INTRODUÇÃO 

Desde o seu surgimento no final de 2019, o SARS-CoV-2 causou mais de 111 milhões de infecções e mais de 2,45 milhões de mortes em todo o mundo.1 Em adultos, a apresentação predominante é de desconforto e insuficiência respiratórios. Aproximadamente 5% a 16%2 dos pacientes adultos hospitalizados necessitam de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com taxa de mortalidade na UTI de 41,6%.3,4 Dados populacionais disponíveis sugerem que comparativamente as crianças têm frequência e gravidade reduzidas da doença; no entanto, vários surtos nacionais têm visto “clusters” substanciais de crianças apresentando doenças graves e desafios  clínicos diferentes daqueles vistos em adultos.5 Este tutorial tem como objetivo descrever a apresentação de doença grave por SARS-CoV-2 em crianças e fornecer orientação para a assistência clínica. 

TERMINOLOGIA para COVID-19 

A doença do Coronavirus 2019 (COVID-19) é uma doença grave causada pelo vírus SARS-CoV-2. A definição de caso da OMS encontra-se na Figura 1. 

Síndrome inflamatória multisistêmica pediátrica temporariamente associada a SARS-CoV-2 (PIMS-TS), cuja definição foi formulada pelo Royal College for Paediatrics and Child Health:⁶ 

1. Criança com febre persistente, inflamação e disfunção de órgão isolado ou múltiplos órgãos 

1. Exclusão de qualquer outra causa microbiana 

1. Teste da reação em cadeia da polimerase para SARS-CoV-2 positivo ou negativo. 

Um exame online está disponível para educação médica continuada auto-direcionada (self-directed continuous medical education _ CME). O tempo estimado de realização do exame é 01 (uma) hora. Favor registrar o tempo gasto e relatar ao seu órgão credenciador se desejar obter pontos de CME. Será emitido um certificado ao passar no exame.  Ver política de credenciamento aqui here. 

Figura 1. Definição de caso de COVID-19. Reproduzido da Organização Mundial da Saúde (OMS). Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 

DADOS DEMOGRÁFICOS 

Embora SARS-CoV-2 tenha sido relatado em crianças desde ex-prematuros até 18 anos de idade, a maioria das internações em UTI têm sido em crianças entre 5 e 15 anos de idade. No Reino Unido pacientes de etnias Negra, Asiática e minorias raciais parecem ser desproporcionalmente hiper representados, sendo dois terços das internações em UTI em pacientes não caucasianos.^5,7 

CARACTERÍSTICAS NA APRESENTAÇÃO 

Crianças com COVID-19 apresentam grau variável de doença. Isso provavelmente depende da quantidade de inoculação viral e da resposta imune do paciente, com respostas que vão desde infecção assintomática até falência múltipla de órgãos (Figura 2). Febre alta é quase universal.^5,7 Febres acima de 40,8 oC não são incomuns. A hipertermia tende a ser refratária ao resfriamento cutâneo e antitérmicos como paracetamol. As febres muitas vezes só cedem após iniciar corticosteroides ou outros imunossupressivos. Outros sintomas comuns na apresentação incluem dor abdominal, diarreia ou vômito, erupção cutânea e conjuntivite. As razões mais comuns para o encaminhamento para cuidados intensivos são choque com vasoplegia seguido de insuficiência respiratória hipoxêmica. As crianças que apresentam insuficiência respiratória hipoxêmica frequentemente apresentaram tosse anterior ou eventos apneicos infantis. ^5,7 

Quando a história clínica e o exame sugerem infecção pelo COVID-19, as recomendações atuais^8,9 incluem a obtenção basal de hemograma completo, proteína C-reativa, ureia, creatinina, eletrólito e testes de função hepática. Em doença grave, avaliação para sepses, gasometria, lactato, fibrinogênio, ferritina, D-dímero, troponina, n-terminal pró peptídeo natriurético tipo B, lactato desidrogenase são aconselhados para avaliar complicações e estratificar a gravidade da doença. 

