Manejo da Via Aérea Obstruída

INTRODUÇÃO

A obstrução da via aérea mais extrema é uma emergência em anestesia que requer intervenção imediata. Nos suportes de vida avançados, refere-se em geral a perda da perviedade da via aérea em pacientes desacordados ou por presença de corpo estranho em choques. Nestes casos, manobras que abram a via aérea ou empuxo abdominal para retirar a obstrução podem salvar a vida de alguém antes que o caso acabe em hipóxia e parada cardíaca. No contexto desde artigo, nós iremos discutir no manejo de vias aéreas obstruídas relacionadas a patologias da cabeça e pescoço.

A obstrução da via aérea pode-se apresentar de forma aguda ou crônica, depende do local, nível estreitamento ecausa. O nível anatômico pode ser categorizado como supra glótico (laringe) ou sub glótico (Figura 1). A obstrução pode ser devido à patologia luminal, como inflamação tumor ou hematoma, ou pode ser resultado de compressão externa e distorção. A via aérea central comprimida por massas mediastinais anteriores pode dificultar o manejo uma vez que a causa da obstrução está distante do resgate cirúrgico¹. O manejo de vias aéreas obstruídas é particularmente desafiador e corresponde há 40% de todos os casos (72 dos 184 pacientes) relatados ao 4º balanço de grandes complicações de vias aéreas do Reino Unido (4^th UK National audit project of major airway complications, NAP 4)². Após a revisão destes caso confeccionou-se um guideline com estratégias de acesso, planejamento e manejo de pacientes com obstrução de via aérea, para otimizar seus resultados.

Figura 1. Patologias que podem obstruir a via aérea

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Sinais e sintomas

Uma história completa deve ser colhida se a situação permitir. Pode haver uma história prévia de problemas das vias aéreas e/ou histórico de irradiação em cabeça ou pescoço. Prontuários de anestesiologia e alertas de via aérea difícil devem ser revisados.

Os sinais e sintomas geralmente refletem o local, extensão e velocidade do estreitamento (Figura 2). Em uma obstrução aguda, por exemplo, devido a um trauma, epiglotite ou angina de Ludwig (celulite do assoalho da cavidade oral e de tecidos submandibulares), estridor e dispneia são comumente encontrados. O estridor é um som áspero, muito alto, criada pela passagem turbulenta do ar através da via aérea parcialmente obstruída. Significa que há uma redução de pelo menos 50%³do diâmetro da via aérea. Quando na fase inspiratória, o estridor aponta para uma obstrução supra glótica ou glótica; quando bifásico inspiratório-expiratório-inspiratório implica em comprometimento subglótico⁴. Estridor expiratório ou gasping classicamente sugerem obstrução traqueal ou traqueobrônquica. Estertor é um tempo para descrever roncos pesados na respiração e é geralmente gerado por obstrução nasofaríngea, na qual o borbulhamento por sugerir origem orofaríngea¹. Outros sintomas pertinentes de obstrução de via aérea incluem rouquidão, mudança na voz, uma preferência por não se deitar, dispneia noturna, ortopneia, fadiga progressiva, disfagia e sialorréia.

Figura 2. Tabela com sinais e sintomas de obstrução de via aérea

A obstrução crônica pode apresentar-se de forma insidiosa, uma vez que o paciente vai condicionando-se ao estreitamento progressivo da via aérea. A ventilação alveolar adequada pode ser atingida no repouso através de um orifício tão pequeno quanto 3 milímetros uma vez que os músculos da respiração estejam treinados¹. Um paciente que pareça assintomático nesta situação é falsamente tranquilizador. Estridor e deterioração súbita podem apenas aparecer quando a obstrução torna-se critica. Tumores de crescimento lento na faringe, base da língua, cordas vocais e aqueles que causam obstrução por compressão externa como de tireoide e de mediastino e algumas doenças neuromusculares podem apresentar-se desta forma.

Além dos sintomas acima listados, pacientes com obstrução mediastinal podem referir dor torácica ou completude gástrica, suor, sintomas de obstrução da veia cava superior, tosse postural e síncope⁵. Podem, ainda, ser assintomáticos e o tumor um achado incidental em um exame de imagem.

