Tutorial De Anestesia Da Semana Anestesia Para Tonsilectomia

AUTO-AVALIAÇÃO

Assinale verdadeiro (V) ou falso (F) antes de cada afirmativa:

1. As tonsilas são:
   a. ( ) estão localizadas na orofaringe
   b. ( ) sua drenagem venosa é para o plexo faríngeo
   c. ( ) são supridas pelo nervo hipoglosso
   d. ( ) estão localizadas anteriormente à artéria carótida interna
   e. ( ) são constituídas por tecido linfóide
2. A tonsilectomia é uma indicação absoluta em:
   a. ( ) obstrução da via aérea superior
   b. ( ) história familiar de tonsilectomias
   c. ( ) otite recorrente
   d. ( ) tonsilite aguda
   e. ( ) tonsilite recorrente associada a convulsões febris
3. O sangramento pós-tonsilectomia:
   a. ( ) pode ser associado à técnica cirúrgica utilizada
   b. ( ) não é uma emergência
   c. ( ) pode requerer ressuscitação hídrica antes da indução da anestesia
   d. ( ) não requer indução em sequência rápida em caso de reoperação
   e. ( ) requer que seja inserida uma sonda nasogástrica de grosso calibre anteriormente à indução
4. A respeito das complicações após tonsilectomia:
   a. ( ) a analgesia multimodal é desnecessária
   b. ( ) os anti-inflamatórios não-esteroidais estão contra-indicados
   c. ( ) os corticóides não têm utilidade na tonsilectomia
   d. ( ) a dor persiste por 6 a 10 dias após tonsilectomia
   e. ( ) o uso de anestésicos locais é uma prática bem estabelecida
5. Sobre as técnicas cirúrgicas:
   a. ( ) o uso de cauterização diatérmica para dissecção é a técnica preferida
   b. ( ) dissecção romba a frio apresenta piores resultados
   c. ( ) o uso de cauterização diatérmica é associado a maior dor pós-operatória
   d. ( ) o abridor de boca de Boyle-Davis facilita o acesso cirúrgico
   e. ( ) a adenotonsilectomia é uma forma estabelecida de tratamento para apnéia obstrutiva do sono.

SUMÁRIO

• Introdução
• Anatomia e função
• Indicações cirúrgicas
• Avaliação pré-operatória
• Manuseio Intra-operatório
• Manuseio Pós-operatório
• Complicações
• Outras considerações
• Controvérsias e perspectivas futuras

INTRODUÇÃO

A tonsilectomia é um procedimento cirúrgico inicialmente descrito na Índia, em 1000 AC. Apesar de não ser realizada tão frequentemente quanto anteriormente, ela continua sendo um procedimento comum principalmente em crianças. As indicações e técnicas cirúrgicas permanecem controversas.

ANATOMIA E FUNÇÃO

A tonsilectomia é definida como a excisão cirúrgica das tonsilas palatinas, que são estruturas de tecido linfóide recobertas por epitélio respiratório e invaginadas de maneira a formar criptas. As tonsilas são em número de 3: a tonsila lingual, a tonsila faríngea (adenóide) e a tonsila palatina¹.

Essas estruturas localizam-se na lateral da orofaringe. O ramo tonsilar da artéria facial é a sua principal fonte de irrigação, enquanto a drenagem venosa ocorre através de um plexo circunjacente à tonsila, que drena para o plexo venoso faríngeo. A veia palatina externa desce a partir do palato mole e adentra o leito tonsilar. Essa grande veia é geralmente a origem da hemorragia venosa pós-tonsilectomia¹.

A inervação é feita pelo nervo glossofaríngeo e nervos palatinos menores. Estruturas importantes que se localizam profundamente ao pólo inferior da tonsila incluem o nervo glossofaríngeo, a artéria lingual e a artéria carótida interna.

