INTRODUÇÃO

Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) e vômitos pós-operatórios (VOP) são náuseas (a sensação subjetiva de doença) e/ou vômitos (a resposta objetiva de ejetar matéria do estômago) após anestesia ou cirurgia. Eles são sintomas angustiantes que podem afetar adversamente a satisfação do paciente e do cuidador, bem como aumentar o tempo de permanência e as taxas de readmissão.¹ POV prolongado pode levar a outras complicações, como desidratação e desequilíbrio eletrolítico, ruptura ou sangramento da ferida ou pneumonite aspirativa,¹ tornando sua prevenção e manejo cruciais para os cuidados perioperatórios. Dada a dificuldade que as crianças mais jovens ou pré-verbais têm em indicar a sensação de náusea, o vômito pós-operatório é considerado um desfecho mensurável mais apropriado, e as crianças são relatadas como tendo o dobro da incidência de POV (13% vs. 42%), em comparação com os adultos.²

Este tutorial aborda o mecanismo fisiológico de náuseas e vômitos (devido à escassez de estudos em crianças, isso é baseado em estudos com adultos), a avaliação e mitigação de fatores de risco e as opções farmacológicas e não farmacológicas para o controle de náuseas e vômitos.

VIA FISIOLÓGICA DO VÔMITO

Figura 1. Vias envolvidas em náuseas e vômitos. 5-HT3, receptor de 5-hidroxitriptamina 3; D2, receptor de dopamina 2; H1, receptor de histamina 1;; mACh, receptor de acetilcolina muscarínico; Mu, receptor de l-opioide; NK1, receptor de neuroquinina tipo 1.

O centro de vômito, localizado na medula, controla o ato de vomitar. Recebe sinais de receptores muscarínicos de acetilcolina (mACh) e neuroquinina tipo 1 (NK1) e integra sinais das seguintes fontes através de vias neurais^1,3 (Figura 1).

• Zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ): A CTZ está situada na área pós-rema da medula, que está fora da barreira hematoencefálica; portanto, é mais rápido responder a estímulos emetogênicos no sangue do que o centro de vômito. A CTZ também retransmite informações de várias outras fontes, como o aparelho vestibular.

Receptores: Dopamina 2 (D2), receptor 5-hidroxitriptamina 3 (5HT3), NK1 e receptores l-opioides (Mu)

• Trato gastrointestinal (GI): Em resposta à infecção, as células enterocromafins presentes no trato GI liberam serotonina (5HT); os mecanorreceptores e quimiorreceptores transmitem as informações para o centro de vômito através da ativação do receptor 5HT3 de aferentes vagais no trato GI.

Receptor: receptores 5HT3

• O aparelho vestibular, localizado perto do centro de vômito, envia informações sobre a posição e o movimento da cabeça diretamente para o centro de vômito ou através da CTZ.

Receptores: Histamina 1 (H1) e mACh

• Centros superiores corticais: Esta área medeia aspectos da dor, fatores psicológicos desagradáveis e cheiros e visões desagradáveis.
• O núcleo tractus solitarius encontra-se na medula próxima à CTZ. Atua como um centro de retransmissão, reunindo todos os aferentes viscerais (via nervos cranianos IX e X) e é responsável pela organização da via comum final do vômito.

Receptores: H1, NK1 e corticosteroide

FATORES DE RISCO POV

Para conceber profilaxia e tratamento antieméticos adequados, é essencial estimar o risco da criança de desenvolver POV ou NVPO. Os fatores de risco na população pediátrica podem ser categorizados em pré, intra e pós-operatório ^,4 resumidos na Tabela 1.

Tabela 1. Fatores de risco para NVPO ou NVPO na população pediátrica.^4,5 POV indica vômitos pós-operatórios; NVPO, náuseas e vômitos pós-operatórios. *Não incorporado como fator de risco de acordo com as diretrizes⁵ citadas na Figura 4 .

