INTRODUÇÃO

Os benefícios de se adotar o protocolo ERAS já são reconhecidos em adultos há mais de duas décadas. A hipótese pioneira de Henrik Kehlet¹  de que uma operação bem sucedida não tinha que ser acompanhada pelas sequelas negativas de dor, disfunção cognitiva, complicações cardíacas ,pulmonares, náusea e vômito, estabeleceu a base para o desenvolvimento do ERAS. A manutenção da homeostase fisiológica e minimização da resposta de estresse à cirurgia, os pacientes podem ter desfechos clínicos melhores, entre eles uma redução de 30% a 50% no tempo de internação (LOS), diminuição no custo e na morbidade pós-operatória e maior satisfação por parte dos pacientes.²

Para se alcançar estes desfechos seria necessária uma abordagem holística. Isto envolveu uma mudança na cultura onde as especialidades médicas que trabalhavam isoladas para uma abordagem baseada em equipes, centrada no paciente.³ Foi necessário o engajamento de uma equipe multidisciplinar para se considerar todos os aspectos da jornada cirúrgica pré, intra e pós-operatória. A prática da medicina baseada em evidências foi utilizada para tentar otimizar a recuperação dos pacientes e melhorar os desfechos (ver Figura).³

O sucesso do ERAS em cirurgia colorretal resultou na sua adoção em muitas outras subespecialidades cirúrgicas em adultos, com o ERAS sendo atualmente considerado o padrão de cuidado esperado. A Sociedade ERAS publicou diretrizes para 15 especialidades, entre elas a cirurgia colorretal, bariátrica e cirurgias de cabeça e pescoço.^4–6  Apesar do sucesso do ERAS nas cirurgias em adultos, os protocolos de recuperação otimizada (ERPs) para crianças submetidas a cirurgias ainda estão muito defasados, com poucos dados publicados que corroborem o seu uso.

Figura. Componentes de Recuperação Otimizada Após Cirurgia. NG, nasogástrico; NVPO, náusea e vômito pós-operatório

Este artigo discutirá os argumentos a favor e contra a introdução do ERAS pediátrico, revisará as evidências até esta data, descreverá os passos que estão sendo tomados para se desenvolver diretrizes pediátricas e examinará o que o futuro pode reservar para o ERAS na população pediátrica.

O ARGUMENTO A FAVOR E CONTRA O ERAS

Em 2010, Casey Lion et al⁷ examinaram o impacto do desenvolvimento e implementação de Medidas de Trabalho Clínico Padronizado Clinical Standard Work pathways para uma série de condições pediátricas no Hospital Infantil de Seattle.  Ao integrarem o tratamento baseado em evidências às intervenções clínicas, sua meta era otimizar os desfechos dos pacientes ao mesmo tempo em que reduziriam a variabilidade, tempo de internação e despesas hospitalares.  O estudo, que comparou 3.808 internações pré intervencão e 2.902 internações pós intervencão com base em 15 novas medidas, demonstrou uma diminuição na taxa crescente de custos, uma diminuição l no tempo de internação, uma tendência a uma melhora funcional física e nenhuma diferença significativa nas taxas de reinternação em 30 dias.⁷

Três anos mais tarde, West et al⁸ compararam os desfechos de 34 crianças submetidas à ressecção colorretal eletiva para doença inflamatória intestinal (DII) em uma unidade pediátrica regional  utilizando os métodos padrão de cuidado perioperatório com casos adultos pareados de um hospital terciário associado que já vinha utilizando um programa ERAS. Observou-se que o tempo de internação total do grupo pediátrico foi significativamente mais longo quando comparado ao grupo adulto (6 versus 9 dias ;p<.001). Os pacientes pediátricos também levaram mais tempo para iniciarem dieta sólida e para mobilização no pós-operatório.    Entretanto, não houve diferença no tempo de retorno à função intestinal, reinternações em 30 dias ou morbidade hospitalar total, o que sugere que a adoção de um protocolo  de recuperação otimizada na cirurgia pediátrica poderia resultar em melhora nos desfechos.⁸

Os argumentos contra o ERAS são os seguintes:

A percepção de que há menor necessidade de melhorar os desfechos em crianças devido à sua melhor fisiologia basal e menor morbidade e mortalidade associada à cirurgia se comparadas aos adultos.  Como resultado, o benefício marginal de se adotar um algoritmo ERAS formal pode não ser aplicável ou transferível a crianças.^3,9,10

A heterogeneidade na idade e estágio de desenvolvimento fisiológico e neurológico dificulta uma comparação direta entre crianças e a extrapolação de dados provenientes de adultos.¹¹

Não existem evidências de alta qualidade para a introdução de vários elementos na cirurgia pediátrica, por exemplo, profilaxia de tromboembolismo venoso.¹¹