Figura 2. Conceitualização da progressão de infecção por SARS-CoV-2. 

FENÓTIPOS 

A apresentação pode ser classificada como uma das abaixo: 

1. Choque cardiovascular caracterizado por vasoplegia importante, 
2. Insuficiência respiratória hipoxêmica, ou 
3. Achado coincidente de SARs-CoV-2 na internação (outra doença necessitando admissão na UTI pediátrica). 

Nos dois fenótipos COVID-19 há inflamação sistêmica importante, evidenciada pelo aumento na contagem de leucócitos (predominantemente neutrofilia) e elevação da ferritina, lactato dehidrogenase, proteína C-reativa, D-dímero e creatina quinase. Os critérios sugeridos para levantar a suspeita clínica desses fenótipos são apresentados na Tabela 1. 

No grupo coincidente, não há inflamação sistêmica importante, embora possa haver febre. Esta coorte pode representar um grupo mais leve de infecções que são reconhecidas como achado incidental ao testar para SARS-CoV-2 durante a admissão na UTI por outras razões. 

No grupo de insuficiência respiratória, as características apresentadas são as da síndrome da angústia respiratória aguda pediátrica (SARAp). É caracterizada por baixa oxigenação e má complacência. O encaminhamento para unidades de referência em doenças graves deve ser considerado precocemente. A maioria desses pacientes exigirá intubação e o tratamento deve ser orientado pela adesão aos princípios para SARAp (Tabela 2).10,11 Ventilação pronada, em particular, parece ser eficaz neste grupo e deve ser instituída precocemente na doença grave. A posição prona tem sido usada com sucesso em crianças que recebem oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva. A ventilação oscilatória de alta frequência e a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) têm sido utilizadas como estratégias de resgate. O grupo de insuficiência respiratória requer suporte vasopressor mínimo, exceto para neutralizar os efeitos da sedação ou quando houver superinfecção bacteriana. 

No grupo de choque distributivo, a hipotensão tende a ser refratária a líquidos em bolo. É aconselhável cautela com reanimação volêmica agressiva, pois há tendência a edema pulmonar, particularmente em crianças com PIMS-TS. 

Tabela 1. Critérios Sugeridos para Suspeita de Infecção por COVID-19. PCR indica proteína C reativa; LDH, lactato desidrogenase; RCP, reação em cadeia da polimerase 

O principal tratamento neste grupo é com vasopressores. Noradrenalina é preferível a adrenalina como tratamento de primeira linha. Deve-se tomar cuidado com o início e ajustes das infusões vasoativas, pois esses pacientes são extremamente sensíveis. Pode ocorrer instabilidade hemodinâmica até com o movimento do paciente. Muitos desses pacientes satisfarão os critérios para PIMS-TS, portanto o manejo deve seguir as recomendações em evolução para essa doença.⁹ 

Na PIMS-TS, um terço dos pacientes desenvolverá disfunção cardíaca ou anormalidades coronárias. Os níveis de troponina e pró-BNP têm sido usados para quantificar o grau de envolvimento cardíaco. Recomenda-se ecocardiograma no diagnóstico e sequencialmente, junto com um cardiologista pediátrico para acompanhar as alterações. Tanto adrenalina quanto milrinona têm sido utilizadas na disfunção cardíaca e a escolha deve ser guiada pela familiaridade institucional. Cerca de metade das internações em UTIP por PIMS-TS no Reino Unido necessitaram ventilação mecânica, geralmente para facilitar obtenção de acesso ou para suporte cardíaco. Insuficiência respiratória primária é incomum neste grupo. Aproximadamente 4% das crianças com PIMS-TS internadas em UTI no Reino Unido tinham disfunção cardíaca grave e progrediram para suporte com ECMO.⁵ 

