INTRODUCCIÓN

La implantación anormal de la placenta es un término amplio que comprende una gran variedad de condiciones clinico-patológicas que surgen de la implantación defectuosa de la placenta en el útero.

Después de la concepción, los blastocistos se implantan en el endometrio por aposición y luego invasión. La placentación normal involucra invasión de las células endometriales y del estroma por la capa trofoblástica del embrión,¹ permitiendo a las vellosidades yacer adyacentes  a las arterias espirales maternas. Las anormalidades de la implantación pueden surgir de manera variable de las anormalidades en la forma de la placenta, la inserción velamentosa del cordón, la remodelación defectuosa de las arterias espirales maternas, localización anormal de la placenta y placenta de adherencia mórbida.²

Las anormalidades encontradas más comúnmente en la práctica clínica son del espectro de placenta previa y placenta acreta (PAS).² Placenta previa se define como una placenta que yace en el segmento uterino inferior y puede ser subdividida en previa mayor cuando el cérvix está cubierto por la placenta y previa menor cuando la placenta yace dentro de los 20 mm del orificio cervical interno.  PAS se refiere a un rango de desórdenes de una placenta anormalmente adherida por medio del tejido placentario que invade la pared uterina o pasa a través de ella.

Este tutorial se enfocará en PAS y en placenta previa.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La clasificación de placentación anormal está basada en la invasión de la placenta hacia la pared uterina (como en PAS) y en la distancia entre el borde placentario y el agujero cervical interno (como en placenta de implantación baja y placenta previa; ver Tabla 1).

La identificación definitiva de PAS depende en la profundidad histológica de la invasión del tejido placentario en las estructuras uterinas— esto puede ser estimado con imagenología pero no siempre es exacto.

INCIDENCIA

Debido al amplio rango de condiciones que comprenden la placentación anormal, la incidencia reportada es variable y depende de la definición utilizada. Los desórdenes del PAS ocurren en 1:300 a 1:2000 embarazos, dependiendo de los criterios diagnósticos.³ En el Reino Unido, la incidencia de PAS se estima en 1.7 por 10 000 embarazos (95% intervalo de confianza [CI] 1.4-2.0); sin embargo, esto puede ser tan alto como 1:20 para pacientes con una historia de al menos 1 parto por cesárea (CD) o una historia de placenta  previa.⁴ La incidencia de placenta previa se reporta como 1:200 embarazos, con la incidencia de placenta previa mayor en 1:1000.^4,5

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Pueden suceder complicaciones durante el embarazo o en el período postparto (ver Tabla 2). La placentación anormal está asociada con morbilidad y mortalidad materna y neonatal aumentadas⁹:

• Hemorragia Intraparto: riesgo relativo (RR) 2.6 (99% CI 2.1-3.3)
• Hemorragia Postparto: RR 5.4 (99% CI 2.8-10.3)
• Transfusión sanguínea: RR 17.8 (99% CI 17.2-25.9)
• Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) admisión: RR 19.1 (99% CI 15.6-23.3)
• Histerectomía dentro de los 6 meses del parto: RR 234.9 (99% CI 191-285)
• Parto Prematuro:
  ○ <32 semanas de edad gestacional: RR 5.8 (99% CI 4.9-7.0)
  ○ 33 a 36 semanas de edad gestacional: RR 3.2 (99% CI 2.8-3.8)
• Muerte Neonatal previo al alta hospitalaria: RR 1.6 (99% CI 1.0-2.7)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON  PLACENTACIÓN ANORMAL

