Técnicas de Conservação de Sangue

INTRODUÇÃO

A anemia perioperatória é um achado comum em pacientes cirúrgicos. Ocorre em 20% a 40% dos casos, e é um indicador específico para morbidade e mortalidade pós-operatórias elevadas.^1,2 A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma concentração de hemoglobina (Hb) <130 g/l para homens, 120 g/l para mulheres não-grávidas, e <110 g/l para mulheres grávidas. Historicamente, a transfusão de hemácias (TH) tem sido usada de maneira generosa para tratar a anemia e perda sanguínea perioperatória; contudo, desde então foi demonstrado que uma estratégia restritiva para transfusão de hemácias é tão eficiente quanto, senão superior, à transfusão liberal em muitos pacientes graves^.3 Também é importante lembrar alguns dos riscos associados à transfusão (v. Tabela 1). Em 2016, o relatório intitulado Riscos Graves da Transfusão (Serious Hazards of Transfusion – SHOT, no original) descobriu que 87% das complicações graves estavam relacionadas a erro humano. As complicações pulmonares e sobrecarga circulatória associada à transfusão eram as causas mais comuns de morte e morbidade.⁴

Em 2010, a OMS direcionou as transfusões evitáveis, melhorando o manejo sanguíneo do paciente. O objetivo era oferecer orientação, treinamento e apoio ao uso seguro e racional de produtos sanguíneos e, portanto, minimizar a exposição desnecessária a produtos do sangue. A OMS visou 3 pilares de cuidado (ver Figura 1).²

Esses pilares de cuidado podem ser mais bem abordados considerando-se a jornada cirúrgica do paciente, desde o pré-operatório, passando pelo intraoperatório, até a recuperação pós-operatória. Devemos adotar uma abordagem combinada, dependendo das exigências individuais do paciente e da natureza da cirurgia pretendida.

Em 2012, um estudo em Yorkshire investigou a implementação de um programa local de manuseio sanguíneo para mais de 700 cirurgias de próteses de quadril e joelho. Eles introduziram um algoritmo pré-operatório para identificar e tratar a anemia, e diretrizes intraoperatórias para estratégias de conservação de sangue. Descobriu-se que isso reduziu a prevalência de anemia no momento da cirurgia de 26% para 10%. A perda sanguínea perioperatória também caiu 20%; a taxa de transfusão para artroplastia total do quadril caiu de 23% para 8%, e para artroplastia total do joelho, de 8% para 0%.⁵

É importante lembrar que, para alguns pacientes, a conservação de sangue também pode ser a única opção para manusear a anemia perioperatória. Por exemplo, a doutrina relacionada ao sangue das Testemunhas de Jeová especificamente proíbe procedimentos que envolvam a ingestão ou transfusão de sangue. Isso inclui o uso de transfusão de hemácias, leucócitos, plaquetas ou plasma.

Tabela 1. Riscos associados à transfusão de sangue

Figura 1. Os 3 pilares do cuidado no uso seguro e racional de produtos sanguíneos.²

ESTRATÉGIAS PRÉ-OPERATÓRIAS

Deve-se realizar uma avaliação de risco de transfusão específica ao paciente para todos os pacientes, mas é especialmente importante para aqueles nos quais há potencial para maior perda de sangue durante a cirurgia, por exemplo, procedimentos cardíacos, espinhais, ou cirurgia de membros inferiores de grande porte. A otimização pré-operatória inclui a identificação e tratamento de anemia pré-operatória com consideração de comorbidades do paciente, tais como doença isquêmica do coração, e o manejo apropriado de anticoagulação perioperatória.

IDENTIFICANDO E TRATANDO A ANEMIA

Identificar a causa subjacente da anemia é essencial para o tratamento e otimização eficientes. As causas incluem produção prejudicada de hemácias, decomposição elevada, e perda de sangue (Tabela 2). A causa pode ser identificada por uma combinação de análise completa do histórico, exames e investigações sanguíneas simples, como nível de hemoglobina (Hb), morfologia das hemácias, e hematínicos.

