电休克治疗的麻醉 每周麻醉教程 306

问题:

在继续下面辅导之前,试着回答下面的问题。这些问题可以在文章的末尾找 到解答。

1. 以下哪些是改良的电休克治疗(ECT)被认可的特点:
   1. 麻醉时使用肌松剂,使得 ECT 更容易。
   2. 可诱导发生强直痉挛发作。
   3. 超过 30 秒的惊厥被归为长程惊厥。
      总是有效的。
   4. 可以单方面地执行。
2. ECT 的绝对禁忌症包括:
   1. 既往 3 个月发生过心肌梗死。
   2. 耳蜗种植术。
   3. 既往癫痫病史。
   4. 置入心脏起搏器史。
   5. 妊娠状态。
3. ECT 常见的并发症包括:
   1. 头疼。
   2. 定向障碍。
   3. 肌痛。
   4. 长骨骨折。
   5. 小便失禁。

引言

到 2013 年 4 月,电休克治疗(ECT)自初次使用已经过去了 75 年,这使得 它成为精神病学存在时间最长的物理治疗方法。在 1938 年 4 月 18 日,意大利神 经精神病学家,Lucio Bini 和 Ugo Cerletti 第一次将电击导致的惊厥作为治疗精神 分裂症的一种方法。到 20 世界 40 年代,此项治疗方法开始广泛使用。20 世纪 60 年代,“改良”电休克治疗开始实施——包括使用麻醉和肌松剂。这样做的目 的是为了防止少见但很严重的并发症——长骨骨折及脱位。目前,世界卫生组织 已经禁止使用未改良的电休克治疗。

适应症

英国国立临床规范研究所(NICE)指南推荐以下疾病患者可考虑行 ECT 治 疗:

1. 急性、危及生命的抑郁症(高自杀风险或极少或不饮水)
2. 药物无效的抑郁症(足量、足疗程下,两种药物治疗失败)或者治疗因无法 接受的副作用受限无法继续者。同时,如果患者对先前的 ECT 反应良好,也 可考虑早期施行 ECT,或者是已知的只有 ECT 有效的患者。
3. 急性紧张症(一线肌内给予苯二氮卓类药物无法改善者)。
4. 狂躁症。治疗无法改善症状,或者因副作用而受限者。 在精神分裂症患者中一般不考虑施行 ECT,除非有情感成分。
   在 16 岁以下患者一般不考虑施行 ECT
   在抑郁症中,ECT 被认为是有效的,其缓解率约为 60-80%。然而,其复发 率也非常高,尤其是在发病第一年未行治疗者。总之,该治疗总体安全,死亡率 低至 1/73440 人/例,这与口腔科麻醉的死亡率相近,比抗抑郁或者心理治疗的风 险要低。

治疗方法

ECT 常为过程性治疗。大多数患者需要 6-10 次治疗,基本上每周 2 次。通 常,ECT 是双侧给予,两个电极分别置于两侧颞叶。如果担心治疗后发作谵妄, 可给予非优势半球单侧治疗。

在英国,国家规定必须监测脑电图(EEG),而且必须能够显示早期的局部 癫痫,在 5-10 秒后,此局部癫痫发展成为全面的强直性癫痫。癫痫持续 15-120 秒较为理想。如果癫痫时间超过 120 秒,则归类为“延长”状态,此时,需要给予 药物来终止癫痫发作。

NICE 指南不推荐 ECT 维持治疗(因缺乏强有力的证据基础)。然而,英国 皇家精神病医学院和美国精神病学会都认为 ECT 在那些难以维持情绪的患者中 是一种可靠的治疗方法。

ECT 的生理学反应

中枢神经系统

• 升高颅内压
• 升高区域脑血流,脑氧耗和葡萄糖利用
• 提高血脑屏障通透性
• 术后即可常出现头痛,谵妄,以及短暂记忆缺失

ECT 可用于癫痫患者,但是使用抗痉挛药物可以提高癫痫发作基线,所以 需要更高的电能。ECT 本身也是抗痉挛的(已被用于治疗癫痫持续状态),通过 ECT 治疗,癫痫阈值可以提升。