Factores de riesgo para Placenta de Implantación Baja y  Placenta Previa^3,6

• Historia de placenta de implantación  baja o placenta previa
• Historia de cesárea (CD):
  ○ 1 CD: RR 4.5 (95% CI 3.6-5.5),
  ○ Después >4 CDs: RR 44.9 (95% CI 13.5-149.5)
• Múltiples gestaciones y placenta previa:
• ○ Gemelos Monocoriónicos: RR 3.29 (95% CI 1.32-8.21)
  ○ Gemelos Dicoriónicos: Odds ratio Ajustado (aOR) 1.54 (95% CI 1.15-2.06)
• Tecnología Reproductiva Asistida (ART): RR 3.71 (95% CI 2.67-5.16), independiente de la mayor tasa de gestaciones múltiples
• Fumado: RR 1.08 (95% CI 1.07-1.09)
• Edad materna avanzada (≥35 years)

FACTORES DE RIESGO PARA PAS^3,6

• Historia de PAS
• Placenta previa actual, particularmente si está superpuesta a una cicatriz de CD
• Cicatriz Quirúrgica Previa del útero:
  ○      CD Previa:
  • 1 CD previa: OR 8.6 (95% CI 3.54-21.1)
  • ≥3 CDs: OR 55.9 (95% CI 25.0-110.3)
•  Dilatación y curetaje, (legrados) especialmente si son repetidos
• Remoción Manual de la placenta
• Historia de endometritis postparto
• Resección Endometrial
• Miomectomía

• Patología Uterina que no ha sufrido interveción quirúrgica, incluyendo un útero bicorne, fibromas submucosos o distrofía miotónica
• ART, más notable fertilización in vitro
• Edad materna avanzada (≥35 years)—aumenta el aOR en30 (95% CI 1.13-1.50) por cada incremento de 1-año

MANEJO DE PLACENTACIÓN ANORMAL

Los principios primordiales del manejo incluyen:

• Identificación temprana de la placentación anormal
• Manejo por un equipo multidisciplinario en una instalación especializada
• Cuidado anestésico perinatal adecuado
• Cuidado obstétrico especializado

IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LA PLACENTACIÓN ANORMAL

Una revisión exhaustiva de la historia de la paciente incluyendo tamizaje para factores de riesgo de placentación anormal (ver arriba), combinado con imagenología de rutina durante el segundo trimestre (eg, escaneo transabdominal de anomalías fetales entre la semana18 con 6 días y la semana 21 con 6 días) deberían identificar a la mayoría de las pacientes con implantación anormal.³

DIAGNÓSTICO DE PLACENTA DE IMPLANTACIÓN BAJA Y PLACENTA PREVIA

El diagnóstico se facilita tanto por el ultrasonido transvaginal como transabdominal: el escaneo de anomalías fetales incluye localización placentaria, lo que identifica a las pacientes a riesgo de placenta previa. Para esta cohorte, se programa un escaneo de seguimiento que incluya ultrasonido transvaginal a las 32 semanas de gestación para identificar placenta previa. Puede seguir un ultrasonido transvaginal adicional a las 36 semanas para sustentar la discusión para planear el parto. Los ultrasonidos transvaginales son seguros y superiores a los ultrasonidos transabdominales y transperineales.³

DIAGNÓSTICO DE PAS

El escaneo de anomalías fetales a menudo detectará signos sugestivos de PAS. Los signos en el ultrasonido incluyen anormalidades de la intetrfaz vesicouterina, vasculatura anormal en el Doppler color y “lacunae” placentarias, por las que grandes vasos de alimentación dan la apariencia de áreas “comidas por polilla”.  Las  pacientes con tales signos deben ser referidas a una unidad especializada para más imagenología. Además, cualquier paciente con una historia de cesárea previa y placenta previa actual también debe ser referida.