A deficiência de ferro é a deficiência nutricional mais comum e disseminada no mundo todo, e ocorre em associação com condições crônicas.⁶ O ferro desempenha um papel essencial na eritropoiese, e é um componente crítico dos processos celulares, como transporte de oxigênio, respiração mitocondrial e imunidade celular. Os níveis de ferro devem ser de aproximadamente 50 mg/kg de peso corporal, e a maioria deste em Hb (65%). Mais 10% estão em mioglobina, e os 25% restantes estão no fígado, medula óssea e macrófagos.

Tabela 2. Causas de Anemia

O ferro requerido para a produção diária de hemácias é fornecido por macrófagos que reciclam ferro de hemácias degradadas, enquanto a absorção diária de 1 a 2mg repõem as perdas extras. Uma demanda elevada, fornecimento limitado, e perda de sangue podem todos levar a uma verdadeira deficiência. Os pacientes também podem ter uma deficiência funcional de ferro, na qual os níveis elevados de hepcidina, devido a doenças infecciosas ou inflamatórias, envelhecimento ou doença crônica, inibem a ferroportina e impedem a liberação de ferro dos macrófagos, apesar de reservas corporais totais adequadas.⁷

Onde há verdadeiros níveis baixos de ferro, a correção prematura com tratamento de reposição de ferro é ideal. Isso pode ser feito com ferro por via oral, como sulfato ferroso, fumarato ferroso ou gluconato ferroso, e o corpo pode absorver até 6 mg/dia. A terapia de ferro parenteral pode ser usada caso haja uma deficiência funcional de ferro ou caso o tratamento oral não seja tolerado ou seja ineficiente quando o tempo é limitado para uma reposição adequada. Um aumento na Hb é visto em até 2 semanas de terapia de ferro parenteral, e atinge seu pico em aproximadamente 6 semanas.⁸

Os agentes estimuladores de eritropoiese (AEE) também podem oferecer o benefício da produção elevada de hemácias. Um tratamento pré-operatório curto de AEE, ou até mesmo uma única dose em conjunto com ferro via parenteral, mostrou-se bem-sucedido para a redução de taxas de transfusão em cirurgias cardíacas e não-cardíacas.⁹

Outras causas de anemia, uma vez identificadas, podem ser tratadas com reposição do componente relevante, por exemplo, vitamina B12 ou ácido fólico, ou envolvendo planos de manejo mais específicos do hematologista.

Anticoagulantes

Muitos pacientes usam medicações que interferem com a coagulação e podem levar a um risco maior de sangramento perioperatório. Os exemplos de uso comum incluem aspirina, clopidogrel, varfarina, e drogas anticoagulantes orais diretas, como rivaroxabana, apixaban e dabigatrana. É importante analisar os riscos e benefícios de se interromper essas medicações perioperatoriamente, dependendo do risco tromboembólico versus risco de sangramento no intraoperatório, e isso pode requerer uma discussão multidisciplinar entre o anestesista, o cirurgião, o hematologista e o cardiologista para um plano detalhado (Tabela 3). Se o risco da interrupção do tratamento é alto, então, uma terapia de transição também pode ser considerada, usando-se uma heparina de ação mais curta para cobrir o período operatório imediato.

Intraoperatório

Reduzir a perda de sangue no intraoperatório envolve uma abordagem multidisciplinar e comunicação constante com a equipe médica. As intervenções individualizadas guiadas por metas são importantes para minimizar a necessidade de transfusão. Isso inclui a consideração combinada do posicionamento do paciente, termorregulação, anestesia regional, manejo da pressão arterial, técnicas operatórias, hemodiluição, recuperação de células, e uso de antifibrinolíticos.

Posicionamento do Paciente

As alterações circulatórias induzidas pelo posicionamento perioperatório do paciente podem ser usadas para reduzir ou aumentar a perda de sangue, promovendo ou dificultando a drenagem venosa em um campo. Os eixos de drenagem venosa não devem ser comprimidos, pois isso pode levar a uma maior perda de sangue. O posicionamento em decúbito ventral pode, por exemplo, aumentar a pressão da veia cava inferior e, portanto, levar a um maior risco de sangramento; então, o uso apropriado de coxins embaixo do tórax e da pelve é essencial para reduzir a pressão intra-abdominal. Manter o campo cirúrgico acima do coração quando possível, por exemplo, em cirurgia de cabeça e pescoço, também pode reduzir o sangramento nesses locais.

