Tutorial De Anestesia Da Semana Reanimação Cardíaca Em Gestantes

QUESTIONÁRIO 

Antes de continuar, tente responder às sequintes perguntas. As respostas poderão ser encontradas no final deste tutorial.

1. A principal causa de mortalidade materna no Brasil é:
   1. Hemorragias
   2. Hipertensão
   3. Infecção puerperal
   4. Aborto
2. Em relação a mortalidade materna no Brasil, assinale a resposta correta:
   1. Aumentou nos últimos quatro anos
   2. Causas obstétricas indiretas são a principal causa de morte materna
   3. A redução na mortalidade se deve à queda de causas obstétricas diretas
   4. Encontra-se em taxas comparáveis aos países desenvolvidos
3. Representa uma medida do atendimento primário da PCR em gestante:
   1. Cesariana
   2. Massagem cardíaca interna
   3. Adrenalina
   4. Chamar por ajuda
4. No atendimento secundário da gestante, a prioridade deve ser:
   1. Não retardar a desfibrilação quando indicado
   2. Obter acesso venoso profundo
   3. Cesariana no início da PCR
   4. Administrar MgSO₄
5. São duas características da RCP de alta qualidade:
   1. Compressões torácicas > 100/min e profundidade mínima de 5 cm
   2. Interromper as compressões a cada minuto e 12 ventilações/min
   3. Relação compressão/ventilação de 15/2 e intubação precoce
   4. Hiperventilação e compressão torácica de 100/min

INTRODUÇÃO

A mortalidade materna é um grave problema de saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento. No Brasil, segundo o DATASUS, observa-se que a mortalidade materna apresenta redução nos últimos anos (figura 1). No Brasil, a principal causa de morte materna é a hipertensão. Outras causas importantes são a infecção puerperal e o aborto.

Figura 1. Número de óbitos maternos notificados, [1] País [2] Região. Fonte: SIM – Julho de 2013.

O objetivo deste tutorial é revisar as principais recomendações para reanimação cardiorrespiratória (RCP) de gestantes, de acordo com o consenso do comitê internacional de reanimação da AHAILCOR¹.

ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DA PCR

Diversas medidas podem ser tomadas em qualquer gestante para minimizar alterações cardiocirculatórias, principalmente em gestantes com complicações graves, entre elas:

• Posição em decúbito lateral esquerdo (DLE);
• O₂ sob máscara facial a 100%;
• Acesso venoso acima do diafragma;
• Corrigir hipotensão (PAS<100 mmHg ou redução > 20% da pressão de admissão);
• Avaliar e corrigir fatores que possam contribuir para piora do quadro clínico.

TRATAMENTO DA PCR EM GESTANTES

A maioria das intervenções não apresenta modificações nas gestantes, as mesmas recomendações do suporte básico (SBV) e avançado de vida (SAV) para adultos estão recomendadas (figura 2). Para revisão geral destas recomendações, consulte o livro do SAVA². As principais alterações são em relação à alterações das condutas devido às alterações próprias da gravidez e à presença do feto, com a possibilidade de intervenção cirúrgica para melhorar as chances de sobrevida materno-fetal.

Figura 2. Algoritmo de suporte avançado de vida.

A reanimação pode ser dividida em atendimentos primário e secundário. O atendimento primário da PCR em gestantes consiste em:

• Ativar equipe para atendimento da PCR e anotar o início da RCP;
• Colocar a paciente em posição supina;
• Iniciar as compressões torácicas com as mãos no esterno um pouco acima do habitual (próximo ao manúbrio esternal).

O atendimento secundário consiste em manter uma RCP de alta qualidade. As principais alterações da RCP na gestante são:

• Obter acesso venoso acima do diafragma;
• Intubação traqueal precoce;
• Usar a capnografia;
• Não retardar a desfibrilação nos ritmos desfibriláveis;
• Controlar a hipovolemia com reposição generosa de cristalóides;
• Se a paciente estava medicada com sulfato de magnésio antes da PCR, interromper a infusão de MgSO₄ e administrar cálcio EV (10 ml de cloridrato de cálcio a 10% ou 30 ml de gluconato de cálcio).

Nas pacientes com útero gravídico evidente recomenda-se o deslocamento manual do útero para esquerda durante todo o período da RCP. Se a paciente está monitorizada com cardiotocografia, os cabos devem ser retirados. No momento da PCR, as equipes da obstetrícia e pediatria devem ser acionadas para cesariana de emergência, que deverá ocorrer após 4 min de RCP sem retorno da circulação espontânea.

Durante a RCP, pesquisar e tratar os principais fatores desencadeantes da PCR em gestantes, de acordo com o mneumônico da língua inglesa, BEAU CHOPS, descrito na tabela 1.

Tabela 1. Fatores desencadeantes de PCR em gestantes.

PONTOS IMPORTANTES

RESPOSTA DAS QUESTÕES INICIAIS

Questão 1. Resposta B.

A etiologia das causas diretas da morte materna pode variar. Em vários países a hemorragia é a principal causa de óbito materno. Outras causas são a infeçcão puerperal e o aborto.

Questão 2. Resposta C

A redução na mortalidade materna no Brasil se deve à redução de 56% das causas obstétricas diretas. A razão de mortalidade materna encontra-se em declínio ao longo das últimas décadas, porém ainda está acima da taxa de países desenvolvidos. A meta brasileira para 2015 é de 35 mortes/100.000 nascidos vivos, ainda estamos com taxa superior a 66/100.000 nascidos vivos.

Questão 3. Resposta D

Chamar por ajuda e fornecer oxigênio são as duas medidas iniciais no atendimento de qualquer PCR. A partir deste momento, as manobras de ressuscitação devem ser iniciadas, seguindo os protocolos de SBV e SAV. A massagem cardíaca interna não apresenta vantagens significativas em relação às compressões torácicas convencionais. A adrenalina está indicada em todas as etiologias de PCR após o início do SBV. A cesariana está indicada após 4 min de RCP.

Questão 4. Resposta A

A desfibrilação precoce faz parte da RCP de alta qualidade, está indicada nos ritmos desfibriláveis, como a FV-TV sem pulso. Não está indicado o acesso venoso profundo durante a RCP, os resultados do acesso são equivalentes em relação à sobrevida. A administração de MgSO₄ em pacientes com eclampsia/pré eclampsia deve ser interrompida durante a PCR.

Questão 5. Resposta A

Para realizar RCP de alta qualidade devemos realizar:

• Compressão torácica (CT) rápida e forte;
• Minimizar as interrupções durante a MCE;
• Profundidade mínima da CT de 5 cm;
• Permitir o retorno total da parede torácica após cada CT;
• Relação compressão-ventilação de 30:2 para adultos, crianças e bebês (exceto recémnascidos), quando a via aérea não está garantida;
• Evitar hiperventilação;
• Desfibrilar precocemente.

LINKS PARA SITES ÚTEIS NA INTERNET

Livro do SAVA (Suporte Avançado de Vida em Anestesia) disponível para download em: http://www.sba.com.br/conhecimento/ebooks.asp http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S829.full