Tutorial De Anestesia Da Semana Monitorização Dos Batimentos Cardíacos Fetais – Principios Da Interpretação Da Cardiotocografia

PERGUNTAS

Antes de ler este tutorial tente responder as seguintes perguntas . As respostas com explicações breves podem ser encontradas no final deste artigo.

1. Quanto à cardiotocografia (CTG ) :
   a. Três transdutores são usados tipicamente
   b . Um transdutor é rotineiramente colocado no couro cabeludo do feto
   c . Só grava a frequência cardíaca fetal
   d . Ele irá detectar todos os casos de sofrimento fetal
   e. A perda de contacto é um problema comum com os transdutores
2. São indicações para o acompanhamento com CTG durante o trabalho de parto :
   a. Gestantes primigestas
   b . Gestantes que receberam analgesia epidural
   c . Históricos de cesariana anterior
   d . Febre na gestante
   e. Aumento do trabalho de parto com ocitocina
3. Quanto às características da CTG :
   a. A linha de base da frequência cardíaca fetal normal é de 110-160 batimentos por minuto
   b . Variabilidade da freqüência cardíaca fetal é um fenômeno normal
   c . Todas as desacelerações são patológicas
   d . A maioria das acelerações são patológicas
   e. A bradicardia é definida como uma freqüência cardíaca fetal <80 batimentos por minuto
4. Quanto sofrimento fetal :
   a. Pode ser identificado por bradicardia fetal ou acelerações cardíacas fetais
   b . Ele pode melhorar sem intervenção
   c . Se suspeito , cesariana de emergência deve ser sempre realizada
   d . Ele só é causado por problemas ou anormalidades fetais
   e. Alterar a posição materna pode ser benéfico

INTRODUÇÃO

Monitoramento eletrônico fetal contínuo é comumente realizado pela cardiotocografia (CTG ) . O monitor da CTG registra tanto a freqüência cardíaca fetal quanto as contrações uterinas maternas . Uma compreensão dos princípios da monitorização com CTG, e uma abordagem sistemática na análise deste, pode permitir aos anestesiologistas melhor compreensão do porque das tomadas de decisões dos obstetras. Este entendimento pode auxiliar a comunicação e tomada de conduta especialmente quando o feto é considerada de alto risco .

CARDIOTOCOGRAFIA

O monitor de CTG registra a freqüência cardíaca fetal ( FCF) a partir de um transdutor colocado no abdome da mulher ou um eletrodo colocado no couro cabeludo fetal. Outro transdutor adicional é colocado no abdome da mulher, e registra simultaneamente as contrações do músculo uterino. Estas variáveis são representadas graficamente de modo que as variações na FCF pode ser visto ao longo do tempo e interpretados no contexto do estado contrátil do útero ( fig. 1).

INDICAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA COM CTG

A ausculta intermitente da FCF é recomendada para mulheres consideradas de baixo risco de complicações durante o trabalho de parto. O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) do Reino Unido trás recomendações para a monitorização contínua com CTG, que incluem:

1. Coloração de mecônio em líquido amniótico
2. Febre materna – definida como temperatura igual a 38,0 ° C, ou 37,5 ° C em duas ou mais ocasiões, com duração de duas horas.
3. O uso de ocitocina para acelerar o trabalho de parto
4. Sangramento em trabalho de parto
5. A pedido da mulher
6. FCF anormal detectada durante a ausculta intermitente :
   • FCF < 110 batimentos por minuto ( bpm)
   • FCF > 160 bpm
   • Todas as desacelerações após uma contração

Para as mulheres que receberam anestesia regional, a monitorização fetal contínua é recomendado por pelo menos 30 minutos durante o estabelecimento do bloqueio e após a administração de mais anestésicos locais. Na maioria dos centros do Reino Unido, a monitorização com CTG contínua é sempre realizada após o bloqueio epidural.