La imagenología por ultrasonido no es capaz de identificar efectivamente la profundidad de la penetración placentaria o diferenciar entre tejido placentario adherente o más invasivo, y no puede definir la extensión de invasión lateral del miometrio. La resonancia magnética es cada vez más usada para complementar el ultrasonido e identificar la profundidad de la invasión, la extensión de la diseminación lateral y cualquier invasión de parametrios, con una sensibilidad del 94.4% (95% CI 86.0%-97.9%) y una especificidad del 84% (95% CI 76.0%-89.8%).^3,10,11

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO EN UNA INSTALACIÓN ESPECIALIZADA

El involucramiento de un equipo multidisciplinario (ver Tabla 3) es crítico para garantizar resultados maternos y fetales óptimos en los casos de PAS. Los requerimientos claves incluyen los siguientes:

• Banco de sangre en el lugar con acceso inmediato
• UCI de Adultos
• UCI Neonatal
• Radiología Intervencionista

Los pacientes con un PAS conocido o con una alta sospecha de, que se presentan a centros que carecen de los servicios arriba descritos deben ser transferidos a un centro especializado, si es clínicamente seguro hacerlo. En centros no especializados cuando se detecta PAS intraoperatoriamente, el útero aún no ha sido abierto y la paciente y el feto están estables, se aconseja cerrar el abdomen y transferir urgentemente a la paciente a un centro especializado.³

Los estudios que comparan resultados de cuidados especializados por un equipo multidisciplinario con cuidado no-especializado han reportado mejores resultados, con una reducción en la tasa de complicaciones del 74% al 47% (P = .026) y un OR  morbilidad materna disminuída a 0.22 (95% CI 0.07-0.70).^12,13   

MANEJO ANESTÉSICO

Las consideraciones anestésicas perioperatorias requieren preparaciones significativas para optimizar los resultados maternos y fetales (ver Tabla 4).

Los factores clave a considerar cuando cuando se planea la cesárea para una paciente con placenta previa o PAS incluyen los siguientes (ver Tablas 5 y 6):

1 – Lugar de la cirugía

•  En muchos hospitales, el servicio de labor y los quirófanos de obstetricia están geográficamente aislados de otros servicios especializados.
• El lugar de escoge debe permitir acceso rápido por otro personal necesario.
• Es una decisión multifactorial específica al lugar identificar un quirófano apropiado para permitir el rápido acceso a personal de anestesia y/o cirugía adicionales si se necesita ayuda urgente, acceso rápido a banco de sangre y gran proximidad a UCI neonatal y de adultos.

2 –  Coagulopatías—identificación y manejo

•  Morbilidad materna que deriva de placentación anormal está principalmente asociada con hemorragia periparto masiva, que puede consumir fibrinógeno y factores de coagulación y puede llevar a coagulación intravascular diseminada.
• La pérdida sanguínea ≥1.5 L puede ser asociada con mayor coagulopatía, especialmente cuando ≥3 unidades de glóbulos rojos empacados han sido administrados, probablemente debido a la administración de glóbulos rojos fríos anticoagulados con citrato.¹⁴
• Las pacientes con placenta previa que se someten a una operación cesárea bajo anestesia general tienen un mayor requerimiento de transfusión sanguínea que aquellas bajo anestesia neuraxial de acuerdo a un ensayo controlado randomizado, probablemente debido a los efectos tocolíticos de los agentes anestésicos volátiles.¹⁵
•  Los productos sanguíneos deben estar presentes en el quirófano previo al inicio de la cirugía en anticipación a una hemorragia masiva.
• La administración de productos sanguíneos debe ser iniciada con base al estado clínico y los requerimientos en curso valorados por el estado clínico y la tendencia de los datos de pruebas sanguíneas regulares para anemia, coagulopatía e hipofibrinogenemia.
• Los sistemas de rescate celular (cell salvage) deben ser considerados, junto con un plan claramente definido para aspiración del líquido amniótico del campo operatorio con un sistema de succión separado.
• La tromboelastometría o tromboelastografía en el punto de atención son útiles para dirigir el reemplazo de productos sanguíneos.
• Consideraciones a tener al tomar decisiones sobre la administración de productos sanguíneos:
  ○ Deben usarse metas de hemoglobina conservadoras para minimizar el riesgo asociado a transfusiones (eg, hemoglobina >70 g/L), pero debe haber precaución en el momento agudo.
  ○ La trombocitopenia debe manejarse con una transfusión de plaquetas, especialmente si  <70 × 109/L.
  ○ Debe corregirse la coagulopatía con plasma fresco congelado (Considere una reanimación dirigida por fórmula).
  ○ Hipofibrinogenemia aislada (<2 g/L) debe ser corregida con crioprecipitado (o concentrado sintético de fibrinógeno, si está disponible).
•  Mantener la homeostasis: la temperatura central materna normal y la normocalcemia son primordiales.