Tabela 3. Orientação sobre interrupção de anticoagulantes antes de cirurgia eletiva.

Termorregulação

A hipotermia, que é definida como uma temperatura central de menos de 36,8 °C, pode levar à função enzimática alterada da cascata de coagulação, incluindo efeitos sobre a fibrinólise e função reduzida de plaquetas.¹⁰ A combinação desses fatores pode resultar em hemóstase anormal, com maior risco de sangramento intraoperatório. A hipotermia também pode levar a maior afinidade Hb-oxigênio, débito cardíaco reduzido, e, finalmente, redução da oxigenação tecidual.

Anestesia Regional

A perda do tônus simpático como resultado de anestesia regional pode ajudar a reduzir a pressão de sangue venoso arterial e periférico no campo cirúrgico, resultando em menor perda de sangue no intraoperatório. Uma meta-análise de 66 estudos em 2006 mostrou que anestesia espinhal ou epidural foram associadas a uma diminuição significativa na perda de sangue estimada (ao final do procedimento) quando comparadas à anestesia geral.¹¹

Manejo da Pressão Arterial

Baixar a pressão arterial média (PAM) de maneira controlada reduz o fluxo sanguíneo nos órgãos-alvo, e pode ajudar a diminuir a perda de sangue (p.ex.: cirurgia de ouvido, nariz e garganta). Os riscos de se induzir a hipotensão arterial deve ser adaptados a um paciente individualmente e equilibrados para garantir a perfusão adequada nos órgãos vitais. Uma redução de 30% abaixo da PAM habitual do paciente é vista como clinicamente aceitável para pacientes com uma classificação de estado físico I da Sociedade Americana de Anestesiologistas.¹² Vários métodos podem ser usados para reduzir a PAM, incluindo aprofundar-se a anestesia (volátil ou intravenosa total [IV]) ou usando opioide extra, como o remifentanil. Anti-hipertensivos adicionais também podem ser considerados de maneira cuidadosamente controlada, por exemplo, betabloqueadores como labetalol ou esmolol; um dilatador arteriovenoso potente e titulável, como o nitroprussiato de sódio; ou um venodilatador primário, como o trinitrato de glicerol. A clonidina ou o magnésio também podem ser considerados. Uma infiltração de anestésico local combinado a vasoconstritores, como a adrenalina, pode ser útil para reduzir a perda de sangue na área de distribuição local.

Técnicas Operatórias

Uma abordagem proativa para gerenciar o sangramento e prevenir a perda em andamento é crucial para a conservação de sangue. Medidas preventivas, como torniquetes, devem ser consideradas, especialmente com cirurgia de membros inferiores, garantindo que a duração do “tempo de torniquete” e a pressão sejam claramente monitoradas para evitar dano muscular e nervoso.¹³ A ligadura de vasos deve ser proativa, ao invés de reativa. Outros métodos para interromper o sangramento precocemente incluem pressão, ligadura, diatermia, e vasoconstritores tópicos (p.ex.: chumaços embebidos em adrenalina e o uso de colas de fibrina).

Hemodiluição

A hemodiluição pode ser normovolêmica ou hipervolêmica. A hemodiluição normovolêmica envolve remover o sangue de um paciente e substituí-lo com cristaloide para manter o volume intravascular. O hematócrito é baixo; a perfusão tecidual e fluxo sanguíneo estão altos devido à viscosidade do plasma. A perda de sangue no intraoperatório conterá menos hemácias. Depois que a perda de sangue for interrompida, o sangue do próprio paciente pode então ser reintroduzido.

A hemodiluição hipervolêmica é a diluição do volume sanguíneo sem a primeira retirada de sangue, visando uma taxa mais baixa de hematócrito para evitar a perda geral de hemácias caso ocorra sangramento, e para manter a perfusão tecidual.

Deve-se ter cuidado para evitar a sobrecarga circulatória, especialmente em pacientes com função cardíaca reduzida. A hemodiluição não é comumente empregada.

Recuperação de Células

Quando uma perda de sangue importante é esperada, a coleta, processamento e reinfusão de sangue autólogo está se tornando mais amplamente usada e acessível14 (Figura 2).