Exame

Deve-se observar a postura adotada pelo paciente. Eles podem estar dispneicos, utilizando musculatura acessória e necessitando de oxigênio suplementar. A avaliação da via aérea deve envolver abertura da boca, dentição, protrusão da língua, classificação de Mallampati, subluxação de queixo e movimentos do pescoço. O pescoço também deve serexaminado, avaliando massas, mobilidade da traqueia, distorção da via aérea e potenciais complicadores para o acesso do pescoço (radioterapia prévia)⁶.

Investigações

Nasoendoscopia com fibra óptica (Figura 3) deve ser realizada quando possível, seja em uma clinica, ao lado do leito ou no centro cirúrgico, dependendo da urgência da situação. Costuma ser bem tolerado pelo paciente. A inspeção da laringe com este método fornece informações importantes quanto à natureza, nível e grau da obstrução, adesão às estruturas adjacentes e movimentos da estrutura durante a respiração. Pode-se também prever os efeitos do traumatismo da lesão, caso ela pareça vascularizada ou friável. Os achados devem ser discutidos com a equipe cirúrgica para que se decida a estratégia do manejo. É importante antecipar que a indução anestésica e a mudança da postura podem piorar o grau da obstrução.

Exame Ultrassonográfico do pescoço pode fornecer informações adicionais sobre a lesão e grau da distorção da via aérea, em especial se não é possível palpá-la. É também válido para identificar a marcar a membrana cricotireoidea e notar estruturas vasculares que se destaquem, caso seja necessário um acesso pela face anterior do pescoço⁶

RNM e TC são recomendadas quando o tempo e as condições do paciente permitirem (deitar-se pode piorar os sintomas) uma melhor investigação a extensão de qualquer lesão² (Figura 4). A imagem é particularmente útil em delinear massas mediastinais. Uma tomografia irá mostrar a posição e extensão da obstrução.

Biopsia guiada por TC com paciente acordado pode ser uma opção para evitar a manipulação sob anestesia. Pacientes com sinais ou sintomas cardiovasculares devem ser investigados utilizando ecocardiografia5.

Figura 3. A autora se submetendo a uma nasendoscopia com fibra óptica

Figura 4. Imagem de TC ide lesão suplaglótica (fleche preta) em um home de 82 anos, demonstrando o nível e a extensão da obstrução da via aérea

TIME MULTIDISCIPLINAR, PLANEJAMENTO E FATORES HUMANOS

O manejo dos pacientes com obstrução da via aérea requer um anestesiologista experiente e acesso cirúrgico precocemente². Os casos devem ser avaliados conjuntamente para esclarecer sobre o nível, extensão e possivelmente causa da obstrução. Tratando-se de casos crônicos, as imagens deveriam ser revistas com o time multidisciplinar com o auxilio de um radiologista com experiência em cabeça e pescoço.

Para aqueles que requerem intervenção de urgência, o cirurgião chefe deve ser alertado e deve-se deixar preparado uma equipe especializada e equipamento. Devem ser feitos planos para garantir a via aérea no centro cirúrgico juntamente com o restante do time². Transferência inter ou intra hospitalar com o paciente sem via aérea estável deve ser realizado com pessoal especializado em via aérea. O equipamento deve estar imediatamente disponível para o manejo da via aérea. Em casso extremos, como obstrução aérea central, pode ser necessário transferir o paciente paraum centro especializado, capaz de realizar um by-pass cardiopulmonar (cardiopulmonary by-pass, CPB, em inglês) antes da indução da anestesia. Esta decisão deve ser tomada cedo pelo time cirúrgico, uma vez que utilizar o CPB como um recurso em eventuais complicações não costuma ter um desfecho favorável⁵.

Cuidadosa consideração a cerca dos riscos e benefícios relativos à estratégia de manutenção de via aérea proposta, preparação do equipamento e plano de contingencia é a chave para o sucesso no manejo antecipado de vias aéreas difíceis. Deixar claro qual será o papel dos membros da equipe, bem como instruir o time corretamente e a apreciação dos fatores humanos são vitais⁷. O líder deve ser facilmente identificável (em geral o anestesista mais experiente presente) e deve garantir uma comunicação clara e um trabalho de equipe bem estruturado uma vez que a situação clinica pode mudar subitamente.

