Obstrução Aguda de Vias Aéreas Superiores em Crianças

INTRODUÇÃO

A obstrução aguda das vias aéreas pode ocorrer em qualquer idade e deve ser considerada uma emergência. As causas da obstrução das vias aéreas diferem entre adultos e crianças. Este tutorial se concentra na obstrução aguda das vias aéreas superiores em crianças; Os leitores podem se referir a um tutorial recente de Bryant et al para o gerenciamento da via aérea obstruída em adultos¹.

Crianças e bebês são anatomicamente, fisiologicamente e psicologicamente diferentes de adultos. É importante que estas diferenças sejam levadas em consideração ao conduzir a criança com obstrução aguda das vias aéreas, particularmente em neonatos e bebês, uma vez que a criança tem reserva limitada e pode progredir rapidamente para uma obstrução completa das vias aéreas².

AVALIAÇÃO

A obstrução das vias aéreas pode ocorrer em diferentes níveis anatômicos e pode ser parcial ou completa e pode ocorrer de forma abrupta ou gradualmente. A obstrução aguda e respiratória total pode progredir rapidamente para a parada cardiopulmonar, que deve ser manejada de acordo com as diretrizes padrão de ressuscitação cardiopulmonar ³. O sinal clínico mais óbvio de obstrução parcial das vias aéreas superiores é o estridor: um ruído áspero, muitas vezes agudo, induzido pelo fluxo turbulento de ar através da via aérea estreita.

Tabela 1 – Relação entre fase do estridor e nível provável de obstrução das vias aéreas

Estridor pode ser o sinal que desperta a atenção do clínico ou dos pais para o problema, o diagnóstico diferencial é amplo e, portanto, é necessária uma avaliação abrangente para evitar o âncora. As diretrizes da APLS sugerem um método de avaliação das vias aéreas e respiratória que avalia a eficácia e o esforço respiratório (tabela 2). A partir disto progride para uma avaliação da circulação, incapacidade e exposição, a fim de completar a pesquisa em um formato de A a E . Um excelente recurso disponível para ajudar aqueles que desejam desenvolver suas habilidades para avaliação sistemática da criança doente está disponível gratuitamente em https://www.spottingthesickchild.com.

Tabela 2 – Avaliação da respiração sugerida pela APLS ²

Seja qual for o método sistemático que você utilize para examinar uma criança com uma via aérea comprometida, a regra de ouro deve ser “evitar estressar a criança”, pois isso pode resultar em uma deterioração clínica adicional.

Durante a avaliação inicial:Deixe a criança com o pai / cuidador em uma posição confortável.

• NÃO insira um depressor de língua ou outro dispositivo para examinar a via aérea
• NÃO tente um acesso venoso ou realize exames de sangue
• NÃO solicite radiografia / imagem nessa fase
• NÃO force uma máscara de oxigênio na criança

Lembre-se que a oximetria de pulso pode ser falsamente reconfortante quando a criança está recebendo oxigênio suplementar. Após a conclusão da sua avaliação inicial, faça uma história abrangente antes de passar ao exame físico e outras investigações adicionais.

Tabela 3 – Destaques a serem considerados ao aprofundar a história após a avaliação inicial

CAUSAS E CONDUTAS DA OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS NA CRIANÇA

As causas de obstrução aguda das vias aéreas superiores podem ser classificadas em congênitas ou adquiridas e depois sub-classificadas como infecciosas ou não infecciosas. As causas congênitas, como a atresia de coanas e a laringomalácia, tendem a se apresentar nas primeiras semanas de vida e não serão o foco deste tutorial. Em vez disso, devemos nos concentrar nas causas mais comuns adquiridas da obstrução das vias aéreas superiores, pois estas serão vistas mais comumente pelo anestesista.

A laringotraqueobronquite viral aguda (crupe viral) é a forma mais comum de crupe³. 75% das infecções são causadas por vírus parainfluenza⁴, com outros agentes patogênicos, incluindo vírus respiratório sincicial e adenovírus. A crupe afeta aproximadamente 3% das crianças a cada ano4, com uma incidência máxima no segundo ano de vida⁵. Embora esta condição possa ser vista em qualquer época do ano, a maioria dos casos no Reino Unido está presente no final do outono.

