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General Topics

Tutorial 390

Técnicas de Conservación de Sangre

Yolande Squire,1 Christina Laxton2

1Clinical Fellow, North Bristol Trust, UK
2Anaesthetic Consultant, North Bristol Trust, UK

Editado por: Dr. Fran Smith, Anaesthetic Consultant, North Bristol Trust, UK, and Dr. Gregory Klar, Associate Professor, Queen’s Hospital, Canada

Traducido por: Adrián Medina, Anestesiólogo, Sociedad Venezolana de Anestesiología

Email del autor de correspondencia: yolandesquire@doctors.org.uk

Publicado el 30 de Octubre de 2018

PUNTOS CLAVES

  • Las técnicas de conservación de sangre reducen el riesgo asociado con la transfusión sanguínea y mejoran los resultados del paciente.
  • Las estrategias deben ser específicas para cada paciente e incluir la optimización preoperatoria de la hemoglobina, manejo de comorbilidades y medicaciones, técnicas de preservación de sangre intraoperatoria y manejo cuidadoso del postoperatorio.
  • Es clave un enfoque multidisciplinario y multimodal para la conservación sanguínea efectiva.

INTRODUCCIÓN

La anemia perioperatoria es un hallazgo frecuente en pacientes quirúrgicos. Ocurre en 20 a 40% de los casos y es un indicador específico para aumento de la morbilidad y mortalidad postoperatorias.1,2 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define anemia como la concentración de hemoglobina (Hb), de 130 g/L para los hombres, 120 g/L para mujeres y 110 g/L para mujeres embarazadas. Históricamente, la transfusión de glóbulos rojos (GR) se ha usado generosamente para tratar la anemia perioperatoria y la pérdida de sangre; sin embargo, desde entonces se ha demostrado que una estrategia restrictiva para la transfusión de glóbulos rojos es tan efectiva, si no superior, a la transfusión liberal en muchos pacientes críticos.3 También es importante recordar algunos de los riesgos asociados con la transfusión (ver Tabla 1). En el 2016, el informe de Riesgos Graves de Transfusión (SHOT, por sus siglas en inglés) encontró que el 87% de las complicaciones graves estaban relacionadas con errores humanos. Las complicaciones pulmonares y la sobrecarga circulatoria asociada a transfusión fueron las causas más frecuentes de muerte y morbilidad.4

En el 2010, la OMS se enfocó en las transfusiones evitables al mejorar el manejo sanguíneo del paciente. Su objetivo era proporcionar orientación, capacitación y apoyo para el uso seguro y racional de los derivados de la sangre y, por lo tanto, minimizar la exposición innecesaria a productos sanguíneos. Se dirigió a 3 pilares de atención (ver Figura 1).2

Estos pilares de atención pueden abordarse mejor considerando el momento quirúrgico de los pacientes, desde el preoperatorio hasta el intraoperatorio y la recuperación posoperatoria. Debemos adoptar un enfoque combinado según los requisitos individuales de cada paciente y la naturaleza de la cirugía prevista.

En el 2012, un estudio en Yorkshire examinó la implementación de un programa local de manejo sanguíneo para más de 700 reemplazos de cadera y rodilla. Introdujeron un algoritmo preoperatorio para identificar y tratar la anemia y guías intraoperatorias sobre estrategias de conservación de sangre. Se encontró que esto redujo la prevalencia de anemia en el momento de la cirugía del 26% al 10%. La pérdida de sangre perioperatoria también se redujo en un 20%; la tasa de transfusión en artroplastia total de cadera pasó del 23% al 8% y en artroplastia total de rodilla del 8% al 0%.5

Es importante recordar que para algunos pacientes, la conservación de sangre también puede ser la única opción para manejo de la anemia perioperatoria. Por ejemplo, la doctrina de sangre de los testigos de Jehová prohíbe específicamente los procedimientos que involucran la ingestión de sangre o transfusión. Esto incluye el uso de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o plasma.

Tabla 1.

Tabla 1. Riesgos asociados con la transfusión sanguínea

Figura 1.

Figura 1. Los 3 pilares de cuidado en el uso seguro y racional de hemoderivados.2

ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS

Se debe realizar una evaluación de riesgo de transfusión específica para cada paciente en todos los pacientes, pero es especialmente importante para aquellos en quienes existe la posibilidad de una mayor pérdida de sangre durante la cirugía, por ejemplo, procedimientos cardíacos, espinales o de extremidades inferiores importantes. La optimización preoperatoria incluye la identificación y el tratamiento de la anemia preoperatoria teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente, como cardiopatía isquémica y el manejo adecuado de la anticoagulación perioperatoria.