As tonsilas são tecido linfóide e, portanto, estão envolvidas na produção de linfócitos e síntese de imunoglobulinas. Acredita-se que tenham um papel no sistema imunológico; porém, quando doentes, considera-se que esse papel deixa de ser significativo.

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

As indicações cirúrgicas podem ser absolutas ou relativas.

As indicações absolutas para cirurgia são:

• Obstrução da via aérea superior, disfagia e apnéia obstrutiva do sono.
• Abscesso peritonsilar irresponsivo a tratamento clínico e drenagem cirúrgica adequados.
• Tonsilite recorrente associada a convulsões febris.
• Necessidade de biópsia para confirmar a patologia do tecido².

As indicações relativas incluem:

• Tonsilite recorrente irresponsiva a tratamento clínico. O Royal College of Surgeons do Reino Unido sugere que os seguintes critérios devem ser preenchidos antes de proceder à tonsilectomia secundária a tonsilite:
  • Dor de garganta secundária a tonsilite.
  • Mais de 5 episódios de tonsilite em um ano.
  • Presença de sintomas por mais de um ano.
  • Episódios gravemente incapacitantes de faringite³.
• Mau-hálito persistente e gosto ruim na boca devido a tonsilite crônica.
• Tonsilite persistente em paciente colonizado por Streptococcus sp. produtor de beta- lactamase e irresponsivo a antibióticos associados a inibidores da beta-lactamase.
• Suspeita de etiologia neoplásica²

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Anamnese e exame físico completos são mandatórios para qualquer paciente admitido para tonsilectomia. Em todas as crianças, a presença de sopros cardíacos deve ser descartada. Deve-se também dedicar atenção especial à procura de evidências de apnéia obstrutiva do sono.

Apnéia Obstrutiva do Sono

Em crianças, a hipertrofia adenotonsilar é a causa mais comum de apnéia obstrutiva do sono. Os sinais e sintomas incluem hipoxemia crônica manifestada por policitemia e por padrão eletrocardiográfico de sobrecarga do ventrículo direito (ondas P largas nas derivações DII e V6, ondas R pronunciadas e S profundas em V6). Os sintomas noturnos incluem roncos, curtos episódios de apnéia seguidos de grunhidos e de inquietação. Os sintomas diurnos incluem cefaléia, cansaço matinal e sonolência diurna excessiva². O uso de narcóticos no período perioperatório pode prejudicar o estímulo ventilatório e piorar a hipóxia em pacientes sob ventilação espontânea⁴.

A visita pré-operatória deve ainda excluir evidências de infecção ativa, avaliar a presença de mobilidade dentária e obtenção do consentimento para analgesia perioperatória.

Analgesia Pré-Operatória

Deve-se ponderar sobre a analgesia pré-operatória, que pode ser administrada por via oral na enfermaria. As seguintes medicações e doses são apropriadas para pacientes pediátricos:

• Paracetamol 20mg/kg por via oral
• Ibuprofeno 5mg/kg por via oral

MANUSEIO INTRA-OPERATÓRIO

Indução e manutenção da anestesia

• A indução da anestesia pode ser intravenosa ou inalatória.
• O manuseio da via aérea pode ser feito com intubação traqueal, preferivelmente com tubo pré-moldado ou aramado, ou uma máscara laríngea aramada.
• A indução inalatória é frequentemente desafiadora devido à incidência de obstrução da nasofaringe pela adenóide.
• Pode-se utilizar um agente intravenoso para a indução, como propofol (1,5-2,5mg/kg) ou tiopental (2-7mg/kg).
• O estabelecimento da via aérea pode ser feito sob anestesia profunda ou utilizando um bloqueador neuromuscular.
• A escolha do bloqueador neuromuscular deve levar em consideração a duração da cirurgia e o modo de ventilação a ser utilizado.
• A ventilação pode ser espontânea ou controlada.
• A maioria das crianças pode ser intubada usando succinilcolina (0,5-2,0mg/kg) ou um agente adespolarizante de curta ação, como o mivacúrio (0,1-0,2mg/kg) e mantida sob ventilação espontânea através do tubo traqueal.