Um estudo recente mostrou que 53% dos hospitais do Reino Unido agora usam a recuperação de células. As indicações incluem perda prevista de >1000 ml de 20% do volume estimado de sangue, fatores de risco elevados para sangramento, pacientes com tipos sanguíneos ou anticorpos raros, e pacientes que se recusem a receber sangue de doador.¹⁴

As desvantagens da recuperação de células incluem o treinamento apropriado dos profissionais e as muitas contraindicações relativas (v. Tabela 4).

Figura 2. Figura da diretriz de recuperação intraoperatória de células da Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda (https://www.aagbi. org/sites/default/files/cell%20_salvage_2009_amended.pdf).

Tabela 4. Contraindicações relativas à Recuperação de Células

Antifibrinolíticos

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico cada vez mais usado durante a cirurgia para diminuir a perda de sangue ajudando a prevenir a decomposição de fibrina e promovendo a manutenção de coágulos de sangue. Muitas pesquisas demonstraram sua eficiência; a pesquisa WOMAN publicada em abril de 2017 foi um ensaio clínico internacional controlado e randomizado que investigou a hemorragia pós-parto em mais de 20.000 mulheres. O estudo mostrou uma redução significativa de óbitos devido a sangramento em pacientes randomicamente escolhidas para receber o ácido tranexâmico em comparação ao placebo, especialmente quando administrado até 3 horas após o parto.¹⁵ O risco de eventos adversos, incluindo tromboembolismo, não foi diferente entre os dois grupos. Em outras especialidades cirúrgicas, uma revisão sistemática e meta-análise cumulativa de 2012 investigou o efeito do ácido tranexâmico no sangramento cirúrgico e mostrou que a probabilidade de receber uma transfusão de sangue foi reduzida em até um terço.¹⁶ O estudo CRASH-2 de 2011 avaliou o ácido tranexâmico em pacientes de trauma e descobriu que o tratamento precoce com o ácido tranexâmico (<1 hora) reduzia significativamente o risco de óbito por sangramento de 7,7% no grupo do placebo para 5,3% no grupo do ácido tranexâmico.¹⁷ Contudo, quando administrado após 3 horas, esse efeito foi reduzido.

Pós-operatório

A conservação do sangue no pós-operatório inclui a observação cuidadosa e a manutenção de um alto índice de suspeição caso haja preocupações sobre perda de sangue em andamento. Curativos compressivos podem ser úteis. A recuperação de células, usando os sistemas de coleta asséptica apropriados, também pode ser considerada para coletas em drenos.

A reposição apropriada de produtos sanguíneos também é uma consideração importante. Exames de coagulação laboratoriais ou à beira do leito podem fornecer orientação útil, como, por exemplo, administrando-se crioprecipitado se o fibrinogênio estiver baixo. Quando for necessária uma transfusão de hemácias, deve-se usar um gatilho ideal de transfusão. Na ausência de sangramento, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidado emitiu orientação para limiares de transfusão restritivos, que são de 70 g/l ou 80 g/l na presença de doença cardíaca.^6,7 Outras estratégias de manejo são semelhantes às técnicas pré-operatórias e devem incluir, por exemplo, a reposição de ferro. Quando o ganho com a administração oral de ferro for limitado por causa de pouca absorção gastrointestinal no período pós-operatório, a administração IV deve ser considerada. Ferro parenteral em dose única, de acordo com as exigências de ferro e peso corporal, mostraram-se eficientes, e a maioria dos pacientes mostra uma rápida resposta de Hb (50% em 5 dias, 75% em 10-14 dias, máximo em 3 semanas).6 A segurança da reposição parenteral (IV) de ferro foi considerada em uma meta-análise recente de 103 estudos publicados de 1965 a 2013 (incluindo 19.253 pacientes); essa análise concluiu que a terapia de ferro IV não estava associada a um maior risco de eventos adversos ou infecção graves quando comparada ao ferro ou placebo oral ou intramuscular.¹⁸

RESUMO

Com uma incidência tão alta de anemia perioperatória e reduzida disponibilidade e custos crescentes de doação de sangue, as técnicas de conservação de sangue são essenciais para melhorar o cuidado com os pacientes e reduzir a morbidade e mortalidade. As estratégias devem começar com bastante antecedência à cirurgia, e devem incluir uma abordagem multimodal, multiprofissional durante toda a jornada perioperatória do paciente.