrer remissão ou deterioração em qualquer trimestre ou durante o período pós-parto. 

MG e Mudanças Fisiológicas na Gestação  

Mudanças anatômicas na gestação diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior, o que pode levar a aumento do risco de refluxo esofágico. Pacientes com MG e envolvimento bulbar associado estão em maior risco de aspiração pulmonar, uma vez que são menos capazes de limpar secreções e proteger a via aérea. 

Fraqueza na musculatura intercostal em pacientes com MG pode exacerbar a redução da capacidade residual funcional e volume residual, que são alterações anatômicas normais na gestação, o que pode precipitar insuficiência respiratória; no entanto, isto é raro. 

 Desfecho da Gestação 

O útero é composto por músculo liso (ou seja, não estriado) e não é afetado por MG, portanto, o primeiro estágio do trabalho de parto geralmente não é afetado por MG. A musculatura estriada (músculo esquelético) contribui para a força no segundo estágio do trabalho de parto e portanto, pode ser necessário parto assistido para evitar fadiga. 

Dos recém-nascidos de mulheres com MG, 10% a 20% desenvolverão MG neonatal por transferência placentária de anticorpos maternos. Os recém-nascidos afetados apresentam dificuldade na amamentação, fraqueza generalizada e problemas respiratórios. Podem ser necessários tratamento com anticolinesteásicos e um período de ventilação invasiva. MG neonatal tende a ter duração curta na maioria dos casos e a melhora pode ser esperada dentro de 8 semanas. 

O aleitamento materno deve ser evitado em MG neonatal, pois os anticorpos aos receptores da acetilcolina podem ser transferidos para o recém-nascido via leite materno. A medicação anticolinesterásica não cruza para o leite materno, portanto é segura em lactantes. Recomenda-se que as mães que tomam azatioprina ou micofenolato evitem a amamentação.10 

CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS 

Há 3 áreas principais a considerar para o manejo anestésico em pacientes com MG: comprometimento respiratório, envolvimento bulbar e disfunção autonômica (Tabela 3). 

RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO 

Avaliação da Paciente 

As pacientes devem ser encaminhadas para uma clínica de obstetrícia e anestesia de alto risco com avaliação física que inclua o seguinte: 

• Anamnese detalhada e exame documentado de déficits neurológicos pré-existentes 
• Curso clínico—estável ou exacerbações frequentes/graves 
• Comprometimento respiratório e histórico de suporte ventilatório 
• Envolvimento bulbar 
• Disfunção autonômica 
• Capacidade de deitar em decúbito ventral 

Testes Séricos 

• Hemograma completo 
• Eletrólitos 

• Função renal  
• Função tireoidiana e screening autoimune (se já não estiver completo no diagnóstico) 

Exames 

• Eletrocardiograma 
• Testes de função pulmonar 

Após avaliação cuidadosa, um plano de manejo deve ser formulado por equipe multidisciplinar (incluindo anestesiologista, obstetra, neurologista e intensivista) e aprovado pela paciente. 

Trabalho de Parto 

• Apenas MG não é indicação de cesariana. 
• Otimize o controle da dor e evite trabalho de parto prolongado para reduzir a fraqueza consequente à fadiga. 
• Evite esforço e estresse, os quais podem desencadear uma crise miastênica. 

• Evite opioides sistêmicos (intramuscular e intravenosos) e analgesia controlada pelo paciente se houver insuficiência respiratória pré-existente significativa. 
• Recomenda-se analgesia peridural para o trabalho de parto. 
• Em pacientes com comprometimento respiratório, considere ajuste cuidadoso de analgesia peridural (tendo como alvo nível sensório de T10); manter o uso de uma solução fraca de anestésico local combinado com opioide (por ex., 0,0625% levo/bupivacaína + 2 µg/mL fentanil, ou 0,4µg/mL sufentanil). Recomenda-se observação direta (um a um) com monitorização contínua. 

• Considere parto assistido para reduzir a fadiga durante o segundo estágio. 
• Tratamento com anticolinesterásicos e corticoide deve continuar por toda gestação, talvez sejam necessárias doses parenterais. 

Anestesia para Parto Cesáreo 

Pré-medicação 

• Antagonista H2 (atenção: ver Tabela 2) para profilaxia antiácida e metoclopramida para estimular o esvaziamento gástrico. 
• Evite benzodiazepínicos e opioides sistêmicos em função do risco de depressão respiratória. 

