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General Topics

Tutorial 394

Understanding Prehabilitation

Dr Donald Milliken1†, Dr Nick Schofield2

1Specialty Trainee, Central London School of Anaesthesia, UK
2Consultant Anaesthetist, Royal Free Hospital, UK

Editado por: Dr M.A. Doane, Departmental Head of Academics & Research, Staff Specialist Anaesthesiologist, Royal North Shore Hospital. Sydney, Australia

† Correo del autor para correspondencia: don.milliken@gmail.com

Publicado el 27 de diciembre de 2018

Puntos clave

  • El objetivo de la pre habilitación es mejorar los resultados postoperatorios, aumentando la reserva fisiológica del paciente.
  • Actualmente los programas multimodales (por ejemplo: ejercicio, nutrición, esfera psicosocial) son considerados la mejor estrategia terapéutica.
  • La evidencia es creciente en el campo de pre habilitación, y muestra una mejoría en los marcadores de condicionamiento preoperatorio, como el umbral anaeróbico.
  • Probablemente, el rol de la pre habilitación se extenderá cada vez más a otras poblaciones de pacientes, así como se realizan cada vez más cirugías en pacientes con fragilidad y varias patologías coexistentes

¿QUÉ ES LA PREHABILITACIÓN?

La pre habilitación es una estrategia multimodal, que cual incluye; actividad física asociada a intervenciones nutricionales y psicosociales para mejorar el condicionamiento de los pacientes en el periodo preoperatorio. El objetivo principal de la pre habilitación es incrementar la reserva funcional preoperatoria del paciente, generando una recuperación funcional mayor y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias.

En la práctica clínica, los programas de pre habilitación incluyen ejercicios de entrenamiento cardiovascular y de resistencia y recomendaciones nutricionales, que producen un aumento de la masa magra corporal, los cuales pueden ser combinados con el manejo de la ansiedad preoperatoria, el apoyo en la suspensión del cigarrillo o el tratamiento de la anemia preoperatoria.

BASES DE LA PREHABILITACIÓN

Por muchos años, los investigadores y clínicos han reconocido la asociación entre una pobre reserva cardiorrespiratoria o pobre capacidad funcional con resultados adversos en el postoperatorio, como son: mayor mortalidad, complicaciones en el despertar, mayor estancia en la unidad de cuidado intensivo, y una reducción de la calidad de vida. Es importante actualmente analizar el impacto de los resultados postoperatorios. Teniendo en cuenta que la edad de la población quirúrgica moderna va en aumento, surgen distintas implicaciones como el llevar a cirugía a pacientes con pobre capacidad funcional, fragilidad, sarcopenia y múltiples comorbilidades.

Los médicos que diagnostican una capacidad funcional pobre en el preoperatorio, pueden usar esta información de varias formas: para remitir adecuadamente los pacientes en el postoperatorio o para estimar y explicar claramente los riesgos preoperatorios en el momento del consentimiento informado, y así tomar una decisión compartida con el paciente. Sin embargo, la detección de una pobre reserva funcional, de fragilidad o de sarcopenia va en aumento, y estas patologías deben entenderse como estados dinámicos, es decir, modificables, que pueden ser intervenidos y resueltos durante el periodo preoperatorio.

Según la indicación quirúrgica y la estructura del sistema de salud, el intervalo entre la consulta de cirugía y el día de la cirugía, puede ser de varias semanas, permitiendo una ventana de oportunidad para actuar sobre los factores modificables que afectarán el estado de salud del paciente en el intraoperatorio, y así facilitar un mejor desenlace postoperatorio.

DESCENLACES DE LA PREHABILITACIÓN: EVIDENCIA RECIENTE

Seguridad

La preocupación sobre los eventos adversos que una rutina de ejercicio vigoroso pueda causar en pacientes quirúrgicos desacondicionados, no está avalada por las investigaciones previas en prehabilitaciòn.1 Son raros los reportes de eventos adversos serios como: isquemia cerebral o infarto miocárdico, aún en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, es importante reconocer, que los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias severas, que están fuera de las metas de control terapéutico (enfermedad coronaria inestable o arritmia no controlada), son excluidos rutinariamente de los ensayos clínicos, y requieren ser optimizados de forma individual, antes de ingresar a un programa de pre habilitación.

