Obstetric Anaesthesia
Puntos claves
- La fisiología comúnmente se deteriora progresivamente en pacientes obstétricas con enfermedad crítica.
- La identificación de parámetros fisiológicos anormales y la intervención temprana pueden evitar un mayor deterioro y reducir la morbilidad y la mortalidad materna.
- Los puntajes de advertencia obstétrica pueden ayudar a identificar embarazadas con riesgo de deterioro.
- El puntaje de advertencia temprana materna (PATM) es un ejemplo comúnmente utilizado de una herramienta de detección de cabecera que permite el seguimiento de parámetros fisiológicos, y cuando se alcanza un umbral predefinido, desencadena la evaluación de cabecera por un profesional de la salud.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con Mothers and Babies: en el informe de Reducir el Riesgo a través de Auditorías y Consultas Confidenciales en el Reino Unido (MBRRACE-UK, por sus siglas en inglés) del 2016, la tasa de mortalidad materna es de 8.5 por 100,000 maternidades.1 Más de 50% de las muertes maternas son potencialmente prevenibles.2 Nueve mujeres embarazadas desarrollan una morbilidad materna grave por cada muerte materna.3 La morbilidad en evolución puede ser difícil de reconocer en la población obstétrica por los cambios normales en la fisiología del periparto. Las demoras en el reconocimiento del deterioro de la paciente y el inicio del tratamiento conllevan peores resultados.2
Los sistemas de advertencia temprana (SAT) se han usado desde 1999 en la población general de pacientes para identificar el deterioro clínico.4 Se ha recomendado el Sistema de Advertencia Temprana Materna (SATM) con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad materna y mejorar los resultados clínicos.1 Los SATM rastrean los parámetros fisiológicos y la morbilidad en evolución, y una vez que se alcanza un umbral predeterminado, desencadena la evaluación por un profesional de la salud. El profesional de la salud determina la evaluación, el tratamiento o la intervención adicional según sea necesario.
Actualmente se utilizan muchas variaciones de los SAT obstétricos: tales como el Sistema de Advertencia Temprana Obstétrica Modificada (SATOM), la herramienta de Activación de Advertencia Temprana Materna (AATM) y el Sistema de Advertencia Temprana Materna de Irlanda (SATMI). A los efectos de este artículo, todos los puntajes y sistemas de advertencia temprana en la población obstétrica se conocen como Puntaje de Advertencia Temprana Materna (PATM), a menos que se especifique lo contrario.
El informe del Centro de Consultas Maternoinfantiles (CEMACE, por sus siglas en inglés) en 2011 recomendó la introducción de SATM en todas las unidades de maternidad en el Reino Unido.2 Las herramientas del SATM también han sido recomendadas por la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda, la Asociación de Anestesistas Obstétricos en el Reino Unido, la Autoridad de Información y Calidad de la Salud en Irlanda y la Asociación Nacional para la Seguridad Materna en los Estados Unidos.
LA EXPERIENCIA NO OBSTÉTRICA
Los SATs se han usado en la práctica clínica desde 1999 en poblaciones de pacientes no obstétricos.4 Por lo general, esto se trata de un sistema desencadenante basado en parámetros fisiológicos, donde uno o más valores desencadenan una respuesta. Algunas veces se usa un sistema de puntaje agregado donde a los parámetros fisiológicos se les asigna un valor y el puntaje total determina la respuesta. Una respuesta consiste en el registro regular de los signos vitales realizado por la enfermera, reconociendo cuándo se han alcanzado los límites, alertando a un profesional de la salud y solicitando una evaluación de cabecera. Los SATs se han estudiado en poblaciones pediátricas, médicas y quirúrgicas. En cohortes médicas y quirúrgicas adultas, una revisión sistemática mostró que un SAT anormal pronosticaba confiablemente la muerte (AUROC*, 0,88-0,93) y los paros cardíacos (AUROC*, 0,74-0,86).5 El impacto de los SATs en la prevención de resultados adversos no estuvo clara.5
En el 2012, se introdujo un Puntaje de Advertencia Temprana Nacional (PATN) en el Reino Unido.6 El sistema nacional estandarizó la atención y el manejo clínico, simplificó la comunicación, y es importante para la validación de la investigación.
Al considerar la efectividad de los SATs, la sensibilidad y especificidad son importantes. Un sistema con altos falsos positivos puede aumentar la demanda de servicios clínicos, causar fatiga de alarma y provocar intervenciones innecesarias. Además de ser válido y confiable, un SAT efectivo debería adaptarse al entorno clínico específico.6
* Área Bajo la curva Característica Operativa del Receptor (AUROC, por sus siglas en inglés)
LA EXPERIENCIA OBSTÉTRICA
Puntajes de Advertencia Temprana Materna
Debido a los cambios fisiológicos normales del embarazo, el SAT para la población no obstétrica no es directamente transferible a la población obstétrica.7 El SATM fue diseñado para dar cuenta de los cambios fisiológicos normales del embarazo. La intención del SATM es mejorar el reconocimiento de las mujeres embarazadas con riesgo de deterioro clínico y facilitar la intervención temprana.1 Los desencadenantes en el SATM teóricamente conducen a un reconocimiento más temprano de las condiciones que pueden contribuir a la morbilidad y mortalidad materna, incluyendo enfermedades cardiovasculares, sepsis, enfermedad tromboembólica, hemorragia y preeclampsia.1 El SATM está destinado a guiar el juicio clínico y no a reemplazarlo.