Crupe geralmente causa obstrução de vias aéreas em crianças com menos de 2 anos de idade. À medida que o orifício subglótico aumenta de tamanho com o crescimento das crianças, o efeito de qualquer edema causado pela infecção tem menor impacto nas vias aéreas. Se a criança tiver mais de 3 anos, outras causas de obstrução das vias aéreas são mais prováveis do que um diagnóstico de crupe viral.

Uma criança com crupe geralmente se apresenta com tosse seca, estridor inspiratório áspero e voz rouca e chorando, muitas vezes começando de noite e comumente precedido por sintomas de um resfriado com febre baixa. Os sintomas das vias aéreas são causados por inchaço subglótico e traqueal. Se a inflamação das vias aéreas superiores é menor, o estridor só pode ser audível quando a criança respira com mais vigor, por exemplo, se estiver estressada. O estridor pode ser aparente durante as fases inspiratória e expiratória da respiração e torna-se audível em repouso à medida que o estreitamento das vias aéreas progride. Pode haver sinais de aumento do trabalho de respiração, como tiragem, taquipnéia e taquicardia. A tiragem é comum em crianças menores, pois eles têm uma caixa torácica mais complacente; Este é um sinal de gravidade em uma criança mais velha. A criança pode sibilar se a infecção se espalhar distalmente e os brônquios se tornarem afetados.

O tratamento da crupe depende da gravidade da obstrução das vias aéreas como indicado pelos sinais e sintomas observados. Cada hospitais individuais pode ter suas próprias diretrizes para o manejo dessa condição comum; no entanto, o fluxograma de Westley Croup Score e Sistema de Transferência de Crianças Agudas (CATS) pode ser útil para orientar o tratamento na ausência de uma política própria (Figura 1).

Figura 1 – Westley Croup Score and Children’s Acute transport Service (CATS) fluxograma para guiar o manejo de uma criança com crupe ⁶

O princípio do tratamento do crupe são os glucocorticóides com ou sem adrenalina nebulizada. Na maioria das crianças, os sintomas da crupe resolverão dentro de 48 horas. Apenas 1 a 3% das crianças internadas no hospital exigem intubação traqueal ⁴.Uma revisão sistemática da literatura em 2013 4 concluiu que:

• Em crianças com crupe leve:
  • Uma dose única de dexametasona melhora os sintomas em comparação com o placebo
  • Embora a humidificação seja freqüentemente utilizada, não há evidências de alta qualidade para sustentar seu uso na prática clínica.In moderate to severe croup:
  • A dexametasona intramuscular ou oral, a adrenalina nebulizada e a budesonida nebulizada reduzem os sintomas em comparação com o placebo
  • A dexametasona oral é tão eficaz quanto a budesonida nebulizada na redução dos sintomas e menos angustiante para a criança
  • Uma dose de dexametasona de 0,15 mg / kg pode ser tão eficaz como uma dose de 0,6 mg / kg
  • A adição de budesonida nebulizada à dexametasona oral não parece melhorar a eficácia quando comparada com as drogas isoladas
  • Existe uma falta de evidência para saber se o heliox ou a humidificação são benéficos

Os esteróides são usados para tratar o edema / inflamação das vias aéreas e podem resultar em melhora clínica em 30 minutos³. A dexametasona sistêmica ou o budesonida nebulizada são igualmente eficazes⁴.

A dexametasona parenteral não tem vantagem sobre a dexametasona oral^4,7, de modo que a administração pela via mais rápida e menos angustiante para a criança parece ser a abordagem mais sensata. A dose de dexametasona em nossa unidade é escolhida de acordo com a gravidade do crupe⁸.

