INTRODUCCION 

Antes del advenimiento de los oipioides los objetivos de la anestesia general: hipnosis, inmobilidad, y analgesia erab alcanzados con altas dosis de hpnóticos o agentes inhalatorios. 

Esta técnica causaba generalmente severa inestabilidad hemodinámica. La introducción de los opioides y la anestesa balancedad ofreció mayor estabilidad hemodinámica permitiendo la reducción de las dosis de otros agentes. Así como la anetsesia y la cirugía. Sin embargo la anestesia basada en opioides tiene efectos adversos reconocidos basado en los efectos en sus receptores así como en sus complejos efectos en el sistema inmune. 

Más aún la crisis actual de oipoides subraya la importancia de la adminitración de opioisea sea bien prescrito.Recientemente ha habido una tendencia hacia la anestesia no basada en opioides para para evitar los efectos adversos relacionados con estos. 

PORQUE ALO (Anestesia libre de Opioides) 

• El uso de ALO reduce la activacion de los receptores mu, delta y Kappa así como la sedación, disforia, delirio, contipación, retención urinaria y náuseas y vómitos postoperatorios. 
• ALO reduce las chances de la aparición de efectos adversos con riesgo vital como depresión respiratoria y obstrucción de la vía aérea 

• El uso de ALOpromueve la rápida recupearción. Los protocolos actuales ERAS recomienda la reducción del uso perioperatorio de opioides para una recuperación rápida y sin complicaciones.Los efectos adevsos de los opioides prolongan la estadía hospitalaria y aumenta el costo de la atención médica². 
• La hiperalgesia y tolerancia postoperatoria debido a la neuroadaptación aumenta los requerimientos de los opioides de larga duración y es más prevalente con los nuevos opioides de acción corta como el Remifentanilo³. 
• La cirugía y la anestesia tienen efectos complejos en el sistema inmunológico. La anestesia con opioides he demostrado inhibir tanto la inmunidad celular como la humoral, lo que podría favorecer  la recurrencia tumoral⁴. 
• El uso de ALO responde a una crisis de la salud pública. Los pacientes que son dados de alta en el postoperatorio con presctipción de opioides se encuentran en riesgo de generar dependencia. El uso epidémico de oipoides en los Estados Unidos ha causado significante morbilidad y mortalidad con un estimado de dos millones de usuarios dependientes y 12 millones de consumidores problemáticos en el año 2015. 

Estas rzaones han llevado a los clínicos a buscar alternativas para disminuir o evitar el  uso de opioides perioperaptorio. Se encontró que el uso de medicación ananlgésica adyuvante no opioidesy anestesia regional puede llevar al consumo de opioides a cero. 

PERCEPCION DEL DOLOR BAJO ANESTESIA 

El concepto de dolor bajo anestesia ha sido cuestionado recientemente. En el paciente anestesiado es más corrcto utilizar el término nocicepcion, ya que el dolor requiere de un paciente conciente para percibirlo. En una persona conciente un estímulo nociceptivo resultará en respuestas hemodinámicas (taquicardia e hipertensión), ventilatorias (hiperventilación) y respuestas comportamentales además de disconfort. Bajo adecuada hipnosis (BIS 40-60) y parálisis, la taquicardia y la hipetensión serán los indicadores clínicos de inadecuada antinocicepción. Por lo tanto nuestro objetivo perioperatorio será la estabilidad hemodinámica. La conección entre las vías ascendentes del dolor y las neuronas autonómicas en el centro vasomotor de la medula son la base del aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial ante estímulos nociceptivos. 

El adecuado contro de la hemodinamia no asegura que el paciente emergerá de la anestesia sin dolor, por lo que es igualemnte importante manejar las vías nociceptivas así como las respuestas autonómicas. La nocicepción puede potencialmente induceir cambios en el sistema nerviosos central incluyendo sensibilización. Este es el razonamiento para la utilización de adyuvantes durante la ALO. 

MONITORIZACION DE LA NOCICEPCION BAJO ANESTESIA  

Es dificíl monitorizar la adecuada antinocicepición bajo anestesia. La profundidad anestésica no se correlaciona necesariamente con la antinocicepción. Parar resolver esta asunto se han estudiado parámetros derivados del fucnionamiento del sistema nervioso autónomo más que el electroencefalográma. Ejemplos actuales incluyen: índice de analgesia-nocicepción, profundidad cardiovascular de analgesia o el índice de plétora quirúrgica. Estos intentan medir la antinocicepción usando índices del sistema nervioso autónomo.6 El índice de analgesia-nocicepción en un monitor de la actividad cardíaca vagal basado en la variación de la frecuencia cardíaca. 