MANEJO CLÍNICO 

A base da assistência para crianças com infecção grave pelo SARS-CoV-2 é terapia intensiva pediátrica de suporte (Tabela 3).⁸ Dada a natureza multissistêmica da doença, o envolvimento de equipe multidisciplinar é essencial. Isso inclui especialistas em doenças infecciosas, assistência respiratória, cardiologia, hematologia, terapia intensiva e fisioterapia.⁹ Em locais com surtos, é essencial ter reuniões remotas periódicas com representantes desses grupos e conduzidas por um clínico líder em SARS-CoV-2 para direcionar a assistência e prestar assessoria oportuna à equipe assistencial. Deve ser oferecida inclusão nos estudos de pesquisa em andamento, incluindo o RECOVERY (Avaliação Randomizada do tratamento para COVID-19)¹² para as crianças que atenderem aos critérios. 

Embora os antibióticos não tenham efeito contra o vírus SARS-CoV-2, a apresentação inicial de muitas crianças com COVID-19 mimetiza a de sepses. Antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados na apresentação inicial com racionalização posterior ou interrupção do regime antimicrobiano com base no quadro clínico e nos resultados de culturas. Deve-se dar atenção especial à tromboprofilaxia devido à natureza hiperinflamatória da infecção pelo SARS-CoV-2 e particularmente na PIMS-TS, que coloca as crianças em estado protrombótico. 

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS 

As evidências de tratamentos específicos em pacientes pediátricos permanecem escassas. A maior parte delas é extrapolada de estudos em adultos e deve ser interpretada com cautela. 

Corticoides: Dexametasona ou Hidrocortisona 

O recrutamento no estudo RECOVERY está em andamento para pacientes pediátricos. Na coorte adulta, o uso de dexametasona foi associado à redução da mortalidade por todas as causas em um terço dos pacientes que necessitaram ventilação mecânica e redução de um quinto apenas naqueles que receberam somente oxigênio.^13,14 Acredita-se atualmente que pacientes pediátricos que apresentem insuficiência respiratória semelhante aos adultos responderão de forma similar à dexametasona. 

Em crianças que apresentam hipotensão, corticoides têm sido tipicamente usados para choque distributivo refratário,5 sendo hidrocortisona o agente mais comum. As eficácias da hidrocortisona e da dexametasona não foram comparadas na infecção pelo SARS-CoV-2. É importante ressaltar que a falta de screening inicial negativo para infecção não é contraindicação para iniciar corticoides em doença grave. 

Remdesivir 

Para adultos, o tratamento com remdesivir parece ser superior a placebo¹⁴ na redução do tempo até recuperação; no entanto, o efeito sobre a mortalidade global parece ser menos certo e deve ser interpretado com cautela. Considerando-se a falta de dados em pediatria parece prudente, neste momento, restringir seu uso a pacientes incluídos em estudos de pesquisa clínica ou onde haja consenso através da ética local e reuniões multidisciplinares.  

Imunoglobulina Intravenosa para PIMS-TS 

Três quartos dos pacientes do Reino Unido que preenchem os critérios para PIMS-TS receberam imunoglobulina IV (IGIV),⁵ em grande parte baseado em semelhanças com a doença de Kawasaki e experiência em síndrome de choque séptico e o tratamento aceito para ambos. A experiência local e anedótica aponta para uma redução na exigência de vasopressor relacionada ao tempo e melhora na condição do paciente, embora haja ausência de dados randomizados para sustentar isso. 

Houve um movimento recente para dividir a classificação de PIMS-TS em crianças que atendem aos critérios para a doença de Kawasaki (completa ou incompleta) e as que não atendem aos critérios para Kawasaki, mas preenchem para PIMS-TS (chamadas ‘inespecíficas’).9 Esta classificação determina então o tratamento, resumido na Figura 3. 