A adrenalina nebulizada é o outro tratamento bem estabelecido no crupe. Isso reduz o edema da mucosa inflamada através da vasoconstrição mediada por alfa-adrenorreceptores. Os efeitos da adrenalina nebulizada podem ser imediatos e dramáticos, sua duração curta(<2 horas) pode exigir a administração repetida9. A absorção sistêmica da adrenalina pode ocorrer e o monitoramento de ECG deve ser considerado; no entanto, tome cuidado para não irritar uma criança já gravemente comprometida. A dose de adrenalina nebulizada utilizada em nossa unidade é de 0.5mg / kg de solução 1: 1000 até um máximo de 5mg ^6,8.

Outros tratamentos sugeridos para crupe incluem umidificação e heliox, embora não haja fortes evidências de sua eficácia⁴. A umidificação melhora o conforto do paciente, de modo que uma abordagem prática é considerar a umidificação se for necessário oxigênio suplementar.

Heliox é uma mistura de oxigênio e hélio. O hélio é um gás de baixa densidade e teoricamente reduz o trabalho de respiração se houver fluxo turbulento através de uma via aérea estreitada. A percentagem de oxigênio na mistura é geralmente apenas 21% (ocasionalmente 30% ou 40%), o que pode não ser suficiente para a situação clínica. Uma revisão Cochrane publicada em 2013 sugeriu que havia um benefício a curto prazo da inalação de heliox em crianças com crupe moderada a grave após a administração de dexametasona oral ou intramuscular ¹⁰.

Uma criança com crupe deve ser submetida a avaliações em série para determinar a resposta ao tratamento e a necessidade de uma maior intervenção. A falta de resposta ou deterioração do paciente pode ser uma indicação para intubação, que será discutida mais adiante no tutorial.

Crupe pós-intubação

Edema subglótico pode ocorrer após a instrumentação da via aérea, particularmente após tentativas repetidas de intubação ou inserção de um tubo traqueal de grande calibre. Em tal situação, a criança apresenta um estridor ou outros sinais de pós-extubação de comprometimento das vias aéreas. A criança geralmente responde bem ao tratamento com dexametasona e adrenalina nebulizada.

Traqueíte bacteriana

A traqueíte bacteriana é uma condição séria e fatal. Mais de 80% das crianças com traqueíte bacteriana precisarão ser intubadas³. Ela afeta crianças entre seis meses e oito anos, com faixa etária média de 4-6 anos⁵. As crianças geralmente são mais velhas do que aquelas com crupe, elas parecem “mais doentes” e não respondem ao tratamento com adrenalina nebulizada¹¹. A apresentação clássica é de uma criança com história de infecção do trato respiratório superior por 2-3 dias, seguida de rápida deterioração em aproximadamente 8 horas, apresenta aspecto toxemiada com febre alta e dificuldade respiratória. Essas crianças têm uma tosse produtiva com secreções abundantes que podem induzir dor retrosternal. A voz pode ser rouca e o estridor é comum.

Os agentes patogênicos responsáveis pela traqueíte bacteriana incluem Staphylococcus aureus, Streptococci e Haemophilus influenzae. A laringe, a traquéia e os brônquios podem ficar obstruídos de forma aguda por inflamação, secreções espessas purulentas e necrose da mucosa.

A intubação pode ser muito difícil por isso um clínico experiente deveria realiza-la. Pode haver secreções espessas e purulentas além das cordas vocais, que devem ser aspiradas e enviadas para a cultura. O tubo traqueal pode ficar bloqueado por secreções imediatamente após a intubação, então esteja preparado para remover o tubo e substituí-lo por outro tubo. O tubo pode precisar ser trocado várias vezes. Uma vez que a via aérea está segura, obtenha acesso venoso, colete hemoculturas e administre antibióticos se isso ainda não for feito. Ceftriaxona é um antibiótico razoável de primeira linha. A vancomicina e a clindamicina podem ser indicadas se houver uma alta incidência de S. aureus resistente à meticilina adquirida na comunidade. A estenose traqueal é infelizmente uma complicação tardia dessa condição⁷.