3 –  La elección de la anestesia

• Placenta previa
  ○ La anestesia neuraxial es segura y está asociada con menores tasas de hemorragia mayor que la anestesia general.¹⁵
  ○ Puede ser necesario convertir a una anestesia general debido a una cirugía prolongada, o hemorragia masiva, lo que debe ser incluído en el consentimiento informado (aunque el riesgo de hemorragia es menor con una placenta previa aislada comparado con un trastorno PAS).
• Espectro de placenta acreta
  ○ El plan quirúrgico depende del nivel esperado de infiltración del tejido placentario y el potencial para histerectomía.
  ○ El tipo de anestesia es recomendado por el anestesiólogo después de haber tomado conciencia anticipada de la extensión quirúrgica y finalizado en un proceso de toma de decisión con la paciente.
  •  La anestesia neuraxial sola (eg, anestesia espinal-epidural combinada) puede ser una opción apropiada ya que permite a la paciente estar despierta durante el nacimiento, evita la exposición fetal a la anestesia general y tiene la capacidad de extender la duración de la anestesia quirúrgica.
  • La anestesia neuraxial y conversión electiva a anestesia general post nacimiento permiten un buen balance de riesgos para la madre y el bebé pero incluye los riesgos potenciales de manipulación de la vía aérea (eg, intubación difícil o fallida).
  • La anestesia general ha sido utilizada con seguridad. Las técnicas neuraxiales preoperatorias (eg, espinal o epidural) pueden ser consideradas para manejar el dolor postoperatorio.

4 – Escoge de los fármacos uterotónicos

• El uso de fármacos uterotónicos en PAS debe ser incluido en la discusión del equipo multidisciplinario y en la pausa quirúrgica previo a la incisión, ya que estos fármacos pueden contribuir a la separación parcial de la placenta e incrementar la pérdida sanguínea.

5 –  Manejo postoperatorio del dolor

• Abordaje analgésico multidisciplinario:
  • Considerar opioides neuroaxiales (intratecales o epidurales)
  •  Considerar analgesia epidural postoperatoria
  • Si la analgesia neuroaxial está contraindicada, considerar:
    ▪ Analgesia intravenosa controlada por paciente
    ▪ Técnicas anestésicas regionales (eg, bloqueo de plano transverso abdominal o bloqueo del cuadrado lumbar)— debe excluirse la coagulopatía y la trombocitopenia antes del comienzo de la anestesia regional.¹⁶
    ▪ Infiltración de la herida operatoria con anestésico local
• Desafíos de la analgesia postoperatoria:
  ○ El manejo quirúrgico de la placentación anormal puede requerir una incisión relativamente grande y un tiempo quirúrgico prolongado.
  ○ El riesgo de  coagulopatía asociado con hemorragia masiva puede imposibilitar un bloqueo neuroaxial o limitar la factibilidad de la inserción de un catéter  epidural, su manipulación o remoción
  ○ El balance entre los efectos secundarios inducidos por opioides (eg, náusea, constipación, depresión respiratoria) y una analgesia postoperatoria óptima a efecto de que la paciente alcance  una buena función y esté en capacidad de cuidar a su bebé.