La profundidad cardiovascular de la analgesia usa los registros del electrocardiograma y la presión arterial no invasiva pero su uso se vé limitado en pacientes con arritmias o marcapasos o con el uso de drogas vasoactivas.El indice de plétora quirúrgica deriva de la pletismografía de la onda y los cambios en el intervalo R-R pero no es adecuado en estados de bajo volumen intravascular.Otros ejemplos incluyen mediciones de las pupilas. Experimentalmente se ha encontrado que el diámetro pupilar es sensible a los estímulos nociceptivos y este depende del sistema parasimpático.La dilatación de la pupila precede cualquier cambio hemodinámico ante estímulos nociceptivos bajo anestesia pero es difícil utilizarlo como un monitor conínuo por el riesgo de infección de cornea o trauma. Un abordaje multi parámetrosutilizando combinaciones de los elementos mencionados para cumplirián los requisitos para crear el índices como el de nivel de nocicepcion  este será duperior en términos de sensibbilidad y especificidad como índice de antinocicepción. 

ES POSIBLE EVITAR LOS OPIOIDES INTRAOPERATORIOS? 

La estabilidad hemodinámica con la analgesia opioide se alcanza bloqueando encefalinas, uno de los tantos transmisores de las vías del dolor. Muchos otros transmisores como el glutamato, noradrenalina,GABA, y serotonina están involucrados en la regulación de la frecuencia cardíaca y la presión arteroal, lo que abre la posibilidad de la utilización de otros agentes farmacológicos que actúan en las vías asecendentes y descendentes del dolor.Los analgesicos intraoperatorios no opioides y coadyuvantes como la lidocaina, alfa agonistas, beta bloqueantes, sulfato de magnesio, ketamina, dexametasona, gabapentinoides, aintiinflamatorios no esteroideos y paracetamol reducen el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La atennuación simpática puede alcanzarse por la acción directa de los alfa agonistas o los betabloqueantes e indirectamente por el sulfato de magnesio o la lidocaína. Dado que el dolor perioperatorio difiere mucho en terminos de las características del dolor, sensibilidad individual y posibilidades de modificar las vias del doloe, es rezonable pensar que un solo tipo de analgésico no será suficiente para todos los sitios desencadenantes de la nocicepción. Un abordaje multimodal apuntando a varios blancos en las vias del dolor con el uso de dos o más coadyuvantes no opioides debería tener efectos aditivos o sinérgicos, permitiendo la reducción de los efectos adversos de cada uno mientras se mantiene la estabilidad hemodinámica. 

ANALGESIA LIBRE DE OIPIOIDES

Un enfoque multimodal antinociceptivo se utiliza para alcanzar ALO. Los adyuvantes analgésicos no oipioides más utilizados en ALO inculyen: lidocaina, alfa 2 agonistas, beta bloqueantes, Sulfato de Magnesio, Ketamina, Antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol (acetaminofeno). Varias combinaciones y dosis de estos adyuvantes se han pribado en el mundo entero como parte de la ALO.⁸ 

Alfa 2 Agonistas 

Los agosnitas alfa 2 son agentes ideales para la ALO por sus características farmacológicas favorables que incluyen: sedación, hipnosis,ansiólisis, simpaticolisis y analgesia. Un meta análisis demostró que el uso sistémico perioperatorio de agentes agonistas alfa ² disminuía la intensidad del dolor y el consumo de opioides sin prolongar el tiempo de recuperación.La dexmedetomidina conserva la permeabilidad de la vía aereay la arquitectura normal del sueño.Tiene también propiedades broncodilatadoras. Carece de los efectos colaterales de los opioides como la depresión respiratoria, retención urinaria, prurito, ileo, y nauseas y vómitos postoperatorios y se ha reportado una disminución del 50% de los requrimientos perioperatorios de opioides.10Ofrece mejro control de la freceuncia cardíaca perioperatoria y causa un aumento transitorio de la presión arterial seguido de un leve descenso de la misma hasta un 10% del valor basal. 