Abcesso

Os abscesos retrofaríngeos ou tonsilares tendem a ser causados por organismos semelhantes aos responsáveis pela traqueíte bacteriana, nomeadamente infecções estafilocócicas ou estreptocócicas⁷. O abscesso pode causar dor no pescoço e inchaço, disfagia, trismo e febre. Além disso, o edema pode causar estridor inspiratório. Os antibióticos utilizados serão os mesmos para a traqueíte bacteriana e, novamente, devem ser administrados após a obtenção das culturas necessárias. Se a cirurgia for considerada apropriada, cuidado no momento da instrumentação das vias aéreas para evitar a ruptura do abscesso e a contaminação das vias aéreas inferiores. Para mais informações, o leitor deve consultar um ATOTW anterior sobre o assunto¹².

Epiglotite

Uma criança com epiglotite pode apresentar obstrução grave aguda das vias aéreas. O diagnóstico é feito a partir da história característica e achados clínicos, e na suspeita, os preparativos devem ser feitos imediatamente para intubação.

A epiglotite é causada por infecção bacteriana da epiglote, ariepiglote e aritenóides com obstrução da laringe e resulta em apresentação aguda com febre alta, letargia, estridor inspiratório suave e dificuldade respiratória que evolui rapidamente ao longo de um período de 3-6 horas. Em contraste com uma criança que se apresenta com crupe, geralmente há tosse mínima e a criança vai se sentar imóvel, com a boca aberta e a língua protrusa para manter a via aérea aberta. Sialorréia é comum, pois a criança não consegue engolir devido à dor severa na garganta. Uma criança com epiglotite ficará muito mais doente do que uma criança com crupe. É importante evitar tentativas de examinar a via aérea ou estressar a criança de forma alguma, pois a piora da obstrução das vias aéreas pode resultar em uma situação irreversível com obstrução completa das vias aéreas.

Os “4Ds” mnemônico foi descrito para auxiliar no diagnóstico de epiglotite¹³:

1. Drooling (Sialorréia)
2. Dysphagia (Disfagia)
3. Dysphonia (Disfonia)
4. Dyspnoea (Dispnéia)

O patógeno responsável pela epiglotite em crianças é quase sempre o Haemophilus Influenza e, portanto, a condição é felizmente, menos comum desde a introdução da vacina de Hib em 1992. No entanto, a epiglotite pode ser causada por outros organismos como a infecção por estreptococos ou estafilococos⁷ e pode ser visto naqueles que não receberam a vacina Hib.

A adrenalina nebulizada pode ser tentada enquanto está sendo feito o preparo para intubação. Uma vez que a intubação pode ser difícil, uma equipe experiente, incluindo um anestesista e cirurgião otorrinolaringologista, deveria estar presente. Em uma criança com sério desconforto, o acesso venoso só deve ser tentado depois que a via aérea é controlada. As culturas de sangue devem ser realizadas e os antibióticos intravenosos administrados (ceftriaxona 80 mg / kg / dia, máximo 4 g / dia, ou de acordo com a orientação local).

Mononucleose infecciosa (IM)

O aumento tonsilar maciço e o edema mucosal é uma característica incomum da MI observada em 1-3,5% dos casos⁵. Esta complicação tende a afetar crianças mais jovens e se apresenta com dispneia, dor de garganta, disfagia e sialorréia. A intubação irá ipassar a obstrução da faringe e atuar como um tratamento eficaz para esses casos graves de MI.

Aspiração de Corpo Estranho

O pico de incidência de aspiração do corpo estranho (ACE) está entre 1-2 anos de idade, possivelmente porque estas crianças não têm molares para mastigar alimentos efetivamente e brincam enquanto comem. Eles também tendem a explorar o mundo com suas bocas, sem a capacidade de distinguir entre objetos comestíveis e não comestíveis¹⁴. A maioria dos corpos estranhos se aloja na via aérea distal, embora ocasionalmente possam se hospedar na laringe ou na traquéia, com risco de obstrução completa das vias aéreas⁵.

A história clássica da ACE é de início súbito de tosse, engasgamento ou estridor, muitas vezes quando a criança está comendo ou brincando. Uma história de comprometimento respiratório de aparecimento repentino, durante as horas de vigília e sem antecedentes de febre ou doença, deve colocar um CE inalado no topo do diagnóstico diferencial. A APLS sugere diretrizes claras para o gerenciamento da criança com engasgamento³. Em resumo, a tosse deve ser encorajada enquanto os golpes efetivos na região dorsal alternando com compressões torácicas e abdominais devem ser iniciados se a tosse for ineficaz.