Tabla 5. Manejo Intraoperatorio de la operación cesárea para pacientes con placenta previa y espectro de placenta acreta

MANEJO OBSTÉTRICO

Consejería Prenatal

El proceso de consentimiento debe incluir discutir los riesgos asociados con cesárea, en particular aquellos específicamente asociados con PAS, incluyendo hemorragia obstétrica masiva y nacimiento prematuro.

Programación del Nacimiento

Los casos de PAS se consideran de alto riesgo y deben tener un plan detallado para el nacimiento tanto en escenarios programados como de emergencia. El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda el nacimiento planificado entre las semanas 35+0 a 36+6 de gestación para las pacientes con PAS en ausencia de otros factores de riesgo para nacimiento prematuro, para optimizar el balance entre la madurez pulmonar fetal y los riesgos asociados con el nacimiento no programado.³

Abordaje Quirúrgico de PAS

Hay 4 abordajes quirúrgicos que han sido descritos dependiendo de la profundidad de la invasión vellosa, siendo el factor unificador clave que no se realiza un intento de separar la placenta adherida de la pared uterina³:

• Histerectomía primaria a continuación del nacimiento del bebé
• ‘Cirugía de conservación de útero’, en la cual se extrae el bebé, seguido de una escisión parcial del sitio de implantación placentaria y pared uterina asociada, seguido de reparo del útero.
• Extracción del bebé dejando la placenta in situ con histerectomía electiva programada 3 a 7 días postparto
• ‘Manejo conservador’ involucrando extracción del feto pero evitando la placenta y reparo de la incisión, por lo tanto dejando la placenta in situ con el manejo final de la placenta involucrando uno de los siguientes:
  Reabsorción espontánea de la placenta¹⁷
  • Alumbramiento placentario espontáneo¹⁸
• Resección placentaria histeroscópica¹⁹
  • Administración de Metotrexate en un intento de suprimir los tejidos placentarios y resultar en necrosis placentaria; si embargo esto no se recomienda ya que no hay un beneficio reportado y si alto riesgo de efectos secundarios^3,18

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

RI está siendo más usado para asistir el manejo conservador y quirúrgico de la placentación anormal con éxito variable (disponible solo en ciertos centros quirúrgicos). Las intervenciones endovasculares incluyen:

• Colocación de balón en arteria ilíaca interna
• Colocación de balón aórtico infrarrenal o de balón de resucitación aórtico endovascular.
• Embolización de arteria uterina

Ventajas de RI

• Reducción de la hemorragia intraoperatoria
• Preservación de la fertilidad al evitar la histerectomía
• Útil en el manejo de pacientes que rechazan las transfusiones (eg, Testigos de Jehová)

Disventajas de RI

• Exposición al contraste y riesgo de daño renal
• Complicaciones relacionadas al procedimiento, eg, punción accidental de los vasos, hematoma retroperineal, formación de aneurisma
• Dificultades prácticas:
  ○ Diferentes centros tienen diferentes configuraciones geográficas y de personal—el nacimiento de un neonato en el área de RI puede plantear problemas potenciales de seguridad de paciente debido a un ambiente no conocido para el equipo obstétrico y de enfermería y la falta de equipo de resucitación neonatal apropiado
  ○ Asistir a RI antes de proceder al quirófano puede representar desafíos logísticos, eg, inserción epidural antes del traslado.  Si los balones arteriales no se colocan en el quirófano y la paciente es trasladada, existe el riesgo de que los balones se puedan desplazar. Esto presupone un riesgo significativo de trauma vascular si los balones son inflados en una ubicación anatómica errada.

ALTERNATIVAS A RI

Algunas unidades colocan suturas profilácticas en arterias ilíacas internas o en arterias uterinas antes de la incisión uterina. En el caso de hemorragia intrauterina no controlada, estas suturas  pueden amarrarse para proveer una ligadura rápida.²⁰ Tales técnicas apuntan a evitar las complicaciones potenciales y dificultades prácticas asociadas con la colocación de los balones intravasculares.