Lidocaina 

La lidocaina tiene efectos analgésicos, antiinflamatorios, efecto ahorrador de opioides y propiedades co analgésicas. La regulación en menos de la degranulación de los neutrófilos se piensa que es el principal mecanismo antinociceptivo de la lidocaina más que sus propiedades bloqueantes de los canales de sodio. Muchos estudios controlados randomizados y revisiones sistemáticas han establecido que el uso perioperatorio de infusión intravenosa de  lidocaina disminuye significativamente los requerimientos anestésicos y de opioides, disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios con una retorno más rápido del la función peristáltica mejorando la calidad de la recuperación. 

Ketamina 

Sabemos hoy que la ketamina  tiene más mecanismos de acción que el bloqueo de los receptores N metil D aspartato. Disminuye los requerimientos de opioides y la incidencia de dolor postoperatorio crónico, siendo efectiva incluso en pacientes con altos requerimientos de opioides y dolor refractario a opioides. La ketamina y el magnesio pueden prevenir las variaciones hemodinámicas intraoperatorias y su combinación puede verse como complementaria para producir analgesia y estabilidad hemodinámica.¹² 

Magnesio 

El magnesio en tambien un bloqueante de canales NMDA sumado a sus efectos en las corrientes de calcio. El efecto antiinflamatorio y ahorrador de oipoides lo ha hecho un componente popular de la ALO. Es ampliamente utilizado para analgesia perioperatoria en bolo intravenoso de 30 a 50 mg/kg seguido de una infusión contínua de 10 1 15 mg/kg/hr. 12 Tiene algunos efectos adversos como potenciación de la acción de los  bloqueantes neuromuscular  y los hipnóticos. Puede causar hipotensión secundaria a vasodilatación, lo que debe ser tenido en menta al usarlo en combinación con agonistas alfa 2 y propofol. 

Bolqueantes Beta 

Los bloqueantes beta son frecuentemente utilizados para atenuar las repuestas hemodinámicas no deseadas durante la cirugía y pueden urilizarse como coadyuvantes de la analgesia perioperatoria. El esmolol intraoperatorio ha reportado disminuir los requerimientos de oipoides intra y postoperatorios facilitando el alta temprana.¹³ Sin embargo, el mecanismo exacto como ahorrador de opioide del esmolol es desconocido y no posee propiedades antinociceptivas. 

Otros 

Los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) son bloqueantes indirectos de los canales de calcio. Son analgésicos comunmente utilizados para el dolor neuropático.Su principal desventaja es la excesiva sedación postoperatoria en algunos pacientes. 

La dexametasona tiene propiedades analgésicas en dosis mayores a 100 ug/kg además de su efecto antiemético y antiinflamatorio. 

El paracetamol (acetaminofeno) tiene un perfil muy bueno de seguridad y se encontró que reduce la intensidad del dolor y los requerimientos de opioides cuando se utiliza como adyuvante. Se recomienda el uso regular de paracetamol como parte de la analgesia multimodal. 

Anestesia Regional 

Las técnicas regionales analgésicas incluyendo los bloqueos de nervios periféricos, bloqueos de planos faciales, bloqueos paravertebrales y sus variantes y los bloqueos neuroaxiales han sido incorporados en los protocoloes de analgesia multimodal. Por ejemplo: la incorporación del bloqueo del plano tranverso del abdomen (TAP) a los protocolos ERAS han demostrado disminuir los reuqerimientos de opioides postoperatorios y la estadía hospitalaria luego de cirugía abdominal. Muchos otros bloqueos de planos faciales como el serrato anterior, el erector d ela espina y el cuadrado lumbar están ganando actualmente gran interés como herramientas analgésicas perioperatorias combinadas con anestesia general para evitar los opioides. Los bloqueos de nervios periféricos o la simple infiltración de la herida con anestésico local son altamente efectivos para la analgesia perioperatoria. 

VENTAJAS DE LA ALO 

La anestesia libre de opioides que evita la administración de estos por cualquier vía tiene ventajas específicas en un grupo seleccionado de pacientes cmo en los obesos, los portadores de apnea obstructiva del sueño, loa pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, adicción aguda o crónica a los oipioides, sidnrome de dolor crónico regional complejo, así como en pacientes para cirugía oncológica bajo los protocolos ERAS. 