Fatores pré-operatórios

• Idade: O risco de POV aumenta em indivíduos com idade de 2:3 anos e continua a aumentar com o aumento da idade.⁵
• Sexo: Meninas em idade pós-puberal correm um risco maior em comparação com seus colegas do sexo masculino; isso é hipotetizado como estando relacionado ao aumento da produção de hormônios sexuais.⁵
• História de POV, NVPO ou enjôo: A história anterior e familiar de POV ou NVPO são considerados fatores de risco independentes, e o enjôo prévio é um fator de risco específico em adultos e crianças. ⁵

Fatores intraoperatórios

• Tipo de cirurgia: As crianças submetidas a adenotonsilectomia, cirurgia de estrabismo ou otoplastia estão em maior risco de POV ou NVPO.⁵
• Agentes anestésicos voláteis: o uso de anestesia intravenosa total e, assim, evitar voláteis para manutenção demonstrou reduzir significativamente o risco.^4,5 Ainda não existe um consenso claro sobre se o óxido nitroso é um fator de risco.^4,5
• Duração da cirurgia 2:30 minutos: operações mais longas requerem uma duração mais longa da anestesia. Com agentes voláteis, este é um fator de risco estabelecido para vômitos em adultos e crianças.⁴
• Uso de anticolinesterases: as diretrizes do Reino Unido aconselham evitar o uso de neostigmina em crianças com alto risco de vômito.⁵
• Opioides de ação prolongada: a administração intraoperatória de opioides de ação prolongada pode aumentar o POV em comparação com opioides de ação curta.⁶

Fatores pós-operatórios

Uso de opioides de ação prolongada: O uso de opioides de ação prolongada na enfermaria pós-operatória demonstrou aumentar a incidência de vômitos; portanto, técnicas poupadoras de opioides são recomendadas, especialmente para pacientes de alto risco.⁴

Estratificação do Risco

O escore de risco simplificado para POV em crianças (escore POVOC) de Eberhart et al7 demonstra como o acúmulo de fatores de risco está associado a um aumento na incidência de POV. Esse escore de risco incorpora duração da cirurgia 2:30 minutos, idade 2:3 anos, cirurgia de estrabismo e história prévia ou familiar de POV (Tabela 2). Quando 0, 1, 2, 3 ou 4 dos preditores independentes representados estão presentes, o risco correspondente para NVPO é citado como aproximadamente 9%, 10%, 30%, 55% ou 70%, respectivamente (Figura 2). Métodos alternativos de estratificação de risco foram incorporados nas diretrizes nacionais de profilaxia pov ^4,5 e estão resumidos (juntamente com as recomendações de profilaxia, que serão discutidas mais adiante) nas Figuras 3 e 4.

Tabela 2. Sistema Simplificado de Pontuação de Risco para Vômitos Pós-operatórios em Crianças (Pontuação POVOC) de Eberhart et al7

Figura 2. Pontuação de risco simplificada para vômito pós-operatório em crianças (pontuação POVOC) deEberhart ^etal7.7

Figura 3. Exemplo de regime DE profilaxia de POV pediátrica.⁴ Para fatores de risco, consulte a Tabela 1.

Figura 4. Exemplo de regime de profilaxia de vômito pós-operatório pediátrico.⁵

REDUÇÃO DE RISCO

Escolha da Técnica Anestésica

O uso de anestesia intravenosa total (tiva) demonstrou reduzir o POV pediátrico; no entanto, está associado a um risco aumentado de bradicardia, em particular durante a cirurgia de estrabismo secundária ao reflexo oculocardíaco.⁴

Técnicas de Poupança de Opioides

Evidências apoiam o uso de técnicas poupadoras de opioides na prevenção de POV pediátrico.^5,6 Isso pode ser conseguido usando analgésicos sistêmicos não opioides (como paracetamol e/ou lidocaína) e procedimentos anestésicos regionais (por exemplo, blocos caudais, transversos do plano abdominal ou da bainha do reto, que são seguros e eficazes).⁴

Administração de Fluidos

Tem sido sugerido que o jejum prolongado está associado a náuseas e vômitos. Uma revisão recente recomenda a retomada precoce e liberal da ingestão de líquidos orais no pós-operatório, pois está associada à redução da POV.⁸

Pré-medicação

O uso concomitante deagonistas a2, como dexmedetomidina intranasal ou clonidina oral, está associado a taxas reduzidas de NVPO em crianças em comparação com outras pré-medicações ou placebos ^,9,10 mas estudos adicionais seriam benéficos.

AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA PROFILAXIA OU TRATAMENTO

Figura 5. Resumo dos locais de ação antieméticos. receptor 5-HT3, 5-hidroxitriptamina 3; D2, receptor de dopamina 2; H1, receptor de histamina 1; mACh, receptor de acetilcolina muscarínico; NK1, receptor de neuroquinina tipo 1.

A seguir estão os medicamentos antieméticos relacionados aos seus receptores (Figura 5).

Antagonista primário 5-HT3: Ondansetron

Esta classe de medicamentos tem um grande corpo de evidências que suportam a sua utilização na prevenção de POV⁴ pediátrica, e o uso de ondansetrona é generalizada. A ondansetrona demonstrou ser eficaz na redução da POV em crianças de maneira relacionada à dose, com a via oral (se tolerada) tendo eficácia semelhante à via intravenosa e o momento da dose (da pré-indução ao pós-operatório) não tendo efeito.⁵ Demonstrou-se ser superior ao droperidol e à metoclopramida¹¹ e, portanto,é recomendado como primeira linha para a prevenção de POV no Reino Unido e nos Estados Unidos.^4,5 Outros agonistas 5-HT3 tais como tropisetrom, granisetrom, dolasetrom, ramosetrom e palonosetrom têm níveis variados de evidência e não estão todos licenciados para utilização em crianças.

A ondansetrona é um derivado do carbazol que antagoniza os receptores 5-HT3 (hipoteticamente tendo efeitos centrais ^{eperiféricos1)}.

• Dose: 50–150 lg/kg até 4 mg
• Efeitos colaterais: dor de cabeça, constipação, arritmias cardíacas; é contraindicado na síndrome do ^QTlongo12

Antagonistas da dopamina: Metoclopramida, Proclorperazina, Droperidol

Devido à falta de evidências para apoiar o uso de metoclopramida na prevenção de POV pediátrico, e um aumento da taxa de efeitos colaterais extrapiramidais em crianças em comparação com adultos, não é recomendado para este fim no Reino Unido.⁵ No entanto, nos Estados Unidos, a metoclopramida é considerada uma opção para o tratamento de POV se outros agentes profiláticos falharem.⁴A proclorperazina não é recomendada para prevenir a POV em crianças, uma vez que não foi estudada neste contexto e tem um amplo perfil de efeitos secundários.⁵ O uso de droperidol tem sido limitado na prática devido a potenciais efeitos colaterais extrapiramidais ou arritmias; no entanto, as diretrizes do Reino Unido recomendam uma dose baixa como medicação de segunda linha para prevenção ou tratamento de POV, pois demonstrou ser eficaz e seguro, a menos que contraindicado (por exemplo, em pacientes com síndrome do QT longo).⁵

Metoclopramida

A metoclopramida é um derivado da benzamida que atua como antagonista da dopamina e também atua diretamente no trato GI.

• Dose: 100-150 lg/kg (máximo 10 mg)
• Efeitos colaterais: efeitos extrapiramidais (por exemplo, crise oculogírica ou discinesia tardia); pode causar síndrome maligna neuroléptica, bem como hipotensão ou arritmia

Droperidol

O droperidol é uma butirofenona que antagoniza os receptores D2 na CTZ e os receptores aperiféricos.^1,3

• Dose: 10-25 lg/kg até 1,25 mg; devido ao potencial de efeitos colaterais, a dose mais baixa de 10 lg/kg tende a ser usada na prática clínica
• Efeitos secundários: sedação, apreensão, hipotensão, efeitos secundários extrapiramidais relacionados com a dose e síndrome neuroléptica maligna¹²

Anticolinérgicos: Escopolamina

Os anticolinérgicos são antagonistas seletivos nos receptores muscarínicos e, portanto, têm um amplo perfil de efeitos colaterais, incluindo sedação, boca seca, retenção urinária, visão turva, inquietação e alucinações. A escopolamina transdérmica pode ter um papel na melhoria segura da NVPO emadolescentes¹⁴; no entanto, uma meta-análise recomendada contra seu uso em pacientes pediátricos mais jovens.¹⁵

Anti-histamínicos: Ciclizina, Dimenidrinato

Faltam estudos sobre a ciclizina para a prevenção da DPO pediátrica; no entanto, as evidências existentes indicam que ela é ineficaz e, portanto, não é recomendada no Reino Unido.⁵ As diretrizes do Reino Unido também afirmam que, embora haja literatura comprovando o uso de dimenidrinato para reduzir o POV pediátrico, esse efeito protetor pode não se estender às amigdalectomias.⁵

Ciclizina

A ciclizina é um antagonista H1 com propriedades anticolinérgicas combinadas. É usado como um antiemético na doença de movimento, radioterapia e emese induzida por opióides em adultos.