Acondicionamiento cardio-respiratorio

Numerosos estudios han demostrado que el entrenamiento físico preoperatorio mejora los indicadores de condicionamiento cardiorrespiratorio, incluyendo los parámetros de intercambio de gas, tales como: el umbral anaeróbico y el consumo máximo de oxígeno, o las pruebas funcionales como la prueba de marcha de 6 minutos.2 La asociación entre una baja puntuación en estos marcadores de condicionamiento y el aumento del riesgo quirúrgico es bien reconocida, e implica que la mejoría en estos puntajes durante el proceso de prehabilitación puede lograr mejores desenlaces postoperatorios.

Entrenamiento de resistencia

El entrenamiento en resistencia muscular es seguro para los pacientes durante el periodo preoperatorio. La evidencia extraída de estudios pequeños muestra que un aumento de la fuerza del músculo esquelético, mejora la rehabilitación funcional postoperatoria.3 Se requieren ensayos clínicos de mayor tamaño para cuantificar el impacto del fortalecimiento muscular sobre diversos resultados postoperatorios y sobre la calidad de vida en general.

Entrenamiento de los músculos respiratorios

Un programa de entrenamiento de los músculos inspiratorios reduce el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, como atelectasias y neumonía, y también disminuye la longitud de la estancia hospitalaria.4

Suspender el cigarrillo

Los pacientes que suspenden el cigarrillo como mínimo 4 semanas antes de cirugía tienen una reducción del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, y más aún, suspenderlo por un periodo de 3 a 4 semanas reduce el riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas. 5

Preparación psicosocial

Estudios recientes indican que si bien la pre habilitación psicológica no afecta los resultados quirúrgicos tradicionales (como mortalidad y la tasa de complicaciones), la pre habilitación psicológica mejora la función inmunológica y de forma significativa mejora la percepción del mismo paciente sobre los resultados psicológicos y de calidad de vida. 6

Resultados postoperatorios

Hay evidencia de que la pre habilitación reduce la tasa de complicaciones postoperatorias y la longitud de la estancia hospitalaria.7,8 A la fecha, se han publicado varios ensayos clínicos pequeños sobre pre habilitación, no obstante, los esfuerzos para el desarrollo de revisiones sistemáticas y de meta-análisis, se han limitado por la heterogeneidad y la calidad variable de los estudios previos. Adicionalmente los ensayos publicados, carecen del poder suficiente para evaluar el impacto de la pre habilitación en la mortalidad.

LA ESTRATEGIA IDEAL DE PREHABILITACIÓN

Un programa ideal de pre habilitación debe tener en cuenta varios aspectos del bienestar quirúrgico del paciente, a través de múltiples estrategias de intervención: ejercicio, nutrición y aspectos psicosociales. Las intervenciones uni-modales, tales como un programa independiente de ejercicio aérobico, pueden ser efectivas, pero la adherencia a un régimen de entrenamiento puede mejorarse interviniendo sobre los aspectos relacionados con la motivación y ansedad.9,10 El mejor programa de pre habilitación aprovecha esta sinergia para optimizar el impacto sobre el periodo preoperatorio.

MANEJO MÉDICO Y PREHABILITACIÓN

La Prehabilitación debe ser implementada de forma paralela a la optimización de las enfermedades crónicas del paciente, obteniéndose beneficios derivados de identificar sinergias entre la optimización médica y la prehabilitación. Por ejemplo: el tratamiento adecuado de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incrementa la tolerancia al ejercicio y probablemente facilita la participación en un programa estructurado de ejercicio. Al contrario, un programa de prehabilitación consistente en ejercicio de entrenamiento y una nutrición adecuada puede producir el control concomitante de una diabetes mellitus o de una insuficiencia cardiaca.

El equipo de pre habilitación

La pre habilitación multimodal requiere de una colaboración multidisciplinaria; muchos programas están conformados por profesionales con experiencia en nutrición, fisioterapia o ciencias del ejercicio y psicología. Implementar un programa de alta calidad implica una comunicación y coordinación efectiva entre los profesionales, y a su vez, entre el equipo de pre habilitación y el entorno y los cuidados perioperatorios. Un ejemplo a resaltar, es la pre habilitación para un paciente sarcopénico. Esta intervención probablemente, incluye un entrenamiento físico dirigido a mejorar la resistencia muscular, que, combinada con un aporte nutricional suficiente de proteínas y carbohidratos, aumentará la masa magra corporal. La implementación de este programa es posible únicamente, a través del trabajo interdisciplinario. Una buena comunicación con el equipo quirúrgico es esencial para asegurar una remisión temprana del paciente, que maximice el tiempo disponible para una prehabilitación exitosa.