A ‘arte da medicina’ sendo perdida pela protocolização incessante, diminuindo a habilidade e a importância das contribuições clínicas.¹⁰

O impacto percebido do ERAS na redução da eficiência no bloco cirúrgico.³

A crença por parte de muitos médicos de que as práticas baseadas em evidências já são amplamente adotadas e que eles “já estão praticando o ERA”.¹²

A preocupação com o fato de que a alta precoce levará à ocorrência de complicações em casa, com taxas mais elevadas de reinternação correspondentes.¹³

REVISÃO DA LITERATURA

Muitos elementos individuais que coletivamente compõem o ERAS têm sido reexaminados em relação à sua eficácia em cirurgia pediátrica.  Entretanto, até recentemente, há escassez de estudos avaliando os efeitos de se combinar estes elementos.

Shinnick et al¹⁴ revisaram estudos pediátricos com pelo menos 4 componentes das recomendações publicadas pela Sociedade ERAS.  Um total de 5 estudos foi identificado, abrangendo  502 pacientes: 1 estudo coorte retrospectivo e 4 prospectivos em crianças submetidas à cirurgia gastrointestinal, urológica e torácica.¹⁴ O número médio de intervenções em cada estudo foi 5,6 comparado com  23,8 em uma diretriz da Sociedade ERAS para adultos. Os elementos com maior probabilidade de serem incluídos foram o aconselhamento pré-operatório, protocolo de anestesia padronizado, a modificação de acesso cirúrgico, o uso não rotineiro de sonda nasogástrica, a diminuição do tempo do jejum perioperatório e mobilização precoce após a cirurgia. Os estudos foram avaliados como sendo de qualidade satisfatória ou baixa, com poucos reconhecendo as seguintes limitações: falta de um grupo controle ou grupo controle inadequado, sobreposição de autores em 3 dos 5 estudos, provável viés de exclusão em um estudo devido à seleção de pacientes que tinham probabilidade de demonstrar um benefício pelo emprego de ERP, além de variabilidade nos desfechos relatados, complicações e seguimento.  Ainda assim, os resultados nestes 5 estudos sugeriram que houve uma associação com a diminuição do tempo de internação e diminuição no uso de narcóticos, sendo que não houve aumento detectável na taxa de complicações. A revisão concluiu que, embora os ERPs pareçam seguros e potencialmente eficazes, são necessários mais estudos de alta qualidade para avaliar sua eficácia.

Em 2017, Pearson e Hall⁹ realizaram um estudo semelhante com o objetivo de estabelecer a extensão da literatura existente e identificar as lacunas do conhecimento. Esta revisão teve um escopo mais amplo, incorporando estudos que variavam de 2 elementos a protocolos rápidos abrangentes.  Isto permitiu a inclusão de mais 4 estudos além dos 5 estudos avaliados por  Shinnick et al.¹⁴ Com elementos intervencionistas e desfechos semelhantes relatados, foi demonstrada uma redução significativa no tempo de internação  (6 de 7 estudos), no tempo até a  alimentação (3 de 3 estudos), no tempo até a evacuação (2 de 3 estudos), além de uma maior satisfação por parte dos pais (4 dentre 4 estudos). Os autores concluiram que, ainda que o uso do ERAS em cirurgia pediátrica possa ser benéfico, seriam necessários mais estudos prospectivos.  Idealmente, estes estudos deveriam se concentrar em um conjunto de desfechos estabelecidos (ainda a serem publicados) para reduzir a heterogeneidade entre estudos e garantir que todos os desfechos importantes e relevantes sejam mensurados.

OPINIÕES DOS CIRURGIÕES E DESENVOLVIMENTO DE UM ERP – PROTOCOLO DE RECUPERAÇÃO OTIMIZADA

Subsequentemente à sua revisão, Shinnick et al¹⁴ realizaram uma pesquisa de opinião com cirurgiões pediátricos a respeito de vários elementos do ERAS para saber se seriam aplicáveis à cirurgia pediátrica.  Um questionário eletrônico foi criado e distribuído à Associação de Cirurgia Pediátrica Americana (APSA) solicitando que os respondentes classificassem em uma escala de 0 a 5 pontos a sua disposição em implementar 21 elementos do ERAS adulto em adolescentes submetidos à cirurgia colorretal eletiva. Embora 68% dos respondentes fossem moderadamente, muito ou extremamente familiarizados com o ERAS, somente 19% estavam implementando um protocolo ERAS em seu serviço. Dois terços dos respondentes alegaram que “já estavam fazendo” ou que certamente estavam dispostos a implementar 14 dos 21 elementos do ERAS, com uma média de 11,41 elementos atualmente sendo implementados. Dos sete elementos restantes, mais de 10% dos cirurgiões manifestaram reservas, variando de razoavelmente dispostos a não dispostos em implementar estes passos.  Um resumo dos resultados pode ser encontrado na Tabela 1.