心血管系统

• 最初是短暂的副交感神经兴奋反应:持续 10-15 秒,心动过缓,低血 压甚至心脏骤停都可能发生。
• 持续的交感神经反应:3-5 分钟达到峰值,儿茶酚胺释放,收缩压升 高(30%-40%),心率增快(超过 20%)。
• 心肌耗氧量增加。
• 以上反应会引起心律失常,心肌缺血和坏死(特别是之前就有心功 能不全病史的)。
• 即使是在正常心脏,心功能不全也可能会发生在治疗后的 6 小时。
• 心脏破裂罕有报道。

其它反应

• 眼内压升高。
• 胃内压升高。
• 恶心。
• 肌肉痛和一般疲劳感。
• 对烤瓷冠、镶牙、桥接牙、植入牙和骨内牙托有损伤。
• 口腔内的舌和牙龈受损。

手术前的麻醉注意事项

ECT 治疗程序通常是远程站点,联合国的麻醉皇家学院推荐 ECT 的麻醉必 须由有经验的麻醉师管理,并且有训练有素的操作者或者麻醉护士的援助。病人 的苏醒必须在适当训练的人员中开展。所有处理气道和复苏的设备都要在站点备 用。所有转移病人到急救监护处的资源要处于备用状态。所有 ECT 麻醉需要分 配一名非常有经验的麻醉医生全权负责。

麻醉评估

初级医疗评估应该由精神科主治医生开展。麻醉高危病例应该转到麻醉小组 来评估和并使整个治疗过程达到最优水平。通常这些病人基础情况很差,可能会 忽视一些基础常规用药,并且常常没有接受社区医疗服务。疗程开始时通常会展 开详细的评估,紧接着,发现任何改变都将使后续治疗得到优化。

病史和体格检查

详细的医疗病史和全面的体格检查很重要。重点要评估有无心肌缺血疾病、 心脏衰竭、严重的心脏瓣膜疾病、未控制的高血压、重度慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、胃食管反流和既往麻醉史。要记录任何已知的药物过敏史。对于口 腔情况,要全面检查龋齿和松牙。任何人工牙齿包括烤瓷冠、镶牙、桥接牙、植 入牙和骨内牙托都要记录。病人的基础生命体征和体重要记录下来。

辅助检查

必要的检测包括:血常规,尿常规和电解质。糖尿病病人要检查糖化血红蛋 白,60 岁以上患者都要常规做 12 导联心电图。根据具体情况行孕检,镰状细胞 检查和 INR。如长期锂治疗的患者要检测锂离子水平。

精神药物和麻醉

精神药物(抗精神病药、情绪稳定药物、抗抑郁药和抗焦虑药)有很多副反 应,也有可能和麻醉药物反应。三环类抗抑郁药在老年人中能引起体位性低血压, 宽 QRS 波群综合征和 QT 间期延长。间接拟交感神经用药能使血压升高,直接 拟交感神经药物应该谨慎使用。单胺氧化酶抑制剂可通过直接与间接拟交感作用导致长 久的收缩血管作用,因而传统在电休克治疗术前 2 周停用。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 与杜冷丁、曲马多有相互作用,并且导致 5-羟色胺综合征(表现为反射亢进、情绪激动和 体温升高)以及抗利尿激素分泌异常综合征。锂盐的适应症较窄且可致肾源性尿崩症。

禁忌症

绝对禁忌症

• 无

相对禁忌症:

• 新近心肌梗死(3 月内)或不稳定性心绞痛;
• 新近脑血管事件(3 月内);
• 颅压升高或未治愈的脑动脉瘤;
• 不稳定性严重骨折或颈髓损伤;
• 嗜铬细胞瘤;
• 未控制的心力衰竭或严重瓣膜病;
• 深静脉血栓;

电子耳蜗或其他脑内植入物给电休克治疗带来技术上的难题,而且应当同神 经内科医师讨论后进行。植入电子耳蜗患者的单侧电抽搐治疗应经获得成功。 电休克治疗对有起搏器植入的患者是安全可行的。植入式除颤-复律器在行 电休克治疗前应当暂停除颤及终止心动过速的功能并且在治疗后立即恢复。

电休克治疗已被用于治疗孕期抑郁症。治疗前应与产科医生共同商讨方案, 对于母体(误吸和早产)及胎儿(自然流产和死亡)潜在的风险都应在讨论的范 围之内。对于有早产史的患者建议采取保胎治疗。快诱导气管插管可用来确保气 道通畅以及避免中期妊娠后用于主动脉-腔静脉受压而致的仰卧位低血压综合 症。七氟烷可以用于孕晚期麻醉维持以降低子宫收缩的风险。