ESTRATÉGIAS DE MANEJO

Em uma situação de emergência a natureza da obstrução pode ser desconhecida e a localização, expertise e equipamento não serem suficientes. Otimizar a oxigenação é fundamental em todas as situações que envolvam a via aerea¹. O manejo médico imediato deve incluir alto fluxo de oxigênio umidificado e considerar corticoide endovenoso. Nebulizar com adrenalina e Hélio (mistura de 79% hélio/ 21% oxigênio) também pode ser indicada, embora o último diminua a quantidade de oxigênio que pode ser dada. Quando se torna necessário assegurar a via aérea, a assistência de um anestesiologista especializado em técnicas de manutenção de via aérea avançada deve ser prontamente buscada. Os guidelines da Sociedade da Via Aerea Dificil (Difficult Airway Society, DAS) para o manejo de uma intubação difícil, não antecipada, devem ser seguidos⁸. Anestesiologistas devem estar familiarizados e com prática regular no manejo de pacientes nos quais não é possível intubar ou ventilar, incluindo o acesso pelo pescoço.

O website da Aintree Difficult Airway Management (ADAM) website⁹ é útil para a decisão. Ele identifica 10 dispositivos que podem facilitar o manejo da via aérea difícil, da tradicional laringoscopia direta até a videolaringoscopia, laringoscopia com fibra óptica rígida e flexível, e cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica. Um cenário de via aérea difícil pode ser selecionado em um menu e a lista de problemas é completa. O site então gera uma matriz de manejo, a qual gradua a utilidade dos dispositivos, conforme recomendado por um júri de experts, de 1 (minimamente perigoso) a 5 (extremamente perigoso). Com isto, pode-se formar um plano de contingência de acordo com os problemas observados e os passos para a intubação, com o dispositivo. O site pode ser acessado gratuitamente ou com cobrança para médicos, os quais podem solicitar um login em http://adam.liv.ac.uk/adam8/login.aspx (Figura 5 e 6).

Figura 5. Um exemplo do sumário do dispositivo da ADAM para vias aéreas difíceis, gerado através de um cenário para tumor de laringe supra glótico. A matriz fornece o escore do pior dispositivo (1 minimamente perigoso, 5 extremamente perigoso). Neste cenário, todos os dispositivos tem algo do seu uso considerado perigoso, ao clicar em select, um plano de contingência é gerado para aquele dispositivo, com os problemas que podem ser encontrado e os passos de como utilizar o dispositivo (veja a figura 7).

Figura6. Laringoscopia com fibra óptica acordado foi seleciona, o que gera o plano de contingência. Texto azul = passos sequenciais para intubação; verde = problemas diários do dispositivo; vermelho= problemas observados neste caso e a classificação da ADAM para o mesmo(ilustrado apenas o inicio do plano).

ESTRETÉGIAS DE VIA AÉREA

Existem quatro opções principais a considerar quanto se planeja a estratégia de via aérea (Figura 7):

1. Indução inalatória
2. Indução endovenosa
3. Intubação acordado com fibra óptica
4. Traqueostomia acordado

NAP-4 identificou que o local da obstrução em particular tem grande influência na eficiência e aplicabilidade de uma técnica. ². Consideraremos estas 4 técnicas.

Indução inalatória da anestesia

A indução inalatória tem classicamente sido descrita como a via proferida em um paciente com via aérea obstruida¹⁰ em especial nos pacientes cuja obstrução é central⁵. Teoricamente, esta técnica preserva a ventilação espontânea e caso houvesse o colapso da via aérea, cessaria o vapor e o paciente acordaria. Na prática, em obstruções severas, o inicio da indução é demorado e pode precipitar laringoespasmo ou apneia, com hipóxia subsequente^1,3. O NAP 4 enfatiza o risco da indução inalatória com o relato de que 23 dos 27 casos evoluíram com comprometimento significativo, em alguns casos, necessitando de um resgate pela face anterior do pescoço². Os relatos mostram que, no comprometimento, os pacientes não despertaram prontamente, como sugerido. Logo, é vital que haja um plano de contingência em mãos ao considerar esta técnica. Este pode envolver a administração de bloqueadores neuromusculares e ventilação com mascara e possivelmente intubação¹. O uso de halotano para facilitar a instrumentação da via aérea através de anestesia inalatória profunda não é mais realizado no Reino Unido, porém ainda é empregada em muitos países em desenvolvimento devido a sua disponibilidade e a não necessidade do uso de dispositivos de via aérea avançada. Indução inalatória ainda é comum em pacientes pediátricos, nos quais é mais raro o colapso das vias aéreas, sendo possível manter o fluxo de ar.