Selección de pacientes

Todos los pacientes remitidos para cirugía mayor o pacientes de alto riesgo, deberían ser evaluados para recibir el beneficio de un programa de pre habilitación. En los centros donde la pre habilitación está etapas tempranas de desarrollo, el proceso puede ser más eficiente y efectivo, localizando los pacientes con riesgo más alto; por factores relacionados con pobre tolerancia al ejercicio, fragilidad y sarcopenia.

Individualización

La pre habilitación debe ser personalizada según las necesidades del paciente. La frecuencia, intensidad y volumen del entrenamiento cardiorrespiratorio y de resistencia, deben ser adaptadas al estado de salud de base del paciente y a su disponibilidad de tiempo.11

La frecuencia se refiere al número de sesiones de ejercicio desarrolladas en un periodo de tiempo dado. La intensidad se refiere al vigor del ejercicio. El volumen es una medida de la cantidad total de trabajo realizado, tal como el número de sesiones de entrenamiento en fuerza desarrolladas, o a la distancia medida en kilómetros.

La ingesta de energía y la composición de macronutrientes de la dieta prescrita, debe estar basada en el estado nutricional del paciente y de los requerimientos que surgen en el curso de su enfermedad. Los pacientes obesos, probablemente se benefician de una restricción moderada de energía que produce reducción de peso, mientras que los pacientes frágiles y sarcopénicos pueden beneficiarse de un aumento de la ingesta de proteínas y de energía. Con muy pocas excepciones, una dieta variada (incluyendo un balance entre proteínas, carbohidratos y grasas) es la principal terapia para los pacientes.

Las intervenciones psicosociales deben considerarse para los pacientes que tienen altos niveles de ansiedad o trastornos del afecto, por medio de herramientas de tamizaje estandarizadas, como es la escala de ansiedad y depresión hospitalaria o incluyendo en el programa a aquellos pacientes que perciben estar en riesgo de padecer estas condiciones.

Escenarios para el ejercicio pre-operatorio

El escenario ideal para el ejercicio preoperatorio aún no se ha determinado. Las rutinas realizadas dentro del hospital permiten una supervisión directa por los médicos, así como un ambiente seguro. Sin embargo, para algunos pacientes, el entrenamiento dentro del hospital puede limitarse por barreras geográficas o puede ser poco viable económicamente para el hospital. Para algunos pacientes puede ser más conveniente realizar ejercicio dentro de su comunidad o en su hogar, y por lo tanto producir tasas más altas de adherencia al tratamiento. Cuando se les pregunta a los pacientes por ejercicios en su casa o en la comunidad, son importantes las sesiones iniciales de instrucción para promover un desarrollo efectivo de los ejercicios. El escenario para estas sesiones puede ser más flexible. Actualmente, los centros médicos deben realizar los ajustes necesarios para el mayor cumplimiento de los ejercicios, según su grupo de pacientes y teniendo en cuenta los recursos disponibles y las limitaciones de cada institución.

Planteamiento de objetivos y seguimiento del impacto

Las metas deben ser individualizadas para cada paciente, dependiendo de su estado de salud de base, de su fisiopatología y su capacidad funcional. La mayoría de los pacientes se beneficiarán de la mejoría en su condicionamiento cardiorrespiratorio y su nivel de actividad diaria. Debe incentivarse al paciente para que estas metas estén dentro de sus objetivos individuales.

Medir la mejoría en el desempeño durante una ventana de tiempo corta para el ejercicio preoperatorio, puede ser difícil.

La escala de evaluación pre-operatoria de función cardiorrespiratoria más rigurosa y validada; incluye la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET cardiopulmonary exercise testing) para demostrar de forma confiable una mejoría, se requiere que esta prueba sea desarrollada antes y después del protocolo de pre habilitación. La aplicación de la prueba de marcha de 6 minutos es una alternativa menos rigurosa, pero es rápida y fácil de aplicar y acarrea menores costos para los pacientes y las instituciones. Aunque la prueba de marcha de 6 minutos arroja datos no tan fuertes como las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, sigue siendo una medida confiable que se correlaciona con resultados postoperatorios, y puede considerarse una alternativa viable y válida. 12

PREGUNTAS NO RESUELTAS Y DIRECCIONES FUTURAS

Impacto en los resultados enfocados en el paciente

Los ensayos sobre pre habilitación bien desarrollados han demostrado, que ésta puede mejorar los marcadores fisiológicos de condicionamiento (por ejemplo; el umbral anaeróbico o el consumo máximo de oxígeno) juntos; antes de cirugía y dentro del periodo postoperatorio. En cambio, la calidad de la evidencia que apoya la reducción de la mortalidad, mejoría en calidad de vida o reducción de la tasa de complicaciones, es menor.