Muitas crianças não apresentarão tal deterioração respiratória aguda e os sintomas podem ser difíceis de distinguir da asma. Uma criança que apresenta uma nova história de asma refratária pode ocasionalmente ter um corpo estranho não diagnosticado.

A remoção cirúrgica do CE geralmente requer uma broncoscopia rígida sob anestesia geral por um cirurgião experiente ORL. Uma técnica eficaz de anestesia é realizar uma indução inalatória, antes da “topicalização” da via aérea usando lidocaína 3mg / kg, antes de passar o broncoscópio rígido enquanto a criança continua a respirar espontaneamente. Este é um bom exemplo de uma “via aérea compartilhada”. A broncoscopia rígida permitirá a confirmação e remoção do corpo estranho. A dexametasona intravenosa, com ou sem adrenalina nebulizada, ajuda a reduzir o edema das vias aéreas. A intubação e ventilação por pressão positiva antes da broncoscopia rígida geralmente é evitada, pois pode resultar em uma impactação do corpo estranho distalmente, e só deve ser considerada com iminente perda das vias aéreas ou colapso cardiovascular.

Anafilaxia

A anafilaxia pode se desenvolver em minutos e pode causar comprometimento respiratório e circulatório potencialmente fatais. Foram identificados múltiplos desencadeantes, alimentos (especialmente nozes), medicamentos e venenos entre as causas mais comuns³. Os sintomas iniciais de rubor, prurido, edema facial e urticária geralmente precedem o comprometimento das vias aéreas e o estridor.

Quanto a todas as emergências potencialmente fatais, um algoritmo estruturado de tratamento ABCDE deve ser seguido. As etapas-chave no gerenciamento de um paciente com uma suspeita de reação anafilática incluirão³:

• Chame ajuda
• Remova o alérgeno
• Oxigênio por através de máscara facial
• Adrenalina intramuscular 10 microgramas/kg3 ou dose ajustada para crianças ¹⁵:

O manejo adicional inclui monitoramento e gerenciamento apropriados da via aérea, ressuscitação com líquidos EV, doses repetidas de adrenalina IM ou EV e doses específicas por idade de hidrocortisona e clorfenamina¹⁵.

Angioedema Hereditário (HAE)

O angioedema hereditário (HAE) tem uma prevalência estimada de 1: 50.000 e resultam de uma deficiência de inibidor de esterase C1. Deve ser considerado no diagnóstico diferencial de qualquer criança que apresenta angioedema. HAE tende a começar na primeira ou segunda década de vida, com aproximadamente 75% dos indivíduos afetados, experimentando seu primeiro ataque quando criança, antes dos 15 anos de idade¹⁶.

A condição é causada por perda de produção de inibidor de esterase C1 (Tipo I, 85% dos casos) ou redução na função da proteína (Tipo II). Esta enzima geralmente desempenha um papel fundamental no controle da cascata do complemento, impedindo a ativação automática de C1, o primeiro fator na via clássica. A falta de inibidor de esterase C1 pode levar à ativação descontrolada do complemento com a liberação resultante de péptidos vasoativos e quimiotáticos causando aumento na permeabilidade vascular, vasodilatação e contração do músculo liso vascular. O quadro clínico é de angioedema agudo, localizado, não doloroso, não pruriginoso, não eritematoso, que pode envolver qualquer parte do corpo¹⁶. As áreas mais comumente afetadas pelo inchaço incluem o rosto (particularmente as pálpebras, lábios e língua), as extremidades e os órgãos genitais.

Estima-se que 50% a 70% dos pacientes com HAE experimentem edema laríngeo em algum momento da vida. Um gatilho comum para os ataques laríngeos é a extração dentária ou a cirurgia oral ^5,16. O edema da via aérea tende a ocorrer no nível ou acima da laringe. Tal como acontece com outras causas de edema laríngeo, sintomas de estridor, alterações de voz e disfagia alertarão o clínico.