Indução endovenosa da anestesia

A escolha entra anestesia endovenosa e inalatória é difícil e ambas podem falhar¹. O planejamento cuidadoso de técnicas de resgate, portanto, é essencial. Sugere-se que há uma fisiologicamente uma evidência que, em casos de estenose extratorácica do lúmen laringotraqueal, ventilação com pressão positiva é melhor que ventilação espontânea¹¹. O advento do Sugamadex, que potencialmente reverte o bloqueio neuromuscular profundo quando há falha na intubação pode ser parte do plano de contingência. Dito isto, o despertar e a respiração espontânea adequada não são garantidos. O uso de relaxantes neuromusculares garante melhores condições para intubar ou para realizar o acesso pelo pescoço nos casos em que não se pode intubar ou oxigenar (can’t intubate, can’t oxygenate”, CICO). Consideração atenciosa da técnica de intubação deve ser feita antes da indução e pode envolver intubação direta, o uso de videolaringoscopia, laringoscopia com fibra óptica rígida ou flexível. De forma alternativa, a técnica recentemente publicada na qual ventila-se por via nasal ar umidificado com rápida insuflação (Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilator Exchange (THRIVE)¹² ou NO-DESAT!¹³) em que um alto fluxo de oxigênio é levado via cânula nasal pode ser considerado isoladamente ou para complementar a oxigenação antes da intubação. Esta técnica possui muitos benefícios, todavia seu papel em obstrução de via aérea aguda segue obscuro e pode dar ao médico a falsa sensação de segurança.

Intubação acordado com fibra óptica (awake fibreoptic intubation, AFOI)

Dependendo da experiência do operador, disponibilidade do equipamento, local e extensão da obstrução. AFOI pode ser utilizado com sucesso¹⁴. Seu uso deve ser considerado com cuidado após discussão com a equipe cirúrgica e nasendoscopia. Pode não ser a melhor opção e existe a chance de causar obstrução complete da via área³, por exemplo, em tumores da glote nos quais o calibre da via aérea pode ser drasticamente diminuído. Também se recomenda investigar distorções anatômicas, o risco de sangramento a cooperação do paciente e o risco de comprometimento da via aérea devido over sedação ou topicalização anestésica. AFOI em pacientes com obstrução da via aérea, portanto, segue controversa¹. Na verdade, O NAP 4 relatou falha em 14 dos 23 casos².

Acesso acordado pela traqueia

A decisão de realizar uma traqueostomia cirúrgica acordado, sob anestesia local, depende da urgência, experiência, localização e habilidade em efetuar os planos de contingência¹. Pode ser indicada quando a estridor severo, uma hemi laringe fixa, tumores avançados, distorções anatômicas grotescas, laringe não visualizada na nasoendoscopia, ou quando devido a intervenção cirúrgica haverá diminuição importante do calibre da via aérea no pós-operatório1,3,15. Diversos casos relatados no NAP 4 foram criticados por falharem na traqueostomia antes a indução². Estra técnica pode ser bastante desafiadora, dependendo da patologia e da habilidade do paciente de tolerar a posição supina. Um estudo recente descreve o desfecho de 68 pacientes nos quais foi necessário traqueostomia de emergência devido a obstrução de via aérea superior (85% dos casos devido a malignidade)¹⁶. Embora se tenha perdido o seguimento de 19 casos, o procedimento foi considerado seguro e eficiente ao garantir via aérea nestes pacientes, com complicações tardias em apenas 3 casos. (traqueite e granuloma)

Quando não há necessidade de traqueostomia, cricotireoidostomia guiada por agulha eletiva pode ser considerada uma opção, permitindo a cânula ser colocado no local antes da indução, Pode ser utilizada para ventilação por jato, caso haja falha no posicionamento do tudo endotraqueal e conversão pela técnica de Seldinger (por exemplo, utilizando o kit Melker de cricotireoidostomia) para uma cricotireoidostomia aberta se necessário. É importante notar o diâmetro da cânula quando não se está utilizando equipamento padronizado para garantir adequação com a técnica de Seldinger (em CICO, NAP 4 alerta para uma taxa alta de falha na cricotireoidosmia e o novo guideline da DAS recomenda abordagem cirúrgica pela face anterior do pescoço).