Los SATM ahora se usan ampliamente en la práctica obstétrica, pero los sistemas en uso varían significativamente.8 Los parámetros comúnmente incluidos en el SATM son frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y nivel de conciencia (tabla 1). Otros parámetros como el puntaje de dolor, las características de los loquios y el gasto urinario a veces se incluyen, ya sea en el puntaje o registrados en el cuadro. La Tabla 1 es un ejemplo de varios parámetros fisiológicos registrados como normales, amarillo o rojo, dependiendo de qué tan anormal es el valor comparado con la fisiología normal del embarazo. La Figura 1 brinda un ejemplo de un protocolo de intensificación de las intervenciones apropiadas para atender a las mujeres embarazadas. Cabe destacar que, si el proveedor de atención médica está preocupado por las embarazadas, debe conversar con el personal médico experimentado independientemente del SATM.
Además de identificar las pacientes en riesgo, el SATM también mejora la confianza de tomar y registrar un conjunto completo de signos vitales, p.e. la frecuencia respiratoria a menudo no se mide ni se registra. La frecuencia respiratoria es uno de los parámetros más sensibles al tratar de identificar pacientes en riesgo de deterioro.11 Un SATM facilita la comunicación y proporciona una expectativa y un estándar auditable para la respuesta del equipo médico al deterioro de la fisiología de la mujer embarazada.
EVIDENCIA DEL SATM
La literatura sugiere un beneficio potencial y respalda el uso de SATM. Un estudio observacional prospectivo publicado en el 2016 que evaluó un SATM informó que el 27% de las mujeres desencadenó una respuesta y el 17% cumplieron los criterios de morbilidad obstétrica.9 El SATM resultó ser 86% sensible y 85% específico para predecir la presencia de morbilidad materna.9
Un estudio que comparó el valor predictivo de seis SATMs diferentes para identificar sepsis grave en mujeres con corioamnionitis informó un rango de sensibilidad de 40%-100% y un rango de especificidad de 4%-97%.10 Los autores concluyeron que las herramientas SATM con diseños más simples tendieron a ser más sensibles, mientras que los más complejos fueron más específicos, y sugieren que se necesita más investigación.10 Los puntajes simples son más confiables, son menos propensos a los errores de cálculo humano y tienen una mayor reproducibilidad.11
En el 2013, el Centro Nacional de Auditoría e Investigación de Cuidados Intensivos (ICNARC, por sus siglas en inglés) en el Reino Unido informó el primer sistema de puntuación de advertencia temprana validado estadísticamente para mujeres embarazadas.11 Se analizó una base de datos de admisiones obstétricas a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se comparó el SATM del ICNARC con los SATMs preexistentes, en su capacidad de predecir la supervivencia en base a parámetros fisiológicos en las primeras 24 horas en la UCI.11 Se encontró que el SATM del ICNARC tiene una alta sensibilidad y especificidad, con una AUROC de 0,94 (IC 95% 0.88 – 0.99).11
Un estudio prospectivo llevado a cabo en varios sitios dentro de un gran sistema hospitalario proporciona evidencia de una herramienta de SATM alternativa, el Activador de Advertencia Temprana Materna (AATM).12 La introducción y uso de la herramienta en más de 180,000 partos mostraron un 14% (p=0.01) de reducción en la morbilidad materna compuesta y una reducción del 18% (p=0.01) en la morbilidad materna severa (según lo definido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades).12
CONCLUSIÓN
Los SATMs son una herramienta prometedora para reducir la morbilidad y mortalidad materna. Con el fin de mejorar los resultados de salud, los SATMs deberían identificar a los pacientes con riesgo de deterioro en un momento en que la intervención temprana puede prevenir la progresión a morbilidad severa. Actualmente no hay evidencia o consenso sobre los parámetros óptimos o niveles desencadenantes para pacientes obstétricos.
Se necesita más investigación para determinar el SATM óptimo.10 El establecimiento de un SATM nacionalmente estandarizado proporcionaría potencialmente los datos necesarios para analizar y refinar los parámetros con el fin de mejorar la sensibilidad y especificidad. Sin embargo, las diferentes instituciones pueden beneficiarse adaptando parámetros y acciones de activación dependiendo de los recursos disponibles. El SATM es solo una parte del manejo de la embarazada críticamente enferma. Los resultados dependerán de la escalada apropiada de atención y el manejo que se brinde cuando se active el SATM.
RESUMEN
Los reportes de morbilidad y mortalidad materna han encontrado que la respuesta clínica al deterioro fisiológico agudo en mujeres embarazadas a veces se retrasa, y esto se asocia con resultados deficientes.2 El SATM es una herramienta de detección destinada a mejorar la respuesta a un deterioro fisiológico en la paciente embarazada y facilitar la intervención temprana. Las investigaciones futuras deberían centrarse en la validación, el refinamiento de parámetros, la asignación de recursos y la rentabilidad del SATM.
REFERENCIAS
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APÉNDICE
Un ejemplo de gráfico del SATM. Reproducido con permiso Northumbria Healthcare NHS Trust, Reino Unido.