Posicionamento do paciente e acesso cirúrgico

• O paciente deve estar em posição supina
• Procede-se à extensão do pescoço e colocação de um coxim sob os ombros.
• O uso de um abridor de boca, comumente o de Boyle-Davis, melhora o acesso cirúrgico.
• A tonsilectomia envolve manipulação cirúrgica na via aérea, então certifique-se de que o tubo endotraqueal está bem fixado na linha média.
• Assegure-se de que a via aérea artificial não seja obstruída ou deslocada pelo cirurgião durante a inserção ou remoção do abridor de boca de Boyle-Davis.

• O cirurgião pode utilizar uma das técnicas a seguir:
  • Dissecção a frio com pontos ou gazes para hemostasia.
  • Dissecção a frio utilizando coagulação diatérmica bipolar para hemostasia.
  • Dissecção com cauterização diatérmica unipolar ou bipolar (400-600°C) tanto para dissecção quanto para hemostasia.
  • Coblação, ablação a frio que utiliza eletrocirurgia a baixas temperaturas (60-70°C) tanto para dissecção quanto para hemostasia.
• A incidência de complicações pós-operatórias depende da técnica cirúrgica empregada:
  • A dissecção a frio apresenta menor risco de hemorragia pós-operatória.
  • O uso de cauterização diatérmica aumenta o risco de hemorragia pós-operatória.
  • A ampla utilização de cauterização diatérmica está associada a maior incidência de dor pós-operatória.
• O acesso venoso é essencial, apesar de que a hidratação venosa (10-20ml/kg de solução cristalóide) nem sempre é necessária.
• Certifique-se de que os olhos estão fechados e protegidos.

Analgesia Intra-operatória

Deve-se considerar o uso de opióides:

• Morfina (0,1mg/kg)
• Fentanil (1-5μg/kg)
• Petidina (0,5-2,0mg/kg, por via intramuscular)

O uso de antieméticos também deve ser avaliado:

• Ondansetrona (0,1mg/kg)
• Dexametasona (0,15-1,0mg/kg em crianças)

Emergência da Anestesia

• A aspiração cautelosa da orofaringe sob visualização direta assegura uma via aérea livre de secreções ao final da cirurgia, e limita o dano ao leito tonsilar.
• A ventilação espontânea adequada é essencial antes da extubação.
• Extube o paciente em decúbito lateral esquerdo com cefalodeclive discreto.
• A extubação deve ser realizada após o retorno dos reflexos de proteção da via aérea (i.e., extubação com o paciente acordado) e assim que o paciente esteja em condições compatíveis com as habilidades dos responsáveis pelos cuidados na sala de recuperação.

MANUSEIO PÓS-OPERATÓRIO

• Administre oxigênio até a recuperação completa
• Analgesia pós-operatória:
  • Opióides na recuperação se necessário, idealmente utilizando a mesma droga administrada no período intra-operatório.
  • Paracetamol administrado em horários regulares.
  • Ibuprofeno administrado em horários regulares.
• Vigilância para evidências de sangramento pós-operatório.
• Avaliações frequentes do pulso, da pressão arterial, da frequência respiratória e da presença e intensidade da dor.

COMPLICAÇÕES

• Dor
• Náuseas e vômitos
• Sangramento

Sangramento pós-tonsilectomia

Essa é uma complicação grave, que pode ocorrer na sala de recuperação ou horas depois. Deglutição persistente é um indicador precoce de sangramento do leito tonsilar. O volume da perda sanguínea não pode ser mensurado e o paciente pode estar hipovolêmico e necessitar de ressuscitação hídrica antes da indução da anestesia para revisão da hemostasia.