Embora o modo de herança de ambos os tipos I e II seja autossômico dominante, aproximadamente 25% dos casos podem ser devidos a mutações espontâneas no cromossomo 11. Aproximadamente 5% dos portadores não exibem características clínicas, de modo que uma história familiar de angioedema pode não estar presente.

O manejo na urgência é o mesmo para qualquer criança com comprometimento agudo das vias aéreas. A avaliação imediata das vias aéreas deve ser realizada sem estressar a criança e devem ser tomadas medidas para proteger as vias aéreas, conforme necessário. Deve se notar que os agentes comumente usados para tratar angioedema alérgico, como adrenalina, esteróides e anti-histaminas, não serão eficazes no tratamento HAE. O tratamento requer infusão de inibidor de esterase C1 em uma forma derivada de plasma ou recombinante, conforme disponível. O plasma congelado fresco (FFP) tem sido usado para tratar ataques agudos, mas porque também contém C4, ele pode alimentar uma maior clivagem de fatores de complemento e ocasionalmente exacerbar os sintomas.

O edema da via aérea ocorre no nível ou acima da laringe, portanto a traqueostomia deve ser considerada se a intubação falhar. Uma equipe cirúrgica alertada e preparada é, portanto, obrigatória para qualquer criança que sofra de angioedema secundário a HAE; em algumas situações, a traqueostomia pode ser considerada como o principal meio de tratamento de urgências respiratórias. O rastreio genético e o tratamento profilático a longo prazo de HAE requerem a contribuição do especialista.

Lesão por Inalação

Um comprometimento agudo das vias aéreas pode ocorrer após lesões térmicas com o edema associado. Se houver suspeita de lesão térmica ou preocupação com a deterioração posterior, preparação precoce devem ser feita para intubação traqueal por uma equipe experiente².

Fatores que indicam possíveis lesões por inalação incluem:

• História de exposição à fumaça em um espaço confinado
• Depósitos de carvão ao redor da boca e nariz
• Escarro carbonáceo

Trauma

A via aérea pode ser comprometida por edema, leões ou sangue por causas traumáticas. O traumatismo pode ser acidental ou iatrogênico (por exemplo, secundário à intubação traqueal ou traqueostomia). É particularmente importante evitar múltiplas tentativas de intubação em lactentes, pois isso irá resultar no rápido desenvolvimento do edema das vias aéreas. A avaliação e o gerenciamento do comprometimento das vias aéreas devido ao trauma dependerá da causa subjacente.

INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO

A experiência é importante ao decidir a necessidade de intubação traqueal e a urgência com a qual isso deva ser realizada. Situações em que a intubação imediata deve ser considerada incluem:

• Suspeita de epiglotite
• Lesões por inalação
• Queda do nível de consciência
• Evolução da insuficiência respiratória indicadas por:
  • Elevação do PaCO2
  • Fadiga
  • Hipóxia (SpO2<92% mesmo com fluxos altos de oxigênio administrado por máscara)

Uma decisão precoce também deve ser tomada sobre a necessidade deavisar um cirurgião experiente em realizar uma traqueostomia de emergência.

MANEJO DA INTUBAÇÃO

O planejamento deve começar desde o ínicio, particularmente no que diz respeito ao pessoal requerido, pois pode levar tempo para montar uma equipe devidamente experiente. Uma boa comunicação é essencial ao longo do processo de anestesia, estabilização e transferência do paciente. Todos precisam ser informados e conscientes do plano em todos os momentos.

O anestesista mais experiente deve estar presente na intubação. Idealmente, dois anestesistas experientes devem estar presentes, com um identificado para liderar o procedimento. Será necessário um assistente de anestesia habilidoso, e um cirurgião experiente na realização de uma traqueostomia de emergência. Se presente, o cirurgião deve estar pronto para realizar uma traqueostomia imediata se a intubação não for bem sucedida.