As barreiras em potencial para a implementação do ERAS eram, em grande parte, de natureza prática: falta de suporte administrativo e falta de familiaridade com o protocolo ERAS por parte das demais partes envolvidas. Houve uma polarização de opiniões na seção de comentários livres: alguns cirurgiões relataram resistência à padronização do cuidado por parte de seu departamento, enquanto que outros consideraram desnecessário um protocolo formalizado. Eles consideraram que os elementos que foram sugeridos para inclusão já estavam sendo colocados em prática e que o ERAS estava sendo executado em todos os aspectos, menos no nome.

O PROCESSO PARA DESENVOLVIMETO DE UMA DIRETRIZ ERAS

Em seguida, os autores determinaram que seria razoável incluir os 14 elementos do ERAS adulto que a maioria dos cirurgiões (90%) haviam classificado favoravelmente, mas que seriam necessários mais estudos para os 7 elementos restantes.  Foi realizado  um processo Delphi modificado envolvendo revisão literária extensa, múltiplas rodadas de pesquisa e discussão por um painel multidisciplinar de especialistas para determinar se estes 7 elementos adicionais eram adequados para inclusão em um protocolo ERAS pediátrico. Cinco dos 7 elementos foram considerados adequados,entretanto o uso rotineiro de insulina para tratar hiperglicemia e o preparo intestinal mecânico foram excluídos da recomendação final. Isto resultou na definição de um protocolo ERAS de 19 elementos adequados para adolescentes submetidos à cirurgia intestinal eletiva (ver Tabela 1).¹⁵

É importante reconhecer que o cenário original escolhido para avaliar as opiniões dos membros da APSA foi selecionado de modo a ser também aplicável à população adulta. Isto permitiu a extrapolação de dados provenientes de adultos em vários dos elementos ERAS. Entretanto, uma vez modificado o cenário (ex., um recém nascido submetido à reversão de colostomia seguindo um procedimento de transecção pull-through para doença de Hirschprung), a pesquisa poderia ter produzido resultados diferentes.

Tabela 1. Elementos em cinza receberam 90% de aprovação por parte dos cirurgiões; elementos em vermelho foram aqueles para os quais 10% dos cirurgiões manifestaram reservas. Após revisão Delphi modificada, todos os elementos exceto o uso de insulina e tromboprofilaxia para TEV foram incluídos como sendo adequados para uso em uma ERAS para adolescentes submetidos à cirurgia intestinal eletiva.

ERAS, Recuperação Otimizada Após Cirurgia; UTI, unidade de terapia intensiva; NG, nasogástrica; NVPO, náusea e vômito pós-operatório; TEV, tromboembolismo venoso.

É importante reconhecermos que populações específicas de pacientes podem exigir diferentes abordagens de cuidado e que mais dados são necessários para determinar as recomendações de melhores práticas mais indicadas para cada uma delas (ex., preparo pré-operatório ideal em neonatos).³ Uma carência de evidências de alta qualidade podem levar a uma falta de convencimento por parte dos envolvidos e rejeição às diretrizes.³

Com este propósito, Gibb et al¹⁶ criaram um protocolo ERAS para cirurgia abdominal neonatal que identifica e tenta preencher a lacuna entre a prática atual e as melhores evidências pelo emprego de um método Delphi modificado.  Este é o primeiro protocolo ERAS pediátrico a ser endossado pela Sociedade Internacional ERAS e contém novos elementos, tais como a introdução precoce de leite materno, a monitorização de sódio urinário, alimentação pela fístula mucosa para pacientes com estomas, limitando a antibioticoterapia desnecessária e otimizando o manuseio da hemoglobina.¹⁶

IMPLEMENTAÇÃO DO ERAS EM DIFERENTES TIPOS DE CIRURGIA

Desde 2016, parece haver uma mudança tangível no sentido de mais programas ERAS pediátricos sendo desenvolvidos e implementados em diversas especialidades. Em abril de 2018, Short et al juntaram os resultados de seu trabalho anterior para implementar o protocolo ERAS de 19 elementos para adolescentes submetidos à cirurgia intestinal eletiva, mais de 80% dos quais tinham doença intestinal inflamatória como doença primária Uma melhora significativa foi observada no cumprimento do protocolo. Resultados significativos também foram observados na diminuição do tempo médio de internação (5 dias a 3 dias pós-ERAS), menor tempo para introdução de dieta regular,menor dose de narcóticos e menor administração de líquidos no período  intraoperatório. Não houve diferença significativa na taxa de complicações ou na taxa de reinternação em 30 dias.