Figura 7.Uma ajuda cognitiva para o planejamento da estratégia em uma via aérea obstruída. ¹⁷

DISPOSITIVOS PARA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

De forma grosseira, os dispositivos de intubação endotraqueal podem ser divididos em 4 categorias principais. Cada dispositivo possui vantagens e desvantagens e não existe um que seja ideal para todos os cenários⁹. A escolha dá-se pelo local e natureza da obstrução, disponibilidade do dispositivo e preferência e experiência do operador.

Laringocopia Direta

Laringoscopia direta com lamina de Macintosh é uma técnica bem estabelecida que permite ao operador a ampla visualização da laringe e estruturas adjacentes. Um Bougie gentilmente inserido pode ser útil. Laringoscopia com lamina reta retro molar pode ser escolhida para elevar diretamente a epiglote. NAP 4 recomenda evitar múltiplas tentativas em pacientes com patologias na cabeça ou pescoço, já que pode se complicar com a obstrução completa.² Patologias supra glóticas podem dificultar o acesso a valécula e com isto a laringoscopia.

Videolaringoscopia indireta

Há uma gama de videolaringoscópios disponíveis atualmente e sua comparação ainda está em andamento. Eles podem ser divididos em canalizados (como o Airtraq) e não canalizados (como o Storz C-MAC, GlideScope). A imagem é transmitida da ponta do instrumento, resultando em uma visão invertida da laringe. As vantagens são que a imagem é magnificada e dependendo da angulação da lamina pode-se melhor a imagem, além de que outros membros do centro cirúrgico podem enxergar as dificuldades, o que melhora a comunicação e o trabalho em equipe. O papel do videolaringoscopio em obstruções não está claro, apesar da boa imagem o operador pode encontrar dificuldade ao avançar o tubo endotraqueal através das cordas vocais¹⁸. Videolaringoscopia indireta tem sido utilizada, mais recentemente, em pacientes acordados, uma vez que a força do laringoscopio é reduzida e pode tornar-se popular à medida que aumentarem as experiências.^{19, 20}.

Laringoscopia flexível com fibra óptica (nasal ou via LMA)

Laringoscopia com fibra óptica adormecido é uma estratégia alternativa, dependendo da natureza da obstrução. O uso do LMA e a passagem antes da boca do cateter Aintree Exchange tem sido preferido a intubação com LMA⁹. Uma relato de caso descreveu o sucesso do resgate da via aérea utilizando esta técnica via um LMA ProSeal em um paciente com severo edema supra glótico, seguido de endarterectomia da carótida²¹. Esta técnica deve ser treinada em simuladores caso seja escolhida para o plano A ou de resgate a fim de se otimizar as chances de sucesso.

Laringoscopia rigida com fibra óptica

Sondas rígidas como os fibroscopio de Bonfils podem ser vantajosos em uma patologia laríngea. Sua utilidade depende da habilidade de gentilmente empurrar a obstrução para um lado para entrar na traqueia e colocar o tubo pré-montado⁹. Esta técnica requer treino e deve ser cuidadosamente considerada caso haja o risco de causar sangramento ou piorar a obstrução.

CONSIDERAÇÕES DA EXTUBAÇÃO

NAP 4 identifica extubação e recuperação imediata como o período de risco para o paciente com patologia na via área ou pescoço. Nesses casos, é importante entender que a obstrução pode não ser efetivamente aliviada pela cirurgia devido à doença residual, hematoma ou edema. Risco de sangramento segue sendo uma possibilidade e demanda alto indicie de suspeição no pós-operatório. O relatório recomenda que a equipe continue imediatamente disponível até da extubação até que o paciente esteja efetivamente mantendo sua própria via aérea². Kits de extubação em etapas podem ser considerados em alguns pacientes. Eles contêm um fio guia que pode ser colocado através do tubo endotraqueal antes da extubação e um cateter que pode ser passado através do fio guia caso haja comprometimento da via aérea. Seu uso deve ser discutido com a equipe cirúrgica, uma vez que envolve a instrumentação da via aérea e pode leva a romper homeostase do local da cirurgia.