• Dose: 0,5-1 mg/kg até 50 mg
• Efeitos colaterais: taquicardia com injeção intravenosa, dor na injeção, sintomas extrapiramidais¹²

Dimenidrinato

Dimenidrinato tem propriedades antieméticas atribuídas ao antagonismo competitivo H1 no sistema vestibular

• Dose: 0,5 mg/kg até 25 mg
• Efeitos colaterais: sintomas antimuscarínicos, como sedação ou boca seca⁵

Antagonistas NK1: Aprepitant, Fosaprepitant

Esses novos agentes estão emergindo como potencialmente eficazes. Em estudos farmacêuticos em andamento, o aprepitanto parece ser seguro e ter eficácia semelhante à ondansetrona na prevenção da POV em adultos.¹⁶ Está também em curso um ensaio clínico em doentes pediátricos.¹⁷ Fosaprepitant é o pró-fármaco intravenoso do aprepitant.¹⁸

O aprepitante atua como um antagonista central do receptor NK1 para prevenir a ligação da substância P a esses receptores e os efeitos eméticos resultantes.¹⁸

• Dose: 3 mg/kg até 125 mg⁴
• Efeitos colaterais: fadiga, dor de cabeça, apetite reduzido, constipação, dispepsia, soluços, rubor ¹²

Corticosteroides: Dexametasona

Vários estudos demonstraram que a dexametasona reduz o POV pediátrico em comparação com o placebo, com um baixo perfil de efeitos secundários.^4,5 Os mecanismos de ação sugeridos são a redução das prostaglandinas ou a liberação de 5-HT.¹⁹

• Dose: 0,15 mg/kg até 6,6 mg
• Efeitos colaterais: administrado acordado, pode causar calor perineal. Outros efeitos adversos incluem hiperglicemia, perturbação do humor e tromboembolismo. A dexametasona pode precipitar a síndrome de lise tumoral em doentes com tumores grandes e de alto grau (por exemplo, linfoma ou leucemia).⁵

Terapias de Combinação

Usados em combinação, esses agentes podem ter efeitos sinérgicos. Evidências mostram que a ondansetrona e a dexametasona usadas em conjunto são mais eficazes na redução da POV pediátrica do que qualquer um dos agentes isoladamente e que a ondansetrona e o droperidol em combinação são mais eficazes do que a ondansetrona isoladamente.⁵

USO NÃO FARMACOLÓGICO

Acustimulação (incluindo Acupressão e Acupuntura)

Vários ensaios clínicos randomizados e meta-análises em crianças sugerem que a estimulação do ponto de acupuntura de várias modalidades em diferentes áreas (mas em particular o ponto de acupuntura do Pericárdio 6 [PC6]) é tão eficaz na redução do POV quanto a profilaxia com drogas antieméticas.⁵ O ponto PC6 situa-se entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo, 4 cm proximal à prega do punho.

Outros tratamentos não farmacológicos

Os usos de gengibre, goma de mascar e carregamento de carboidratos precisam de estudos mais válidos para reivindicar importância.

EXEMPLOS DE ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE PDV

As recomendações de estratificação de risco e profilaxia de POV pediátrico de uma recente declaração⁴ de consenso dos EUA estão resumidas na Figura 3. Para a terapia de resgate de POV, recomenda-se que um agente alternativo de uma classe diferente seja adicionado (por exemplo, droperidol, dimenidrinato ou metoclopramida) ou considerar a acusestimulação.

As diretrizes ⁵ do Reino Unido categorizam o risco de POV de maneira ligeiramente diferente, mas sugerem regimes de profilaxia semelhantes com doses (ver Figura 4). Para a terapia de resgate, a ondansetrona é recomendada se ainda não tiver sido administrada; caso contrário, sugere-se um antiemético de uma classe diferente (por exemplo, dexametasona ou droperidol).