INDENTIFICAR Y TRATAR LA ANEMIA

La identificación de la causa subyacente de anemia es clave para el tratamiento y optimización eficaz. Las causas incluyen deterioro en la producción de glóbulos rojos, aumento de la descomposición o pérdida de sangre (Tabla 2). La causa se puede identificar mediante una combinación de historia clínica completa, examen físico e investigaciones simples de sangre, como el nivel de Hb, la morfología de los GR y los hematínicos.

El hierro es la deficiencia nutricional más común y extendida en todo el mundo y se asocia con condiciones crónicas.6 Juega un papel clave en la eritropoyesis y es un componente crítico en procesos celulares como el transporte de oxígeno, la respiración mitocondrial y la inmunidad celular. Los niveles de hierro deben ser de aproximadamente 50 mg/kg de peso corporal, y la mayor parte de este está en la Hb (65%). Otro 10% está en la mioglobina, y el 25% restante está en hígado,

Table 2.

Table 2. Causes of Anaemia

médula ósea y macrófagos. El hierro requerido para la producción diaria de GR lo proporcionan principalmente los macrófagos que reciclan el hierro de los GRs degradados, mientras que la absorción diaria de 1 a 2 mg reemplaza las pérdidas adicionales. Un mayor requerimiento, un suministro limitado y la pérdida de sangre pueden llevar a una verdadera deficiencia. Los pacientes también pueden tener una deficiencia funcional de hierro, en la cual el aumento de los niveles de hepcidina, debido a enfermedades infecciosas o inflamatorias, envejecimiento o enfermedad crónica, inhibe la ferroportina y previene la liberación de hierro de los macrófagos a pesar de tener reservas corporales totales adecuadas.7

Donde hay verdaderos niveles bajos de hierro, la corrección temprana con terapia de reemplazo con hierro es óptima. Puede ser hierro oral, como sulfato ferroso, fumarato ferroso o gluconato ferroso, y el cuerpo puede absorber hasta 6 mg/d. La terapia con hierro parenteral se puede usar si existe una deficiencia funcional de hierro o si el tratamiento oral no es bien tolera o es ineficaz o cuando el tiempo es limitado para un reemplazo adecuado. Se observa un aumento de la Hb dentro de las 2 semanas posteriores a la terapia con hierro parenteral y es máximo en aproximadamente 6 semanas.8

Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA, por sus siglas en inglés) también pueden ser beneficiosos para aumentar la producción de GR. Se ha demostrado que un régimen preoperatorio corto de ESA o incluso una dosis única junto con hierro parenteral es exitoso en cirugías tanto cardíacas como no cardíacas para reducir las tasas de transfusión.9

Otras causas de anemia una vez identificadas pueden tratarse con reemplazo del componente relevante, por ejemplo, vitamina B12 o ácido fólico, o involucrar planes de manejo más específicos por parte del hematólogo.

Anticoagulantes

Muchos pacientes toman medicamentos que interfieren con la coagulación y pueden llevar a un mayor riesgo de sangrado perioperatorio. Los ejemplos de uso común incluyen aspirina, clopidogrel, warfarina y fármacos anticoagulantes orales directos, como rivaroxaban, apixaban y dabigatrán. Es importante equilibrar los riesgos y beneficios de suspender estos medicamentos en el perioperatorio en función del riesgo de tromboembolismo versus sangrado intraoperatorio, y esto puede requerir una discusión multidisciplinaria entre el anestesista, cirujano, hematólogo y cardiólogo para hacer un plan detallado (Tabla 3). Si el riesgo de interrumpir el tratamiento es alto, la terapia de puente también se puede considerar usando una heparina de acción más corta para cubrir el período quirúrgico inmediato.

Intraoperatorio

La reducción de la pérdida sanguínea intraoperatoria implica un enfoque multidisciplinario y una comunicación continua con el equipo quirúrgico. Las intervenciones individualizadas dirigidas a objetivos son importantes para minimizar la necesidad de transfusión. Esto incluye considerar en conjunto la posición del paciente, termorregulación, anestesia regional, manejo de la presión arterial, técnicas quirúrgicas, hemodilución, rescate celular y uso de antifibrinolíticos.

Tabla 3.