Rove et al¹⁷ realizaram um estudo prospectivo do ERAS em crianças submetidas a operações urológicas, especialmente aumento de bexiga. Ele comparou 26 pacientes com 13 paciente ssubmetidos ao ERAS.¹⁷ Os resultados demonstraram um aumento na adesão ao protocolo de 8 dos 16 elementos para 11 dos 16 elementos com redução na variabilidade no grupo pós-ERAS.  Da mesma forma, os pacientes ERAS apresentaram redução significativa no tempo do  jejum pré-operatório, na administração de opióides, interrupção mais rápida de líquidos endovenosos e alimentação precoce. As complicações diminuíram de razão de chance de 2,1 para 1,3 por paciente, não havendo diferença nas consultas ao pronto socorro, reinternações ou reoperações.

Haid et al¹⁸ também demonstraram cuidado seguro e eficaz após a introdução do ERAS para cirurgia urológica de aumento de bexiga  com maior adesão ao protocolo, maior rapidez no tempo de evacuação e de eliminação de  flato, redução no tempo de internação e nenhum aumento nas taxas de complicações.

Os resultados destes 3 estudos estão resumidos na Tabela 2. Eles demonstraram que a implementação de ERPs pediátricos específicos para estas cirurgias é viável, seguro e pode levar a melhores desfechos.¹³  A preocupação inicial de que a alta precoce dos pacientes aumentaria o risco de complicações pós-operatórias em casa, com um aumento na taxa de reinternação, não foi observada nos dados provenientes de adultos e tampouco  nestes estudos.¹³

Os estudos de Rove et al¹⁷ e de Haid et al¹⁸ avaliaram um número menor de pacientes, o que era ser esperado dada a infrequência deste tipo de cirurgia reconstrutiva de grande porte. Ainda que grandes estudos multicêntricos atribuiriam ainda mais peso, as evidências crescentes em relação à eficácia e segurança dos ERPs, equiparadas com as enormes melhorias demonstradas no ERAS adulto, apoiam a criação de protocolos institucionais para qualquer centro que realize estes tipos de procedimentos complexos.¹⁰

FUTURO DO ERAS

Para oferecer evidências multicêntricas’,até então escassas, Raval e Heiss¹⁹ expandiram seu protocolo de um único local e delinearam o estudo ENRICH-US, ENhanced Recovery In CHildren Undergoing Surgery _ Recuperação Otimizada em Crianças Submetidas à Cirurgia. Este estudo prospectivo randomizado controlado observa a implementação do ERAS em cirurgias de doença inflamatória intestinal de forma escalonada em 18 locais nos Estados Unidos.   Seu trabalho anterior habilitou as ferramentas a serem identificadas e empregadas para facilitar o cumprimento do protocolo, com o lançamento do novo ERP, a saber,

Solicitações pré-operatórios e pós-operatórios,

Redes de comunicação,

Sessões de ensino multidisciplinar,

Reuniões regulares da equipe multidisciplinar,

Auditoria regular da adesão ao ERP e seus desfechos, que é retroalimentada  pelas principais partes envolvidas. ¹⁹

Na medida em que os prontuários médicos são mais digitalizados mundialmente, há oportunidade de incorporar estas ferramentas em nossos sistemas recém criados.  Isto auxiliaria no cumprimento do ERP e facilitaria a coleta de dados e avaliação rigorosa dos desfechos.

O artigo de revisão de Brindle et al,³ ‘Embracing Change: The Era of Paediatric ERAS Is Here’ _ Abraçando a Mudança: a Era do ERAS Pediátrico Chegou _tem reflexo positivo  no número crescente de grupos em todo o mundo envolvidos na criação e adoção das diretrizes do ERAS para cirurgia pediátrica e estabelece o formato do que está por vir. Estas diretrizes levam em conta as demandas fisiológicas e sociológicas específicas exigidas por esta população tão enormemente diversa.³ Isto se refletiu no Congresso Mundial inaugural da Sociedade ERAS Pediátrica em 2018, onde foi criado o primeiro Comitê da Sociedade ERAS Pediátrica, com o objetivo de orientar o desenvolvimento do ERAS pediátrico.

Há um potencial enorme para o ERAS melhorar o cuidado cirúrgico pediátrico em todo o mundo. A utilização dos ERPs facilita uma experiência cirúrgica otimizada para que haja maior satisfação do paciente’, melhores  desfechos e valores e, podemos estar testemunhando a introdução de um novo padrão de cuidado para a cirurgia pediátrica.¹⁹

Os algoritmos nunca cansam, se distraem ou são influenciados por sua última experiência e nunca têm dias ruins.  A combinação de algoritmos ERAS bem elaborados com a tomada de decisões e supervisão por parte de um especialista em cirurgia daria aos nossos pacientes o melhor desfecho possível.—M. Cain¹⁰