CARACTERÍSTICAS DO CTG

Uma combinação de vários fatores pode aumentar o risco de sofrimento fetal. Características suspeitas ou anormais incluem:

• Linha de base da FCF fora da faixa normal 110-160 bpm
• Variabilidade da linha de base <5 bpm
• Redução das acelerações ou ausência destas
• Presença de desacelerações

Figura 1. CTG normal, acima, (A ) e tocograma mostrando as contrações uterinas, abaixo (B ) . O ritmo cardíaco fetal está dentro da faixa da normalidade e tem variabilidade basal normal . As setas demonstram acelerações saudáveis da freqüência cardíaca fetal

Frequência basal

A freqüência cardíaca fetal basal normal é definida como 110-160 bpm. Bradicardia fetal é definida como um valor <110 bpm. Taquicardia fetal é considerado > 160 bpm.

Muitas bradicardias fetais não têm nenhuma causa identificável , mas podem ocorrer como resultado de :

• Compressão do cordão umbilical e hipóxia fetal aguda
• Pós-termo ( > 40 semanas de gestação)
• Anomalia cardíaca congênita

Taquicardia fetal está associada com:

• Movimento fetal excessivo ou estimulação uterina
• Estresse materno ou ansiedade
• Febre materna
• Infecção fetal
• Hipóxia crônica
• Prematuridade ( <32 semanas de gestação)

Variabilidade da freqüência cardíaca fetal

Variabilidade refere-se a modificações na FCF . A variabilidade normal é entre 5-15 bpm. Esta pode ser medida pela análise de um período de um minuto do traçado da CTG, avaliando a diferença entre as taxas mais elevadas e mais baixas , durante esse período. A variabilidade pode ser definida como:

Tabela 1. Valores para CTG Variabilidade

Hipóxia fetal pode se manifestar como variabilidade ausente, aumentada ou diminuída. Outras causas de diminuição da variabilidade incluem : padrão de sono-vigília fetal, prematuridade e administração materna de certas drogas , incluindo os opióides .

As acelerações (Fig. 2)

As acelerações periódicas são definidas como aumentos transitórios da FCF > 15 bpm por mais de 15 segundos. Quando as acelerações estão presentes , a CTG é considerada reativa. As acelerações são frequentemente associadas com a atividade fetal e são consideradas uma indicação de que o feto é saudável.

Figura 2. CTG demonstrando acelerações da freqüência cardíaca fetal

Desacelerações

Desacelerações periódicas são definidas como diminuições transitórias na FCF , geralmente associadas com contrações uterinas. Elas podem ser subdivididas em quatro tipos principais , pela sua forma e tempo, em relação às contrações uterinas. Estas devem ser adequadamente monitorizadas para que uma desaceleração possa ser classificada corretamente.

Desacelerações podem ser:

• Precoce
• Tardia
• Variável
• Prolongada

Desacelerações precoces ( Fig. 3)

Desacelerações precoces tendem a ocorrer com cada contração e são similares na forma . As desacelerações na FCF primeiro aparecem como uma imagem em espelho no traçado da contração uterina . O início da desaceleração ocorre no início da contração e a linha de base da FCF recupera-se até ao final da contração. A FCF não costuma cair mais de 40 bpm durante uma desaceleração precoce.

Desacelerações precoces são causadas por compressão da cabeça fetal durante uma contração . Muitas vezes é aliviada alterando a postura materna e são consideradas um sinal normal na segunda fase do trabalho de parto . Não estão associadas com sofrimento fetal .

Figura 3. CTG demonstrando as desacelerações precoces . Observação: o início da desaceleração ocorre com o aparecimento da contração uterina.

Desacelerações tardias ( Fig. 4)

Desacelerações tardias são uniformes na forma , mas ao contrário das desacelerações precoces , começam após o pico da contração uterina. Uma desaceleração no qual o ponto mais baixo ocorre mais do que 15 segundos após o pico da contração uterina é definida como uma desaceleração tardia . São frequentemente associadas com uma diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal basal .

Figura 4. CTG demonstrando desacelerações tardias decorrentes da compressão do cordão umbilical