Tabla 3. Guía sobre el Retiro de Anticoagulantes Antes de la Cirugía Electiva

Posición del paciente

Los cambios circulatorios inducidos por el posicionamiento perioperatorio de los pacientes se pueden usar para reducir o aumentar la pérdida de sangre promoviendo u oponiéndose al drenaje venoso en un campo. Los ejes de drenaje venoso no deben comprimirse, ya que esto puede provocar aumento de la pérdida hemática. La posición prona, por ejemplo, puede aumentar la presión de la vena cava inferior y, por lo tanto, aumentar el riesgo de sangrado, por lo que el uso adecuado de almohadas debajo del tórax y la pelvis es esencial para reducir la presión intraabdominal. Mantener el campo quirúrgico sobre el corazón siempre que sea posible, por ejemplo, en cirugía de cabeza y cuello, también puede reducir el sangrado en estos sitios.

Termorregulación

La hipotermia, que se define como una temperatura central de menos de 36°C, puede conducir a alteración de la función enzimática en la cascada de coagulación, incluyendo efectos sobre la fibrinólisis y la reducción de la función plaquetaria.10 La combinación de estos factores puede dar lugar a una hemostasis anormal con un mayor riesgo de hemorragia intraoperatoria. La hipotermia también conduce a un aumento de la afinidad de la Hb por el oxígeno, reducción del gasto cardíaco y, en última instancia, reducción de la oxigenación tisular.

Anestesia Regional

La pérdida del tono simpático como resultado de la anestesia regional puede ayudar a reducir la presión arterial y venosa periférica en el campo quirúrgico, lo que resulta en una menor pérdida de sangre intraoperatoria. Un metaanálisis de 66 estudios en 2006 mostró que la anestesia espinal o epidural se asoció con una disminución significativa en la pérdida sanguínea estimada (al final del procedimiento) en comparación con la anestesia general.11

Manejo de la Presión Arterial

Reducir la presión arterial media (PAM) de forma controlada reduce el flujo sanguíneo de los órganos terminales y puede ayudar a disminuir la pérdida hemática (p.e., en cirugía de oído, nariz y garganta). Los riesgos de la hipotensión inducida se deben adaptarse a cada paciente y equilibrarse para garantizar la perfusión adecuada de órganos vitales. Se cree que una reducción del 30% por debajo de la PAM habitual del paciente es clínicamente aceptable para los pacientes con una clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de 1.12 Se pueden utilizar varios métodos para disminuir el PAM, incluyendo la profundización de la anestesia (anestesia inhalatoria o total intravenosa [IV]) o usando opioides adicionales como el remifentanilo. También se puede considerar el uso adicional de antihipertensivos de manera controlada, por ejemplo, bloqueadores beta como labetalol o esmolol, un dilatador arteriovenoso potente y titulable como el nitroprusiato de sodio, o un venodilatador primario como el gliceril trinitrato. También se puede considerar el uso de clonidina o magnesio. La infiltración de anestésico local combinada con vasoconstrictores como la adrenalina puede ser útil para ayudar a reducir la pérdida sanguínea en el área de distribución local.

Técnicas quirúrgicas

Un enfoque proactivo para controlar el sangrado y prevenir la pérdida continua es crucial para la conservación de sangre. Se pueden considerar medidas preventivas, como torniquetes, especialmente en cirugía de miembros inferiores, asegurando que la duración del “tiempo de torniquete” y la presión se controlen claramente para evitar daño muscular y nervioso.13 La ligadura de vasos debe ser proactiva en lugar de reactiva. Otros métodos para detener el sangrado a tiempo incluyen presión, ligadura, diatermia y vasoconstrictores tópicos (p.e., el uso de hisopos empapados de adrenalina y el uso de colas de fibrina).

Hemodilución

La hemodilución puede ser normovolémica o hipervolémica. La hemodilución normovolémica consiste en extraer la sangre de un paciente y reemplazarla con cristaloide para mantener el volumen intravascular. El hematocrito es bajo; la perfusión tisular y el flujo sanguíneo son altos debido a la baja viscosidad del plasma. La pérdida de sangre intraoperatoria contendrá menos GRs. Una vez que se detiene la pérdida hemática, se puede devolver la sangre del paciente.

La hemodilución hipervolémica es la dilución del volumen sanguíneo sin extraer primero la sangre, apuntando a un hematocrito más bajo para prevenir la pérdida general de GRs si se produce una hemorragia y para mantener la perfusión tisular. Se debe tener cuidado de evitar la sobrecarga circulatoria, especialmente en pacientes con función cardíaca reducida. La hemodilución no se emplea comúnmente.

Figura 2.

Figura 2. Imagen de la guía de rescate celular intraoperatorio de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (https://www.aagbi. org/sites/default/files/cell%20_salvage_2009_amended.pdf).