麻醉管理

基于治疗过程时间短的性质,电休克治疗的麻醉很简捷。麻醉的类型同样会 治疗的效果产生影响。麻醉的目的在于营造短时间的无意识及肌松状态。要求意 识恢复迅速且完全清醒。

诱导药物

表 1 列举了麻醉诱导药物。可供选择的药物种类繁多,每个机构可以选择可获取 的药物进行诱导。麻醉诱导剂量在第一次治疗时根据患者的体重进行滴定,后续 治疗的麻醉诱导剂量由诱导时的效果、血流动力学稳定性及癫痫发作阈所决定。

表1.电休克治疗上同诱导剂的优缺点

阿芬太尼 (10-20mcg/kg)或瑞芬太尼 (1mcg/kg) 可以和诱导剂一起使用从 而增加惊厥发作时间并减少血流动力学反应。现在仍不确定对于惊厥发作时间的 影响是阿片类药物本身固有的效应还是剂量减少的效应。

肌肉松弛剂:

肌肉松弛剂是用于降低损伤的风险,它不必使肌肉完全麻痹。确实,电刺激 会产生的弱的或缓和的肌肉收缩,这与脑电信号一起常被用作惊厥发作时间的监 测。琥珀胆碱(0.5-1.5 mg/kg)因其起效快、作用时间短而成为肌肉松弛剂的一种 选择。在年轻的病人群体中较常见较轻微的肌肉痛,通常可使用非阿片类镇痛药, 例如扑热息痛进行治疗。非去极化药品如:阿曲库铵 (0.3-0.5mg/kg)、美维库铵 (0.08-0.2mg/kg)或罗库溴铵(0.3-0.6mg/kg)使用时较为安全,尽管要留有充分的时 间使药物起效,气道管理时应该预测到药物衰减效应。

辅助性药物:

抗胆碱类药物:甘罗溴铵(100-600 mcg) 可以用来减轻 ECT 中的副交感神经 刺激。阿托品 (300-600mcg)也可达到同样的效果,但是其导致严重的、长时间 的心动过速,以及能穿过血脑屏障等原因限制了其应用。

β 受体阻滞剂:交感神经刺激可以使用 β 受体阻滞剂来削弱,例如艾司洛尔 (1.0-2.0mg/kg)、拉贝洛尔 (0.05-0.4mg/kg)或者戊脉安 (0.1mg/kg)。

气道管理:

使用持续的氧流进行预充氧。在麻醉开始时就应开始气道和呼吸支持。在使 用电刺激时进行过度通气,可以降低惊厥发作阈值,并延长发作时间。治疗前应 在患者口中置入牙垫,防止咬舌并保护病人的牙齿。在惊厥期进行手动通气可减 少氧饱和度降低,手动通气应一直维持到自主通气恢复。除非特别指出,通常不 用气管插管。

恢复室

在恢复室,将持续监测血氧饱和度、心率和无创血压,直到病人清醒并且在 呼吸空气的情况下保持血氧饱和度的稳定。

我们的一个经典治疗

• 第一次手术的患者,我们进行了充分的麻醉评估,尤其关注了误吸危险。 详细记录患者有无人工假牙以及是否对手术有影响,病人将被告知有牙 齿损伤的风险。对于再次手术的患者,我们将进行系统回顾来确保没有 急性的健康和药物改变。倘若病人的身体状况发生了改变,我们将进行 充分的评估。
• 检查确认知情同意书、重要的参数、空腹的状态。
• 静脉通道和全面的监测将用来保证病人的安全。
• 开始预充氧,在有条件的情况下使用抗胆碱能药物。
• 开始麻醉诱导,在言语能力消失后给予肌松药。
• 对病人施行轻柔的辅助呼吸,并且观察病人肌束颤动的征象。
• 在病人就绪后小心地插入牙垫。
• 将对病人施行脑电图监测,电极放在颞部。麻醉医生站开不接触病人, 此时开始给予病人电刺激。将评估病人的强制性痉挛情况并且记录下 来。
• 在强制性痉挛停止之后移除牙垫。
• 气道支持将会继续,一旦病人恢复自主呼吸,将会被转送到恢复室。
• 在合适的情况下给予病人热饮料和简单的食物。

关键点

答案

1. A,B&E
2. 没有绝对的禁忌症
3. A&B