Todos os equipamentos e medicamentos necessários devem ser montados, preparados e disponíveis. Prepare um tubo traqueal adequado à idade e tamanhos menores em caso de edema / estreitamento das vias aéreas. Um tubo sem cuff, nasal pode ser útil – estes são mais longos do que os tubos traqueais padrão. Idealmente, a intubação difícil deve ser antecipada . As diretrizes APA / DAS ajudarão com o gerenciamento de situações difíceis¹⁷. Um plano de retaguarda para oxigenação do paciente deve estar disponível. Em muitos casos, isso incluirá acesso cirúrgico de emergência às vias aéreas.

A maioria dos anestesistas opta pela indução por inalação / gás usando um agente de inalação adequado, como sevoflurano em 100% de oxigênio. A indução pode ser lenta se a via aérea estiver obstruída e a paciência para alcançar um plano profundo de anestesia é necessária. Devem ser aplicados monitores anestésicos padrão. A criança pode se tornar apneica durante a indução; tente manter a patência das vias aéreas superiores usando a elevação do queixo; mantenha a máscara facial e aguarde a criança retomar a ventilação espontânea. A obstrução das vias aéreas pode piorar devido à perda do tônus da via aérea à medida que a anestesia se aprofunda, mas o posicionamento cuidadoso, a aplicação suave do deslocamento da mandíbula e a aplicação de 5-10 cm de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) geralmente manterão a permeabilidade das vias aéreas¹⁸.

Uma vez que a profundidade adequada de anestesia foi alcançada, o acesso intravenoso deve ser obtido se isso ainda não tiver sido feito, antes da instrumentação da via aérea. As pupilas devem estar pequenas e centralizadas, deve haver um padrão respiratório regular e nenhuma resposta após a aplicação de uma tração firme na mandíbula.

Quando o tecido supraglótico está inflamado (por exemplo, epiglotite), pode ser muito difícil visualizar a abertura glótica na laringoscopia. A presença de bolhas de ar pode indicar a posição da laringe; se a criança for adequadamente anestesiada, uma compressão manual do tórax pode ser útil para abrir a via expiratória momentaneamente o suficiente para produzir algumas bolhas de gás expirado.

CONDUTAS APÓS A INTUBAÇÃO

Uma vez que a obstrução das vias aéreas foi vencida, a maioria das crianças será fácil de ventilar. As exceções podem incluir traqueíte bacteriana se houver envolvimento pulmonar, lesões por inalação complicadas por ARDS ou anafilaxia, onde a broncoconstrição pode ocorrer. Após a intubação, o tubo traqueal só deve ser mudado se houver uma razão clínica clara que justifique o risco.

Após a intubação:

• Fixe o tubo traqueal com segurança na profundidade correta
• Sede e paralise a criança para garantir a segurança da via aérea / tubo traqueal, na ausência de uma diretriz interna própria, consulte o site CATS para o calculador de drogas / regime de sedação19
• Faça uma radiografia de tórax para confirmar a posição do tubo traqueal e exclua qualquer outra patologia da via aérea

Outras intervenções serão ditadas pela causa subjacente da obstrução das vias aéreas. Hemoculturas devem ser realizadas se houver suspeitada de infecção , e tratamentos adjuvantes iniciados como ceftriaxona (80 mg / kg IV) em caso de epiglotite ou traqueíte ou dexametasona (0,15 mg / kg IV 6/6h) no caso da crupe. Pacientes com traqueíte bacteriana podem desenvolver choque séptico e requerem cuidados intensivos. Para queimaduras a reposição de líquidos devem ocorrer de acordo com os protocolos de queimadura institucionais.

O anestesista deve permanecer com a criança até a transferência para a unidade de terapia intensiva adequada, idealmente através de uma equipe de transporte especializada. A criança deve ser monitorada, comunicação clara e registros mantidos em todos os momentos. Consulte a diretriz CATS sobre “aguardando a equipe de transferência” para intervenções / gerenciamento enquanto aguarda transferência20. A Tabela 4 resume a apresentação clínica eo gerenciamento das diferentes causas da UAO discutidas neste tutorial.

Table 4: Diagnóstico, apresentação e gerenciamento das diferentes causas da obstrução aguda de vias aéreas em crianças