Tabla 4.

Tabla 4. Contraindicaciones Relativas del Rescate Celular

Rescate Celular

Donde se puede esperar una pérdida hemática importante, la recolección, procesamiento y reinfusión de sangre autóloga son cada vez más utilizados y accesibles14 (Figura 2).

Un estudio reciente demostró que el 53% de los hospitales del UK utilizan ahora el rescate celular. Las indicaciones incluyen una pérdida anticipada de 1000 mL o 20% del volumen sanguíneo estimado, aumento de factores de riesgo para sangrado, pacientes con anticuerpos o tipos de sangre raros, y pacientes que se niegan a recibir sangre de donantes.14

Los inconvenientes del rescate celular incluyen entrenamiento adecuado del personal y las numerosas contraindicaciones relativas (ver la Tabla 4).

Antifibrinolíticos

El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que se usa cada vez más durante la cirugía para disminuir la pérdida hemática al ayudar a prevenir la descomposición de la fibrina y promover el mantenimiento de coágulos hemáticos. Muchos ensayos han demostrado su eficacia; El ensayo WOMAN publicado en abril del 2017 fue un ensayo internacional controlado aleatorizado que analizó la hemorragia posparto en más de 20 000 mujeres. Encontró una reducción significativa en muerte por sangrado en pacientes asignadas al azar para recibir ácido tranexámico en comparación con placebo (1,5% vs 1,9%), especialmente cuando se administró dentro de las 3 horas posteriores al parto.15 El riesgo de eventos adversos, incluido el tromboembolismo, no fue diferente entre los dos grupos. En otras especialidades quirúrgicas, una revisión sistemática y un metanálisis acumulativo en 2012 examinaron el efecto del ácido tranexámico en el sangrado quirúrgico y encontraron que la probabilidad de recibir transfusión sanguínea se redujo hasta en un tercio.16 El ensayo CRASH-2 en 2011 evaluó el uso del ácido tranexámico en pacientes politraumatizados y encontraron que el tratamiento oportuno con ácido tranexámico (<1 hora) redujo significativamente el riesgo de muerte por sangrado del 7.7% en el grupo placebo al 5.3% en el grupo ácido tranexámico.17 Sin embargo, cuando fue dado después de 3 horas, el efecto se redujo.

Postoperatorio

La conservación de sangre postoperatoria incluye una observación y mantenimiento cercano con un alto índice de sospecha si hay inquietudes sobre la pérdida continua de hematíes. Los apósitos a presión pueden ser útiles. El rescate celular, utilizando los sistemas de recolección asépticos apropiados, también se puede considerar para recolecciones en drenes.

El reemplazo apropiado de demoderivados también es una consideración importante. Las pruebas de coagulación en el laboratorio o en el punto de cuidados pueden proporcionar una guía útil, por ejemplo, administrar crioprecipitado si el fibrinógeno es bajo. Cuando se requiera transfusión de concentrado globular, se debe utilizar un límite de transfusión óptimo. En ausencia de hemorragia, el National Institute for Health and Care Excellence ha emitido una guía para los límites de transfusión restrictivos, que son 70 g/L u 80 g/L en presencia de enfermedad cardíaca.6,7 Otras estrategias de manejo son similares a las técnicas preoperatorias y deben incluir, por ejemplo, reemplazo con hierro. Cuando la ganancia de la administración oral de hierro puede ser limitada debido a una mala absorción gastrointestinal en el período postoperatorio, debe considerarse la administración IV. Se ha demostrado que una dosis de hierro parenteral los requerimientos de hierro y el peso corporal son efectivos, y la mayoría de los pacientes muestran una respuesta rápida de la Hb (50% a los 5 días, 75% a los 10-14 días, máximo a las 3 semanas).6 La seguridad del reemplazo de hierro parenteral (IV) se consideró en un reciente metaanálisis de 103 ensayos publicados de 1965 al 2013 (incluyendo 19 253 pacientes); este análisis concluyó que la terapia con hierro IV no estaba asociada con un mayor riesgo de eventos adversos severos o infección en comparación con el hierro oral o intramuscular o el placebo.18

RESUMEN

Con una incidencia tan alta de anemia perioperatoria y una disponibilidad reducida y costos crecientes de la sangre donada, las técnicas de conservación de sangre son esenciales para mejorar la atención del paciente y reducir la morbilidad y mortalidad. Las estrategias deben comenzar mucho antes del día de la cirugía y deben incluir un enfoque multimodal y multiprofesional a lo largo del período perioperatorio del paciente.

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