Obesidad Mórbida y SAOS 

El uso de opioides en los pacientes portadores de SAOS es un factor de riesgo conocido para desarrollar insuficiencia respiratoria hipercápnica en el postoperatorio en obesos mórbidoa. Los problemas asociados a la obesidad mórbida como la reserva respiratoria disminuida, la disminución de la función de la musculatura respiratoria, el aumento de los requerimientos de oxígeno, y la asosciación con SAOS e hipertensión pulmonar hacen a estos pacientes más vulnerables a los efectos adversos de los opioides. Evitar la depresión respiratoria y la obstrucción respiraoria es de suprema importancia en los obesos y por lo tanto evitar el uso de opioides. La ALO comenzó con los obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica. Del estudio de estos pacientes surgió que el uso de la dexmedetomidina era un agente ideal en este grupo de pacientes.La dexmedetomidina preserva la arquitectura normal del sueño y la permeabilidad de la via aérea, lo que brinda seguridad a los pacientes y facilita el alta temprana en pacietes obesos. 

 Cirugía Oncológica

El periodo intraoperatorio es el más crucial del stress quirúrgico, la anestesia y otros factores perioperatorios afectan el pronóstico del cáncer estimulando el eje hipotálamo-hipofisario y el sistema nervioso simpático con la liberación de mediadores inmunosupresores. Estos mediadores promueven la prolifercación de las celulas residuales tumorales las que quedan libres y se metastatizan, causando recurrencia oncológica. El uso perioperatorio de grandes dosis de opioides se asoció a recurrencia temprana en pacientes que se realizaban cirugía oncológica primaria.14 Se encontró que los opioides inhibían la inmunidad tanto celular como humoral, favoreciendo la angiogénesis y estimulando a las células tumorales in vitro.4 Suprimen las celulas natural killer, la producción de citoquinas y anticuerpos y las actividad fagocítica. Las actividad perioperatoria de las celulas natural killer tienen un rol crucial en los resultados de la cirugía oncológica primaria ya que son la primera defensa contra las células oncológicas. Se encontró que la supresión de las células natural killer inducida por opioides es más prolongada en el período perioperatorio.Es difícil predecri los efectos a largo plazo de las técnicas antestésicas o los agentes anestésicos en la cirugía oncológica com evidencia limitada disponible hasta ahora. Muchas variables asociacias se confunden como la biología celular del tumor, las transfusiones de sangre alogénicas, y la técnica quirúrgica hacen extremadamente difícil extraer conclusiones de la evidencia disponible sobre el papel de los opioides omo inductores de metástasis.  

Sin embargo, ya que se han reportado efectos deletéreos del uso de opioides como analgésicos , aun con la limitada evidencia, evitar el uso de estos podría ser de gran ayuda en los pacientes oncológicos. Un efecto beneficioso de evitar los opioides ha sido reportado para la cirugía de cáncer colorectal  y de mama. Se necesitarán estudios de grandes resultados para establecer las definitivas ventajas del uso de ALO y anestesia regional en otras cirugías oncológicas. 

ERAS Fast Traking   

La minimización del uso de opioides es una de las piedras angulares de los protocolos ERAS.Los efectos adversos asociados al uso de opioides evitan la ápida recuperación y prolongan la estadía hospitalaria. Un abordaje multimodal proverá una buena calidad de analgesia y facilitará el alta temprana en días de internación.En una reciente revisión sistemática y metaanálisis de 23 estudios controlados randomizadosque incluían 1304 pacientes  los autores concluyeron que la anestesia basada en opioides no reduce el dolor postoparatorio o los reuqerimientos de opioides mientras uqe se asocia con mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorioslo que puede retrasar la recuperacion postoperatoria y el alta.¹⁵ 

DESVENTAJAS DE LA ALO 

Las drogas que componen la anestesia libre de oipiodes pueden tener efectos secundarios espacíficos. Los componentes individuales de la ALO multimodal deben ser seleccionados cuidadosamente basados en las características del paciente, indicidualidad familiar, disponibilidad y efectos adversos que puedan ocurrir. Los alfa 2 agonistas deben ser utilizados con extrema precaución en pacientes portadores de patología cardiovascular como bloqueos atrioventriculares y en pacientes añosos betabloqueados. Otras contraindicaciones relativas de la ALO es la estenosis coronaria crítica, los sindromes coronarios agudos, shock hipovolémico no corregido y disfunciones autonómicas. Existe el potencial riesgo de despartar intraoperatorio si no se usan adecuados hipnóticos. Hay una crurva de aprendizaje para la realización de ALO y nuestra experiencia colectiva es limitada comparada con las técnicas “balanceadas” que incluyen opioides