Otimize o Balanço Hídrico 

• Hipovolemia é mal tolerada em pacientes com disfunção autonômica e compressão aorto-cava em posição supina piora a instabilidade cardiovascular. Assegure deslocamento uterino lateral esquerdo e evite hipovolemia. 

Monitorização Invasiva 

• Considere monitorização invasiva da pressão arterial na presença de disfunção autonômica. 

Tanto a anestesia neuraxial quanto a geral têm sido administradas com segurança em pacientes com MG. A anestesia neuraxial permite o retorno precoce aos medicamentos via oral. Pacientes com comprometimento bulbar e/ou respiratório podem não tolerar um nível médio-torácico de anestesia neuraxial devido à paralisia dos músculos acessórios, mas também podem ter um risco aumentado de aspiração associado à anestesia geral. 

Procure alcançar um bloqueio adequado para a cirurgia (T4 a estímulo com frio) evitando a instabilidade cardiovascular excessiva por bloqueio simpático ou comprometimento respiratório por paralisar muito alto os músculos intercostais. Adicionar uma pequena dose de opioide ao anestésico local reduz a dose total de anestésico local necessária devido a um efeito sinérgico, melhora a qualidade do bloqueio e reduz a necessidade de opioides sistêmicos no pós-operatório. 

A anestesia peridural permite ajuste cuidadoso do anestésico local usando doses incrementais em bolo, o que leva a melhor estabilidade cardiovascular (em comparação com raque) e evita bloqueio excessivamente alto. Pacientes com disfunção autonômica e/ou envolvimento muscular respiratório leve também podem se beneficiar de técnica peridural. O cateter peridural também pode ser usado para administrar anestesia local para controle da dor no pós-operatório. 

A anestesia raquidiana é mais rápida e confiável que a anestesia peridural. Minimiza a dose total de anestésico local administrado (comparado com a anestesia peridural), o que pode ser benéfico, uma vez que altos níveis séricos de anestésico local podem teoricamente potencializar o bloqueio neuromuscular.11 No entanto, raque está associada a mais instabilidade cardiovascular e bloqueio potencialmente mais alto como resultado da velocidade de início e incapacidade de ajustar o efeito. 

A anestesia peridural combinada com um componente raquidiano de baixa dose tem as vantagens tanto da raque quanto da peridural; anestesia cirúrgica confiável pode ser rapidamente alcançada enquanto mantém relativa estabilidade cardiovascular e respiratória. 

Pode ser necessária anestesia geral para proteger a via aérea e fornecer suporte ventilatório se houver insuficiência respiratória significativa. É também uma opção em pacientes com contraindicação para anestesia neuraxial. Há aumento da sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares na maioria dos pacientes com MG, o que reduz consideravelmente a dose real necessária, e é importante monitorar de perto a profundidade do bloqueio neuromuscular (o suxametônio é contraindicado: ver Tabela 2). 

Os agentes inalatórios têm propriedades relaxantes musculares e, portanto, a dose deve ser mantida no mínimo. Monitorização da profundidade da anestesia pode ser útil, considerando-se o risco maior de despertar nas pacientes obstétricas. Opioides intravenosos de ação curta podem ser administrados em pacientes com MG.⁴ 

O uso de agentes de reversão é controverso e as opções incluem o seguinte: 

• Permita recuperação espontânea do atracurio. 
• Administre sugamadex para reverter rocuronio. 
• Administre neostigmina para reverter atracurio ou rocuronio. 

Em MG, uma alta dose de neostigmina corre o risco de precipitar uma crise colinérgica onde a fraqueza muscular generalizada pode ser difícil de distinguir de uma crise miastênica (Tabela 1). 

A administração de ocitocina intravenosa pode piorar a hipotensão pré-existente pela disfunção autonômica relacionada à MG e os efeitos vasodilatadores da anestesia; portanto, deve ser administrada com muita cautela em doses divididas ou como infusão. 

Cuidados Pós-operatórios 

O ideal é que as pacientes permaneçam na UTI ou unidade de alta dependência (ou seja, cama monitorada). A avaliação da função respiratória por meio de espirometria pode permitir a detecção precoce da deterioração clínica. Deve ser dado suporte respiratório com fisioterapia respiratória, posicionamento adequado, assistência com eliminação de secreção e ventilação não invasiva ou invasiva, se necessário. 

O monitoramento cardiovascular e a otimização do equilíbrio hídrico precisam continuar no pós-operatório. Medicamentos orais, particularmente anticolinesterásicos, devem ser reiniciados o mais rápido possível.