O anestesista deve considerar:

• O estômago do paciente pode estar repleto de sangue e, portanto, pode existir risco significativo de aspiração.
• A intubação pode ser difícil devido à presença de sangue na via aérea e edema resultante da intubação anterior⁴.

A ressuscitação hídrica pode ser necessária. Deve-se avaliar o status volêmico do paciente antes da indução da anestesia.

• Nível de consciência/Escala de Coma de Glasgow
• Tempo de enchimento capilar
• Frequência cardíaca
• Débito urinário

A pressão arterial em pacientes saudáveis não é um bom indicador do volume intravascular, já que a sua diminuição somente acontece quando o paciente está profundamente hipovolêmico.

Manuseio do sangramento pós-tonsilectomia

• Um anestesista experiente deve estar presente.
• Acesso venoso e ressuscitação hídrica antes da indução.
• A intubação em sequência rápida proporciona intubação rápida enquanto protege a via aérea durante a indução, e é a técnica de escolha. Alguns anestesistas preferem indução inalatória realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo, em céfalodeclive.
• A inserção de sonda nasogástrica de grosso calibre para esvaziar o estômago pode ser feita antes ou depois da cirurgia. Assegure-se de que o estômago tenha sido esvaziado antes da extubação.
• Extube o paciente em decúbito lateral esquerdo, em discreto céfalodeclive.
• O paciente deve permanecer na sala de recuperação por um período prolongado para que se possa assegurar que o sangramento tenha parado.
• Deve-se medir a concentração de hemoglobina no sangue e a coagulação no período pós-operatório.

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

Corticóides e tonsilectomia

O uso de dose única de dexametasona (0,15-1,0mg/kg) em crianças é associado à redução na incidência de náuseas e vômitos após tonsilectomia e a melhor recuperação quando comparada com placebo. Esse é um tratamento efetivo, seguro e barato^6a.

Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs)

Não há evidências de que o uso de AINEs para analgesia pós-tonsilectomia aumente a incidência de sangramento. Há algumas evidências sugerindo que a incidência de náuseas e vômitos é reduzida com o uso de AINEs^6b.

Anestésicos locais no leito tonsilar

Não há evidências suficientes de que o uso de anestésicos locais reduza a dor pós-operatória^6c.

Variante da Doença de Creutzfeld-Jacob

Os príons, agentes proteicos que são variantes das proteínas príon do cérebro normal, acumulam-se no tecido linfóide e não são adequadamente destruídas pela esterilização cirúrgica. Portanto, a transmissão entre pacientes de condições causadas por príons é uma possibilidade real. Instrumentos para uso único foram desenvolvidos no Reino Unido em 2001, porém isso resultou em aumento da hemorragia pós-operatória. Essas recomendações foram então reavaliadas e decidiu-se retomar o uso instrumentos reutilizáveis.

CONTROVÉRSIAS E PERSPECTIVAS FUTURAS

• Pesquisas sobre a tonsilectomia continuam frequentes. A técnica ideal ainda não é conhecida e há divergências sobre a sua segurança como procedimento ambulatorial.
• No tratamento da obstrução da via aérea secundária a hipertrofia tonsilar, a tonsilectomia utilizando laser pode ser efetiva e menos dolorosa que a tonsilectomia tradicional, porém a efetividade desse método não foi demonstrada por ensaios clínicos².
• A indicação para tonsilectomia como tratamento de faringite recorrente é controversa. Não há evidências de que a tonsilectomia reduza a incidência de faringite nesse grupo de pacientes^6d.
• A adenotonsilectomia como tratamento aprovado para apnéia obstrutiva do sono em crianças carece de evidências suficientes.

RESPOSTAS DA AUTO-AVALIAÇÃO

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   a. V
   b. V
   c. F
   d. V
   e. F
2. ..
   a. V
   b. F
   c. F
   d. F
   e. V
3. ..
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   c. V
   d. F
   e. F
4. ..
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5. ..
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