Em todas as crianças onde não houve resposta à dose inicial de IGIV ou a mesma foi apenas parcial, uma segunda dose pode ser considerada. Se não houver melhora ou resolução da febre 24 horas após a administração da IGIV, é indicado considerar terapia de segunda linha com metilprednisolona. Terapia de terceira linha é com agentes biológicos e deve ser decidida em nível multidisciplinar. 

Figura 3. Resumo de orientação terapêutica específica para síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.⁷ 

LIÇÕES APRENDIDAS NA PANDEMIA DE LONDRES 

Equipamento de Proteção Individual 

Equipamento de proteção individual (EPI) funciona se usado corretamente, mas devemos reconhecer que nenhuma proteção é perfeita. EPI é desconfortável e atrapalha os movimentos e a comunicação, procedimentos e atividades tomam mais tempo, os funcionários devem levar em conta intervalos e rotação de pessoal. Durante a pandemia, garantir fornecimento sustentado de equipamento é fundamental. 

Bem-estar dos Funcionários e Manejo da Informação 

Situações de pandemia são dinâmicas com práticas mutantes e ciência e tratamentos em desenvolvimento. É fundamental coletar e condensar a informação para a equipe clínica para reduzir a fadiga. Atualizações ao vivo de protocolos e resumos bi-semanais de pontos chave podem auxiliar nisso e devem ser evitadas múltiplas comunicações vindas de diferentes fontes dentro do hospital. 

Assistência Multidisciplinar 

Esta é uma doença verdadeiramente multissistêmica e precisa suporte de várias especialidades. Reuniões multidisciplinares (idealmente virtuais) auxiliam a conduzir o manejo e podem ser conduzidas fora da UTI com decisões conclusivas sendo passadas aos médicos que estão atendendo o paciente. 

Assistência em Múltiplos Centros 

Os sistemas de saúde devem procurar aliviar os hospitais gerais distritais ou de nível secundário em centros maiores. Equipes especializadas em coordenação de transporte e busca são fundamentais, especialmente considerando-se as dificuldades em manter EPI apropriado em um ambiente de transporte. 

Suporte Psicológico 

Funcionários, famílias e crianças em estado grave exigirão apoio psicológico e emocional durante a permanência na UTI. Considerações sobre controle de infecções podem prejudicar estratégias habituais de enfrentamento, incluindo visitas familiares, brincadeiras e interação com a equipe. Além disso, as restrições tanto no hospital quanto na comunidade atuam para reduzir a capacidade dos funcionários de lidar com a carga emocional de cuidar de um grande número de pacientes em situações difíceis. Ambos os fatores são exacerbados pela incerteza de lidar com uma nova doença e a ciência em evolução. 

Internamente 

Na tensão de um ambiente com alta carga de trabalho exacerbada pelo desconforto do EPI, a tendência será de padrões de rotina de assistência decaírem. Listas como FAST HUGS BID15 são úteis para garantir que as questões básicas de atendimento intensivo de alta qualidade não sejam abandonadas. 

[FAST HUGS BID significa Alimentação/Líquidos (Feeding/Fluids), Analgesia, Sedação (Sedation), Tromboprofilaxia (Thromboprophylaxis), Cabeceira elevada (Head up position), Profilaxia de úlcera (Ulcer prophylaxis), Controle glicêmico (Glycaemic control), Teste de respiração espontânea (Spontaneous Breathing Trial), Hábito intestinal (Bowel Care), Remoção de cateter de demora (Indwelling Catheter Removal), Descalonamento de antibióticos (De-escalation of antibiotics)] 

CONCLUSÃO 

Apesar do alto grau de doença na apresentação e durante a admissão na UTI, a mortalidade para SARS-CoV-2 pediátrica grave é baixa. 

O cerne da terapia é cuidado intensivo de suporte de alta qualidade com algumas modificações em função da natureza do SARS- CoV-2. Envolvimento de especialistas multidisciplinares é fundamental para assistência de excelência.