SUMÁRIO

O manejo da via aérea obstruída requer cuidadosa avaliação, planejamento e execução para aumentar o sucesso. O envolvimento do time multidisciplinar desde o cedo é recomendado. O relatório do NAP 4 tem importante impacto na abordagem para manutenção da via aérea segura em alguns casos (Figura 8). Em particular, ele identifica potenciais falhas e a necessidade de se estar atento ao plano de contingência com abordagem multidisciplinar.

Figura 8. Tabela sumário das recomendações do NAP 4²

RESPOSTAS DAS QUESTÕES

1. Uma mulher de 69 anos vai a emergência com uma história de 3 dias de estridor com piora progressiva Uma lesão móvel obstruindo 70% da glote é visualizada com endoscopia nasal com fibra óptica.
   a. Verdadeiro. O manejo medico imediato evolve melhora da oxigenação da ventilação espontânea dos pacientes. Nebulização com adrenalina pode melhorar o fluxo de ar por causar bronco dilatação e esteroides EV podem diminuir o edema.
   b. Falso. A transferência para o centro cirúrgico precisa ser feita com staff experiente e tenha habilidade no manejo de vias aéreas difíceis, além de equipamento apropriado, caso a situação do paciente se deteriore durante a transferência.
   c. Falso. A indução de pacientes com comprometimento da via ‘aérea deve, idealmente, ser realizada no centro cirúrgico, com todos os membros da equipe cirúrgica presentes para caso o paciente piore e necessite de acesso pelo pescoço. Isto foi enfatizado pelo NAP 4.
   d. Falso. Em pacientes com piora do estridor e da lesão glótica, a ventilação com mascara pode ser difícil uma vez que a anestesia geral leva a uma perda do tônus e pode resultar em obstrução complete da via aérea
   e. Verdadeiro. Pode ser útil caso seja necessário acesso anterior pelo pescoço na emergência
2. Tratando-se se intubação endotraqueal, as seguintes colocações estão corretas
   a. Falsa. O acesso a valécula pode ser impossível caso haja um tumor na base de linga, tornando a laringoscopia direta difícil.
   b. Verdadeiro. Videolaringoscopia pode dar uma visão melhor da glote, todavia o avanço do tubo pode ainda ser difícil, uma vez que uma boa visualização indireta não necessariamente corresponde a uma intubação fácil.
   c. Verdadeiro. Intubação acordado com fibra óptica pode resultar em uma via aérea parcialmente obstruída.
   d. Verdadeiro. THRIVE pode ser utilizado para melhorar a oxigenação apneica quando ha instrumentalização da via aérea.
   e. Falso. NAP 4 evidenciou que tentativas repetidas de laringoscopia e intubação em geral resultam em edema de via aérea e deterioração da via aérea difícil com comprometimento da mesma.
3. Quanto à indução anestésica
   a. Falso. Indução inalatória, embora ainda utilizada em crianças, pode resultar em obstrução complesta da via aérea em adultos uma vez que a passage do ar pela obstrução é limitado. Isto leva a menor absorção do anestésico e potencialmente condições sub otimas para intubação.
   b. Verdadeiro. Cricotireoidostomia
   c. pode ser considerada antes da indução como resgate caso a intubação seja dificil
   d. Verdadeiro. Em pacientes hipóxicos no qual há dificuldade de manter adequada troca de gás, traqueostomia acordado pode ser dificultada pela complacência e dificuldade de posicionar
   e. Falso. Embora o Sugammadex possa significar que o relaxante muscular pode ser revertido rapidamente uma técnica acordado pode ser melhor opção para uma via aérea comprometida.
   f. Falso. Fatores humanos são tão importantes quanto a experiência técnica. O NAP 4 encontrou vários estudos nos quais numerosos exemplos contribuíram para um desfecho desfavorável.