Se requiere el desarrollo de ensayos clínicos con adecuado poder para demostrar el efecto de la pre habilitación y la mejoría en las variables de condicionamiento preoperatorio, sobre los desenlaces más relevantes para los pacientes. Aunque hay que reconocer que ambas, la intervención y las patologías de los pacientes; son heterogéneas y complejas, por lo que hacen difícil y desafiante la investigación de los resultados, y su generalización.

Contenido óptimo de los Programas de Pre habilitación

Muchos ensayos clínicos han comparado un programa de pre habilitación con un grupo control que recibe los cuidados estándar, con pocos estudios que comparan los regímenes de pre habilitación. Los programas de pre habilitación pueden diferir en las modalidades (por ejemplo: ejercicio, nutrición, esfera psicosocial), ellos incorporan también cómo es ejecutada cada modalidad, generando una variación enorme entre los programas. Las comparaciones directas entre los programas serán necesarias para establecer guías como cuáles son las más efectivas y cómo se deben aplicar a poblaciones específicas de pacientes.

Recientemente, hay una amplia variedad en la frecuencia, intensidad y volumen del ejercicio, que se prescribe a los pacientes, pero aún no se conoce la la combinación optima de estas variables. Lo que se entiende es que una recomendación inespecífica como: “hacer más ejercicio” o “ser más activo” rara vez se considera efectiva. Se requieren recomendaciones detalladas y factibles sobre el entrenamiento, si se espera que los pacientes tengan una mejoría significativa en su condicionamiento.

Enfoques innovadores para la realización de ejercicio

Muchos ensayos de pre habilitación a la fecha, han involucrado un entrenamiento supervisado por el hospital, lo cual es costoso y puede generar sobrecostos por el traslado del paciente al hospital. Estudios futuros que evalúen intervenciones dentro de la casa o con la comunidad, pueden facilitar el desarrollo y la accesibilidad a un programa de pre habilitación para mayor cantidad de pacientes.

Algunos centros están explorando el monitoreo de la actividad física desde sitios remotos a través de aplicaciones para smartphone, acompañada de un seguimiento telefónico semanal, como una alternativa para la supervisión directa del entrenamiento. Mientras estos programas de “supervisión virtual”; son atractivos desde el punto de vista económico, no se ha cuantificado su efectividad aún, y pueden ser más adecuados para un pequeño subgrupo de pacientes, que estén muy motivados y que también tengan bajo riesgo de eventos adversos inducidos por el ejercicio.

Economía de la salud

De hecho, es posible mejorar el condicionamiento del paciente antes de cirugía (y subsecuentemente mejorar los desenlaces postoperatorios), pero existe evidencia limitada comprobando el costo-beneficio de los programas de pre habilitación.

A medida que se acumula mayor cantidad de evidencia, sobre el efecto de la pre habilitación en los resultados postoperatorios, deben incluirse en los análisis aspectos como: la logística para implementar las intervenciones y los costos para los servicios de salud.

RESUMEN

  • La pre habilitación multimodal puede mejorar el condicionamiento preoperatorio de los pacientes, con evidencia creciente que apoya una mejoría en los desenlaces perio-peratorios.
  • Los programas de pre habilitación deben ser adaptados a los pacientes y a los recursos locales disponibles, así como también deben ser individualizados según la condición inicial de cada paciente.
  • Es razonable dirigir pre habilitación hacia los pacientes más susceptibles de requerirla, en especial cuando los recursos son limitados, por ejemplo: incluir pacientes frágiles, sarcopénicos o desacondicionados o quienes serán llevados a una cirugía mayor o de alto riesgo.
  • La investigación a futuro aclarará la conformación ideal de los programas de pre habilitación, así como la costo-efectividad de las diferentes estrategias.

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